診斷思維方法和病歷書寫

診斷思維方法和病歷書寫第一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一第六章診斷步驟及思維方法

診斷學(xué)

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)

橋梁學(xué)科問診體檢實驗室儀器檢查初步診斷臨床驗證疾病的名稱及本質(zhì)第二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一第一章診斷疾病的步驟三步曲一、調(diào)查研究收集資料1.病史：全面系統(tǒng)、真實可靠、進(jìn)程動態(tài)、本質(zhì)特點2.體格檢查：全面系統(tǒng)、重點深入，邊查邊問、邊查邊想，驗證核實，融會貫通，完整性、真實性、準(zhǔn)確性。3.化驗及輔助檢查：選擇性、必要性、急診性，特異性、敏感性、準(zhǔn)確性，成本—效果分析。第三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一二、歸納分析綜合資料提出初步診斷：1.對資料進(jìn)行綜合歸納，分析比較，去粗取精，去偽存真，由此及彼，由表及里。2.形成假設(shè)、印象，也就是初步診斷。3.初步診斷帶有臆斷成分，只能作為進(jìn)一步診斷的前提和試驗性治療的方向。第四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一三、臨床實踐驗證或修正診斷：1.初步診斷是否是正確的，要在臨床實踐中進(jìn)一步驗證。2.驗證方法：（1）特異性檢查證實：血培養(yǎng)--敗血癥（2）試驗性治療達(dá)到預(yù)期效果：肺結(jié)核—抗癆（3）手術(shù)證實：剖腹探查（4）細(xì)胞組織學(xué)檢查：活組織穿刺（5）診斷不清動態(tài)觀察：隨訪確診第五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一

疾病的表現(xiàn)是復(fù)雜多樣的，千姿百態(tài)的，即使是同一種疾病，不同的病人也常常有著不同的臨床表現(xiàn)。但是客觀病情的發(fā)展是有其規(guī)律性的，并且病情演變與發(fā)展的規(guī)律性最終也是可以被認(rèn)識的。醫(yī)生對于疾病本質(zhì)的認(rèn)識就是建立臨床診斷的過程，一般要經(jīng)過以上三個步驟才能完成。第六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一

總之，臨床診斷的三個階段是不斷重復(fù)交替進(jìn)行形成的臨床過程，從哲學(xué)角度可以概括為：認(rèn)識（思維的多元化、系統(tǒng)化的醫(yī)學(xué)科學(xué)理論體系）——分析（針對患者的具體癥狀進(jìn)行判斷，具有較強(qiáng)的模糊性質(zhì)）——系統(tǒng)化（采取系列醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行治療，對診斷假設(shè)進(jìn)行檢驗）。第七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一第二章臨床思維方法一、概述：臨床思維方法指對疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認(rèn)識疾病、判斷鑒別，做出決策的一種邏輯方法。它不僅是一種診斷過程中的基本方法，也是隨訪觀察、治療決策及預(yù)后判斷等臨床活動中不可缺少的邏輯思維方法。第八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一

臨床思維有兩大要素：1.臨床實踐：即床旁接觸患者，通過各種臨床實踐活動，發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，并不斷提出深層次的問題，這就是實踐出真知。2.科學(xué)思維：這是將疾病的一般規(guī)律運(yùn)用于判斷特定的個體所患疾病的思維過程，是對實踐材料整理加工、分析綜合的過程，是對具體的臨床問題綜合比較、判斷推理的過程，在此基礎(chǔ)上建立診斷。第九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一二、方法概要：臨床思維方法就是醫(yī)學(xué)上的邏輯思維方法，涉及到對各種資料—疾病的的分析：1．現(xiàn)象與本質(zhì)的關(guān)系癥狀、體征、檢查結(jié)果都是疾病的臨床表現(xiàn)，一定的臨床表現(xiàn)都具有一定的臨床意義，這就要求醫(yī)生必須掌握各種疾病的臨床表現(xiàn)與疾病本質(zhì)的關(guān)系。例如，患者臨床表現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、白細(xì)胞增多、X線胸片檢查證實，臨床診斷大葉性肺炎，這就是現(xiàn)象與本質(zhì)的關(guān)系。第十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一2．主要表現(xiàn)與次要表現(xiàn)關(guān)系疾病的臨床表現(xiàn)不僅會錯綜復(fù)雜，而且多種多樣，這就要求我們醫(yī)生在復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)中抓住主要表現(xiàn)，進(jìn)而抓住疾病的本質(zhì)。否則撿了芝麻，丟了西瓜。有一患者主訴：納差、腹脹、心慌、胸悶，經(jīng)檢查該患者并不是消化系統(tǒng)疾病，而是風(fēng)心病，消化道癥狀是心衰所致。所以只有分清主次才能抓住主要矛盾。

