腹水的鑒別診斷

★腹水的分類1.漏出性腹水2.滲出性腹水3.乳糜性腹水4.血性腹水當(dāng)前第1頁\共有32頁\編于星期五\12點★漏出性腹水外觀：黃色或黃綠色，多透明比重：<1.018蛋白：<25g/L,不自凝

Rivalta試驗：陰性細(xì)胞計數(shù)：<100/mm3當(dāng)前第2頁\共有32頁\編于星期五\12點★滲出性腹水外觀：可呈不同顏色，渾濁比重：>1.018蛋白：>25g/L，能自凝Rivalta試驗：陽性細(xì)胞計數(shù)：>500/mm3當(dāng)前第3頁\共有32頁\編于星期五\12點★乳糜性腹水外觀：乳白色pH:7.4左右靜置后分層：上層呈乳糜狀，中間如水樣，下層為白色沉淀乙醚反應(yīng)：加乙醚于乳糜腹水中，振蕩和勻之，靜置片刻，乳糜即溶于醚層中，腹水變清蘇丹III染色：呈紅色當(dāng)前第4頁\共有32頁\編于星期五\12點

★血性腹水

腹水呈鮮紅色或暗紅色當(dāng)前第5頁\共有32頁\編于星期五\12點★漏出性腹水的常見病因

1、肝源性：肝硬化、重癥肝炎2、心源性：充血性心力衰竭、縮窄性心包炎3、腎源性：腎病綜合癥、腎功能不全4、其它：營養(yǎng)不良、粘液性水腫、靜脈阻塞當(dāng)前第6頁\共有32頁\編于星期五\12點★滲出性腹水的常見病因1、腹膜炎癥（1）結(jié)核性胸膜炎（2）其它類型腹膜炎：自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、繼發(fā)性腹膜炎、急性胰腺炎伴發(fā)腹膜炎、SLE伴發(fā)腹膜炎、嗜酸細(xì)胞性腹膜炎2、腹膜轉(zhuǎn)移癌

常由胃、肝、胰、卵巢等臟器的癌播散所致當(dāng)前第7頁\共有32頁\編于星期五\12點

★乳糜性腹水的常見病因1.絲蟲病2.腫瘤3.淋巴結(jié)結(jié)核4.外傷或手術(shù)當(dāng)前第8頁\共有32頁\編于星期五\12點

腹水鑒別診斷生化放免檢查當(dāng)前第9頁\共有32頁\編于星期五\12點★血性腹水的常見病因1、肝?。焊斡不⒏伟┙Y(jié)節(jié)破裂、肝外傷性破裂、急性門靜脈血栓形成2、肝外疾?。簩m外孕、黃體破裂、自發(fā)性或創(chuàng)傷性脾破裂、急性出血壞死性胰腺炎、腫瘤性腹水、結(jié)核性腹膜炎、Meigs綜合征

當(dāng)前第10頁\共有32頁\編于星期五\12點一、鑒別腫瘤性腹水與非結(jié)核性良性腹水的指標(biāo)當(dāng)前第11頁\共有32頁\編于星期五\12點

1、總膽固醇(Ch)：Jungst等報道以>48mg/dl（1.22mmol/L）為陽性，90%腫瘤性腹水為陽性，而良性均陰性。我們研究資料：88.9%腫瘤性腹水，100%結(jié)核性腹水>40mg/dl（1.02mmol/L），而非結(jié)核性良性腹水均低于此值。當(dāng)前第12頁\共有32頁\編于星期五\12點

2、纖維結(jié)合蛋白(Fn)：結(jié)核性、腫瘤性腹水常常>75mg/L，而良性腹水多<75mg/L。當(dāng)前第13頁\共有32頁\編于星期五\12點3、甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶(GPDA)：以35u為界值。結(jié)核性和腫瘤性腹水陽性率分別為100%和86.1%，而非結(jié)核性良性腹水陽性率僅9.1%。當(dāng)前第14頁\共有32頁\編于星期五\12點4、芳香基酰胺酶（AAD）：界值15u/ml。對腫瘤性腹水診斷敏感性、特異性分別為89.7%和96.7%，但無法鑒別結(jié)核性與腫瘤性腹水。當(dāng)前第15頁\共有32頁\編于星期五\12點

