腦出血護(hù)理查房演示文稿

腦出血護(hù)理查房演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)優(yōu)選腦出血護(hù)理查房當(dāng)前第2頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)病情簡(jiǎn)介32341入院查體病史輔助檢查病情進(jìn)展與診療當(dāng)前第3頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)病史李大英，女，87歲，于2017-05-1309：55分因“右側(cè)肢體無(wú)力半天，呼之不應(yīng)3小時(shí)”收住我科?；颊呷朐呵鞍胩煸谕庑菹r(shí)突然出現(xiàn)站立不穩(wěn)，行走困難，摔倒在地，病程中無(wú)肢體抽搐、口吐白沫，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)暈厥，惡心、嘔吐，無(wú)大小便失禁，未給予特殊治療，后患者出現(xiàn)煩躁不安，未見(jiàn)發(fā)熱，入院前3小時(shí)患者家屬發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)初步診斷：1、腦出血

2、高血壓病4當(dāng)前第4頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)入院查體T：36.0℃，P：79次/分，R：20次/分，Bp：132/83mmHg意識(shí)呈淺昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對(duì)光反射遲鈍，右側(cè)肢體肌力0級(jí)、肌張力降低，左上肢肌力及肌張力正常，痛溫覺(jué)正常。既往史：既往患者有高血壓病史，一直未正規(guī)治療。5當(dāng)前第5頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)輔助檢查頭顱CT:左側(cè)外囊及基底節(jié)區(qū)腦出血，周圍少許水腫血液檢查:鉀離子3.1mmol/L(13/5),其他無(wú)明顯異常6當(dāng)前第6頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)病情進(jìn)展與診療5.1310:40一級(jí)護(hù)理、病危、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及指脈氧監(jiān)護(hù)、保留導(dǎo)尿，低鹽低脂飲食，囑臥床休息，避免用力；應(yīng)用“甘露醇”降壓利尿.“泮托拉唑”保胃，“乙酰谷酰胺”營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，”氨甲環(huán)酸“止血，“氯化鉀顆?！毖a(bǔ)鉀。5.16奧美拉唑腸溶膠囊緩解胃酸過(guò)多引起的燒心和反酸癥狀5.19停病危起病重，患者意識(shí)由淺昏迷轉(zhuǎn)為嗜睡5.20

停心電監(jiān)護(hù)及指脈氧監(jiān)護(hù)，甘露醇125ml由Q8h改為q12h靜滴5.22患者10天未解大便，遵醫(yī)囑予酚酞片口服

7當(dāng)前第7頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)腦出血

(intracerebralhemorrhage，ICH)當(dāng)前第8頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)一、概念

腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，也稱自發(fā)性腦出血，占急性腦血管病的20%～30%。

-年發(fā)病率為（60～80）/10萬(wàn)人

-急性期病死率為30%～40%

-是病死率最高的腦卒中類型。80%為大腦半球出血，腦干和小腦出血約占20%。當(dāng)前第9頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)二、病因高血壓合并細(xì)、小動(dòng)脈硬化腦動(dòng)脈粥樣硬化顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形腦動(dòng)脈炎血液病梗死后出血腦淀粉樣血管病腦底異常血管網(wǎng)病

當(dāng)前第10頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)三、發(fā)病機(jī)制基礎(chǔ)病變：高血壓和腦血管病變外加因素：用力和情緒改變

腦內(nèi)小動(dòng)脈外膜不發(fā)達(dá)、無(wú)外彈力層、中層肌細(xì)胞較少

高BP

腦小動(dòng)脈硬化→脂肪玻璃樣變→微動(dòng)脈瘤→破裂出血

當(dāng)前第11頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)四、臨床表現(xiàn)---臨床特點(diǎn)多見(jiàn)于50歲以上有高血壓病史者，男性較女性多見(jiàn)，冬季發(fā)病率較高。體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，多無(wú)前驅(qū)癥狀。起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰。有肢體癱瘓、失語(yǔ)等局灶定位癥狀和劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識(shí)障礙等全腦癥狀。發(fā)病時(shí)血壓明顯升高。當(dāng)前第12頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)四、臨床表現(xiàn)---不同部位出血的表現(xiàn)1.殼核出血（占50%～60%）對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向性偏盲（“三偏征”）2.丘腦出血（20%）“三偏征”，通常感覺(jué)障礙重于運(yùn)動(dòng)障礙當(dāng)前第13頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)3.腦干出血（10%）突發(fā)頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱。4.小腦出血（10%）