第十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一3．局部與整體關(guān)系人體是一個由多種組織和器官組成的統(tǒng)一體，相互之間有內(nèi)在聯(lián)系，并可相互影響，不能斷然分開。局部的疾病可以影響全身。如局部感染未得到控制可以引起全身性敗血癥。整體的異常也可以突出表現(xiàn)于某一局部。如甲狀腺功能亢進(jìn)癥，是可以累及全身各個系統(tǒng)的疾病，但在老年人往往僅在循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)陣發(fā)性心悸、心慌、房顫表現(xiàn)。所以我們在分析歸納時，要考慮到局部與整體的關(guān)系。第十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一4．共性與個性關(guān)系

不同疾病可有相同的臨床表現(xiàn)，稱之為共性。例如：心臟病心衰能引起全身水腫、腎臟病腎衰、肝硬化、營養(yǎng)不良等均能引起全身水腫。水腫是這些疾病的共性。而不同的疾病又有獨(dú)特的臨床表現(xiàn)，稱之為個性。上述疾病都有全身水腫，但它們水腫的特點及伴隨癥狀卻不一樣。所以分析臨床資料時，既要注意分析疾病的共性，全面考慮，不致于漏診，也要注意疾病的個性，有利于鑒別診斷，不致于誤診。第十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一5．典型與不典型的關(guān)系

典型臨床表現(xiàn)的疾病，比較容易診斷，不典型的臨床表現(xiàn)常常使醫(yī)生困惑。冠心病心絞痛典型表現(xiàn)疼痛有五大特點，但不典型的心絞痛表現(xiàn)可以千變?nèi)f化，表現(xiàn)出牙痛、頭痛、腹痛，在分析資料，作出診斷時，要多積累臨床經(jīng)驗，必要時并通過試驗性治療對假設(shè)診斷進(jìn)行檢驗。第十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一6．原發(fā)與繼發(fā)的關(guān)系臨床常常碰到疾病在甲處，表現(xiàn)在乙處，反之亦然。例如急性闌尾炎早期腹痛在上腹部，易誤診為胃部疾患。膽囊炎膽結(jié)石疼痛可表現(xiàn)為右側(cè)胸背部疼痛，而不在膽囊區(qū)，這些要求我們根據(jù)系統(tǒng)性的醫(yī)學(xué)科學(xué)理論進(jìn)行醫(yī)學(xué)科學(xué)邏輯推斷找出因果關(guān)系。第十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一7．器質(zhì)性與功能性疾病關(guān)系