二、

鑒別良、惡性腹水的指標(biāo)1、CEA：如腹水/血清CEA>2或腹水CEA超過15ug/ml對腫瘤性腹水有診斷價值，升高幅度越高診斷可靠性越大。2、糖抗原系列：包括CA50，CA125、CA19-9等等。如果腹水CA水平明顯升高，提示腫瘤性腹水，但需排除結(jié)核性腹膜炎可能（尤其是CA125)。

當(dāng)前第16頁\共有32頁\編于星期五\12點三、

鑒別結(jié)核與非結(jié)核性腹水的指標(biāo)

腺苷脫氨酶（ADA）：>30u提示結(jié)核性，>40u基本可確診結(jié)核性。ADA對結(jié)核性腹水診斷特異性較高，但敏感性不太高，大約60%～70%。當(dāng)前第17頁\共有32頁\編于星期五\12點四、感染性與非感染性腹水的鑒別項目感染性腹水非感染性腹水血清-腹水白蛋白梯度11g/L>11g/L白細(xì)胞及分類>750/mm3N>50%<300/mm3N<50%腹水pH值7.25±0.067.47±0.07乳酸鹽測定337.9±42mg/L111.3±79mg/L鱟試驗陽性率>75%<15%細(xì)菌涂片培養(yǎng)陽性率>20%~50%均為陰性當(dāng)前第18頁\共有32頁\編于星期五\12點

腹水鑒別診斷的其他手段當(dāng)前第19頁\共有32頁\編于星期五\12點1、細(xì)菌學(xué)檢查：懷疑細(xì)菌感染時可作細(xì)菌培養(yǎng)，但其陽性率不太高，時間長。當(dāng)前第20頁\共有32頁\編于星期五\12點2、細(xì)胞學(xué)檢查：約50%左右腫瘤性腹水可找到腫瘤細(xì)胞，注意點：取樣要多，送檢要及時，檢查者要有經(jīng)驗。當(dāng)前第21頁\共有32頁\編于星期五\12點3、腹腔鏡：可觀察腹膜臟器情況，可疑病變處腹膜活檢，有確診價值。當(dāng)前第22頁\共有32頁\編于星期五\12點腹水抽取腹水化驗檢查漏出性滲出性血性乳糜性當(dāng)前第23頁\共有32頁\編于星期五\12點漏出性腹水心、肝、腎臟器檢查明確病因診斷未能明確診斷血管造影檢查白蛋白檢測甲狀腺功能檢測了解有無靜脈阻塞營養(yǎng)不良及粘液性水腫當(dāng)前第24頁\共有32頁\編于星期五\12點滲出性腹水脫落細(xì)胞陽性陰性腫瘤性腹水Ch、Fn、AAD、GPDA不高升高非結(jié)核性進(jìn)一步檢查良性腹水（如：SBP）當(dāng)前第25頁\共有32頁\編于星期五\12點Ch、Fn、AAD、GPDA升高AAB超、胃鏡CEA、CA不明確明確診斷ADAADA不高ADA升高ADA不高CEA、CA不高CEA、CA不高CEA、CA升高腹腔鏡活檢結(jié)核性腹水腫瘤性腹水當(dāng)前第26頁\共有32頁\編于星期五\12點血性B超（肝、脾、胰、子宮及附件）明確病因診斷未能明確診斷同滲出性腹水檢查當(dāng)前第27頁\共有32頁\編于星期五\12點乳糜性了解手術(shù)、外傷史，作絲蟲病相關(guān)檢查明確病因診斷未能明確診斷同滲出性腹水檢查當(dāng)前第28頁\共有32頁\編于星期五\12點胸腹水診療中值得注意的二個問題當(dāng)前第29頁\共有32頁\編于星期五\12點CA-125不是惡性腫瘤特異性指標(biāo)當(dāng)前第30頁\共有32頁\編于星期五\12點Masetal.報告了對10例結(jié)核性腹膜炎患者血清CA-125的研究結(jié)果如下：治療前475.8±106.2U/ml治療４月后20.8±5.18U/mlDig.LiverDis.2000;32:595-597當(dāng)前第31頁\共有