發(fā)病突然，眩暈和共濟(jì)失調(diào)明顯，可伴頻繁嘔吐和枕部疼痛。四、臨床表現(xiàn)---不同部位出血的表現(xiàn)當(dāng)前第14頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)

5.腦室出血（3%～5%）

出血量較少時(shí)，僅表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性，出血量大時(shí)，很快進(jìn)入昏迷或昏迷逐漸加深6.腦葉出血（5%～10%）

常由腦動(dòng)靜脈畸形、高血壓、血液病等所致。出血以頂葉最為常見(jiàn)，其次為顳葉、枕葉及額葉四、臨床表現(xiàn)---不同部位出血的表現(xiàn)當(dāng)前第15頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．頭顱CT確診腦出血的首選檢查方法2．頭顱MRI3．腦脊液4．DSA5．其他檢查血常規(guī)、血生化、凝血功能、心電圖等當(dāng)前第16頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)殼核出血丘腦出血當(dāng)前第17頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)腦干出血腦葉出血小腦出血當(dāng)前第18頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)六、診斷要點(diǎn)50歲以上中老年病人。有長(zhǎng)期高血壓病史，情緒激動(dòng)或體力活動(dòng)時(shí)突然發(fā)病。迅速出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)和偏癱、失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀，血壓明顯升高，可伴有意識(shí)障礙，應(yīng)高度懷疑腦出血。頭顱CT檢查有助于明確診斷。當(dāng)前第19頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)腦梗死腦出血發(fā)病年齡60歲以上多見(jiàn)50～65歲多見(jiàn)常見(jiàn)病因動(dòng)脈粥樣硬化高血壓及動(dòng)脈硬化TIA史多見(jiàn)少見(jiàn)發(fā)病狀態(tài)安靜或睡眠中活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病速度緩慢，數(shù)小時(shí)或1～2日癥狀達(dá)高峰快，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)癥狀達(dá)高峰全腦癥狀無(wú)或輕多見(jiàn)（劇烈頭痛、噴射性嘔吐）意識(shí)障礙無(wú)或較輕多見(jiàn)（較重，持續(xù)）腦膜刺激征無(wú)可有（高顱壓）頭顱CT腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度灶腦脊液多正常壓力增高，可為血性腦出血與腦梗死的鑒別當(dāng)前第20頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)七、治療要點(diǎn)治療原則脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防止繼續(xù)出血、減輕血腫所致繼發(fā)性損害、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥。當(dāng)前第21頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)1．一般治療臥床休息，密切觀察生命體征，保持呼吸道通暢，吸氧，保持肢體的功能位，鼻飼，預(yù)防感染，維持水、電解質(zhì)平衡等。2．脫水降顱壓目的：控制腦水腫藥物：20%甘露醇、呋塞米、甘油果糖、人血白蛋白

七、治療要點(diǎn)當(dāng)前第22頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)腦出血病人血壓的控制無(wú)一定標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)視病人的年齡、既往有無(wú)高血壓、有無(wú)顱內(nèi)壓增高、出血病因及發(fā)病時(shí)間等情況而定。3．調(diào)控血壓腦出血后血壓升高，是機(jī)體對(duì)顱內(nèi)壓升高的自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)，當(dāng)顱內(nèi)壓下降時(shí)血壓也隨之下降。血壓≥200/110mmHg時(shí)，可給予硫酸鎂等。七、治療要點(diǎn)當(dāng)前第23頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)4．止血和凝血治療僅用于并發(fā)消化道出血或有凝血障礙者，對(duì)高血壓性腦出血無(wú)效（6-氨基己酸、對(duì)羧基芐氨、氨甲環(huán)酸等）。5．外科治療開(kāi)顱血腫清除、腦室穿刺引流、經(jīng)皮鉆孔血腫穿刺抽吸等。6．康復(fù)治療早期置于功能位病情穩(wěn)定后宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療七、治療要點(diǎn)當(dāng)前第24頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)八、護(hù)理護(hù)理評(píng)估常用護(hù)理診斷/問(wèn)題目標(biāo)其他護(hù)理診斷/問(wèn)題評(píng)價(jià)護(hù)理措施及依據(jù)健康指導(dǎo)當(dāng)前第25頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)（一）護(hù)理評(píng)估（1）病因和危險(xiǎn)因素（2）起病情況和臨床表現(xiàn)（3）心理-社會(huì)狀況病史1當(dāng)前第26頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)