器質(zhì)性疾病，是指有病理改變的疾病，而功能疾病找不到病理改變的證據(jù)，僅考慮為神經(jīng)系統(tǒng)的功能紊亂。但往往功能性紊亂是器質(zhì)性疾病的前兆，而器質(zhì)性疾病也可以伴有神經(jīng)功能紊亂，使診斷常困難，鑒于功能紊亂性疾病的預(yù)后良好，沒有特殊治療手段，一般不輕易下神經(jīng)官能癥，以免延誤疾病的診斷和治療。第十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一8．常見病與少見病關(guān)系我們在臨床工作時分析資料時首先應(yīng)考慮常見病，多發(fā)病和當(dāng)?shù)禺?dāng)時的流行病。但當(dāng)患者的臨床表現(xiàn)不能用常見病解釋時不能忽略少見病的可能。第十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一9．病原性疾病與醫(yī)（藥）原性疾病關(guān)系由各種微生物或某些病因?qū)е碌募膊∥覀兎Q之為病原性疾病，例如肺結(jié)核是結(jié)核桿菌引起，病毒性心肌炎是病毒引起的。高血壓病，病因不是很清楚。但是由于濫用一些藥物如濫用抗生素導(dǎo)致霉菌感染，濫用激素導(dǎo)致糖尿病等。或由于一些檢查，手術(shù)等導(dǎo)致的疾病，稱為醫(yī)（藥）源性疾病，在假設(shè)診斷時，不要忽視醫(yī)（藥）原性疾病診斷，并采取相應(yīng)措施。第十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一10．惡性疾病與良性疾病關(guān)系對病人危協(xié)大，并且目前無有效辦法醫(yī)治的疾病，稱之為惡性疾病，常見各種腫瘤，良性疾病預(yù)后良好，可以治愈或得到控制。考慮診斷時，千萬不要把良性的疾病當(dāng)成惡性的疾病，這不僅給病人帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且可對病人造成嚴(yán)重的精神和肉體損害，甚至造成醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，這樣例子不少。第十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一

廣博的醫(yī)學(xué)知識，靈活而敏捷的思維、符合邏輯的分析是正確診斷疾病必備的條件。臨床醫(yī)師通過臨床實踐占有的資料越翔實，知識越廣博，經(jīng)驗越豐富，這一思維過程就越簡化、越切中要害，越接近事實，因而也越能揭示疾病的本質(zhì)，作出正確的診斷。第二十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一

對每一例具體病例，臨床醫(yī)師的診斷思維活動過程既是活躍的，又有一定的成序。如將其上升到理性的認(rèn)識，予以剖析，可概括為以下10個步驟：第二十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一1從解剖的觀點，有何結(jié)構(gòu)異常？2從生理的觀點，有何功能的改變？3從病理生理的觀點，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性。4考慮幾個可能的致病原因。5考慮病情的輕重，勿放過嚴(yán)重的情況。6提出1-2個特殊的假說。7檢驗該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。8尋找特殊的癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷。第二十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一9縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。10提出進(jìn)一步檢查及處理措施。經(jīng)過多次反復(fù)，自然可以由簡馭繁、熟能生巧、得心應(yīng)手、運(yùn)用自如。第二十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一三、臨床診斷思維的基本原則1實事求是的原則2“一元論”的原則3用發(fā)病率和疾病譜觀點選擇診斷的原則4首先考慮器質(zhì)性疾病的診斷，然后考慮功能性疾病5首先考慮可治的疾病，以便早期及時地予以恰當(dāng)?shù)奶幚?簡化思維程序的原則第二十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一四、臨床思維誤區(qū)

常見誤診漏診的原因1病史資料不完整、不確切，未能反映疾病進(jìn)程和動態(tài)，以及個體的特征，因而難以作為診斷的依據(jù)，亦可能由于資料失實，分析取舍不當(dāng)，可致誤診、漏診。2觀察不細(xì)致或檢驗結(jié)果誤差。臨床觀察和檢查中遺漏關(guān)鍵征象，不加分析地依賴檢查結(jié)果或?qū)z查結(jié)果解釋錯誤。第二十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一3先入為主，主觀臆斷，防礙了客觀而全面地搜集和分析資料。某些個案的經(jīng)驗或錯誤的印象占據(jù)了思維的主導(dǎo)地位，致使判斷偏離了疾病的本質(zhì)。4醫(yī)學(xué)知識不足，缺乏臨床經(jīng)驗。對一些病因復(fù)雜、臨床罕見疾病的知識匱乏，經(jīng)驗不足，又未能及時有效的學(xué)習(xí)各種知識，是構(gòu)成誤診的另一常見原因。第二十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一

醫(yī)家格言告訴我們，醫(yī)學(xué)是一種不確定的科學(xué)和什么都可能的藝術(shù)，其主要原因是任何一種疾病的臨床表現(xiàn)都各不相同。我們從不斷實踐中積累知識、從誤診中得到教益。從而減少誤診、漏診。第二十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一第三章臨床診斷的種類內(nèi)容和格式