BP、R、P、T、意識(shí)、瞳孔、言語(yǔ)、吞咽、運(yùn)動(dòng)、排便、排尿、有無(wú)腦膜刺激征及頸部抵抗、營(yíng)養(yǎng)狀況身體評(píng)估2（一）護(hù)理評(píng)估當(dāng)前第27頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估意識(shí)狀態(tài)語(yǔ)言刺激反應(yīng)痛刺激反應(yīng)生理反應(yīng)大小便自理配合檢查嗜睡醒后靈敏靈敏正常能能昏睡遲鈍不靈敏正常不能尚能淺昏迷無(wú)遲鈍正常不能不能昏迷無(wú)無(wú)防御減弱不能不能深昏迷無(wú)無(wú)無(wú)不能不能當(dāng)前第28頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)Glasgowcomascale評(píng)分法睜眼反應(yīng)語(yǔ)言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼4回答正確5遵囑動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4疼痛定位5刺痛睜眼2吐詞不清3肢體回縮4無(wú)反應(yīng)1有音無(wú)語(yǔ)2四肢屈曲3無(wú)反應(yīng)1四肢伸直2無(wú)反應(yīng)1當(dāng)前第29頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)瞳孔檢查瞳孔檢查當(dāng)前第30頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)腦膜刺激征檢查當(dāng)前第31頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)（1）頭顱CT：有無(wú)高密度影像及其出現(xiàn)時(shí)間。（2）頭顱MRI和DSA：有無(wú)腦血管畸形、腫瘤及血管瘤等病變的相應(yīng)表現(xiàn)。（3）腦脊液：顏色及壓力有無(wú)增高。（4）血液檢查：有無(wú)白細(xì)胞、血糖和血尿素氮增高及其程度等。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查3（一）護(hù)理評(píng)估當(dāng)前第32頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)（二）常用護(hù)理診斷/問(wèn)題1．有受傷的危險(xiǎn)與腦出血導(dǎo)致腦功能損害、意識(shí)障礙有關(guān)。

2．潛在并發(fā)癥：腦疝。3．潛在并發(fā)癥：上消化道出血。當(dāng)前第33頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)（三）目標(biāo)1．病人不發(fā)生因意識(shí)障礙導(dǎo)致的誤吸、窒息、感染和壓瘡等并發(fā)癥

。2．配合藥物治療，預(yù)防腦疝發(fā)生，發(fā)生腦疝時(shí)能及時(shí)識(shí)別

。3．預(yù)防上消化道出血，發(fā)生出血時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)

。當(dāng)前第34頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)（四）護(hù)理措施及依據(jù)---有受傷的危險(xiǎn)1.休息與安全絕對(duì)臥床休息2～4周，抬高床頭15o～30o，減輕腦水腫。環(huán)境安靜，減少刺激。躁動(dòng)病人加保護(hù)性窗欄，必要時(shí)約束。置病人平臥位頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，清除口腔和鼻腔內(nèi)分泌物，防止舌根后墜阻塞呼吸道、誤吸和窒息。避免各種引起顱內(nèi)壓增高的因素。

當(dāng)前第35頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)2.生活護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持。加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理和大小便的護(hù)理。將病人癱瘓側(cè)肢體置于功能位置，指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肢體攣縮畸形。（四）護(hù)理措施及依據(jù)---有受傷的危險(xiǎn)當(dāng)前第36頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)良肢位的擺放仰臥位患側(cè)臥位健側(cè)臥位當(dāng)前第37頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)3.病情觀察

腦出血病人發(fā)生意識(shí)障礙，常提示出血量大、繼續(xù)出血或腦疝形成，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)、瞳孔、肢體功能等變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生。（四）護(hù)理措施及依據(jù)---有受傷的危險(xiǎn)當(dāng)前第38頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)

1.病情評(píng)估有無(wú)腦疝的先兆表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)先兆表現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。

2.配合搶救吸氧建立靜脈通道、快速脫水備好氣管切開(kāi)包、腦室穿刺引流包、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀和搶救藥品等。（四）護(hù)理措施及依據(jù)---潛在并發(fā)癥：腦疝當(dāng)前第39頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)病情評(píng)估腦疝(brainherniation)是指顱內(nèi)占位病變引起顱內(nèi)壓增高時(shí),使腦組織由高壓區(qū)向阻力最小的區(qū)域移位,其中某一部分被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙，壓迫腦干，產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征。腦疝是持續(xù)顱內(nèi)壓增高的必然和最嚴(yán)重后果。常見(jiàn)類型：1）小腦幕切跡疝(transtentorialherniation)：又稱顳葉溝回疝。2）枕骨大孔疝（Transforamenmagnaherniation）：又稱小腦扁桃體疝。當(dāng)前第40頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)小腦幕切跡疝的臨床特征：

劇烈頭痛、反復(fù)嘔吐、躁動(dòng)不安血壓逐漸增高、脈搏緩慢宏大、呼吸深慢等生命體征改變的顱內(nèi)高壓代償征象(Cushing征)進(jìn)行性意識(shí)障礙同側(cè)瞳孔散大對(duì)側(cè)肢體癱瘓去大腦強(qiáng)直當(dāng)前第41頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)當(dāng)前第42頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)當(dāng)前第43頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)去大腦強(qiáng)直發(fā)作當(dāng)前第44頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)枕骨大孔疝的臨床特征：進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)，頭痛劇烈，頻繁嘔吐及頸項(xiàng)強(qiáng)直或強(qiáng)迫頭位。出現(xiàn)典型的Cushing征,即血壓驟升，脈搏遲緩而有力，且呼吸深慢。病人意識(shí)障礙表現(xiàn)較晚，個(gè)別病人甚至在呼吸驟停前數(shù)分鐘仍呼之能應(yīng)。當(dāng)前第45頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)1.病情監(jiān)測(cè)觀察病人有無(wú)惡心、上腹部疼痛、飽脹、嘔血、黑便、尿量減少等癥狀和體征。2.心理護(hù)理3.飲食護(hù)理遵醫(yī)囑禁食，出血停止后給予清淡、易消化、無(wú)刺激性、營(yíng)養(yǎng)豐富的溫涼流質(zhì)飲食4.用藥護(hù)理（四）護(hù)理措施及依據(jù)

---潛在并發(fā)癥：上消化道出血當(dāng)前第46頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)（五）評(píng)價(jià)1．病人沒(méi)有發(fā)生因意識(shí)障礙而并發(fā)的誤吸、窒息、壓瘡和感染

。2．發(fā)生腦疝、上消化道出血時(shí)得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與搶救

。3．能適應(yīng)長(zhǎng)期臥床的狀態(tài)，生活需要得到滿足

。當(dāng)前第47頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)（六）其他護(hù)理診斷/問(wèn)題

1．自理缺陷與腦出血所致偏癱、共濟(jì)失調(diào)或醫(yī)源性限制（絕對(duì)臥床）有關(guān)。

2．有失用綜合征的危險(xiǎn)與腦出血所致意識(shí)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙或長(zhǎng)期臥床有關(guān)。當(dāng)前第48頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)九、健康指導(dǎo)1．疾病預(yù)防指導(dǎo)

避免使血壓驟然升高的各種因素建立健康的生活方式低鹽、低脂、高蛋白、高維生素飲食戒煙酒養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，保持大便通暢2．用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測(cè)3.康復(fù)指導(dǎo)當(dāng)前第49頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練鼓腮吹吸訓(xùn)練舔舌語(yǔ)言訓(xùn)練(肌群運(yùn)動(dòng)）當(dāng)前第50頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星