臨床上根據(jù)疾病的難易程度和直觀與否有以下幾種達(dá)到臨床的方法：1直接診斷法：病情簡單、直觀，根據(jù)病史或體征，無需化驗和特殊檢查即能作出診斷。如尋麻疹、外傷性血腫、急性扁桃體炎等。2排除診斷：臨床癥狀體征不具特征性，有多種疾病可能性，經(jīng)深入檢查，稍加分析，容易發(fā)現(xiàn)不符之處，予以摒除，留下1-2可能的診斷進(jìn)一步證實。第二十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一3鑒別診斷：主要癥狀體征有多種可能性，一時難以區(qū)分，無法確定診斷，需不斷收集多種資料予以鑒別。診斷的方法：1病因診斷：提出致病原因和本質(zhì)。2病理解剖診斷：對病變部位、性質(zhì)、細(xì)微結(jié)構(gòu)變化的判斷。3病理生理診斷：是疾病引起的機(jī)體功能變化。4疾病的分型與分期：疾病有不同的型別和程期。5并發(fā)癥的診斷：與主要疾病在發(fā)病機(jī)制上有密切關(guān)系。第二十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一6伴發(fā)疾病的診斷：是指同時存在的、與主要診斷的疾病不相關(guān)的疾病。例：1風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全心房顫動心功能Ⅲ級

2慢性扁桃體炎

3腸蛔蟲癥第三十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一第三篇病歷書寫病歷書寫的臨床意義：

1是臨床醫(yī)療工作的全面記錄。2是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平的反映。3是醫(yī)療、教學(xué)、科研工作的基礎(chǔ)資料。4是健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)。5是醫(yī)療糾紛及訴訟的重要證據(jù)。6是醫(yī)師必須掌握的一項臨床基本功。第三十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一第一章病歷書寫的基本要求1內(nèi)容要真實：病歷必須客觀地、真實地反映病情和診療經(jīng)過，不能臆想和虛構(gòu)。2格式要規(guī)范：病歷具有特定的格式。臨床醫(yī)師必須按規(guī)定的格式書寫。傳統(tǒng)病歷和表格病歷。第三十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一3描述要精練，用詞要恰當(dāng)：要運(yùn)用規(guī)范的漢語和漢字進(jìn)行書寫。要使用通用的醫(yī)學(xué)詞匯和術(shù)語，力求精練、準(zhǔn)確、避免使用俚語俗語。4書寫要全面，病歷各項都應(yīng)填全，不可遺漏。字跡清晰、規(guī)整、不可潦草和涂改。具有完整性、規(guī)范性、及時性、清潔性第三十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一第二章病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容第一節(jié)住院期間的病歷住院病歷包括：入院記錄、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、手術(shù)記錄、出院記錄、死亡記錄、再次入院記錄等。第三十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一一、住院病歷：要求在24小時內(nèi)完成。（一）住院病歷格式與內(nèi)容1一般內(nèi)容8月經(jīng)生育史2主訴9家族史3現(xiàn)病史4既往史5系統(tǒng)回顧6個人史7婚姻史第三十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一10體格檢查（1）一般情況（10）脊柱（2）皮膚、粘膜（11）四肢（3）淋巴結(jié)（12）神經(jīng)反射（4）頭部及其器官（13）專科情況（5）頸部（6）胸部（7）腹部（8）肛門、直腸（9）外生殖器第三十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一11實驗室檢查及特殊檢查12摘要13初步診斷14醫(yī)師簽名第三十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一二、常用醫(yī)療文件三、再次住院記錄四、表格式住院病１入院記錄２病程記錄３會診記錄４轉(zhuǎn)科記錄５出院記錄６死亡記錄７其他第三十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一第二節(jié)門診病歷一、書寫要求１簡明扼要２暫作癥狀診斷３急診就診記錄時間４有醫(yī)師簽名二、書寫內(nèi)容五有一簽名（主訴、病史、體格檢查、處理、診斷、簽名）三、門診病例舉例第三十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一

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