淺談ACS的強(qiáng)化降脂課件

強(qiáng)化降脂的起源強(qiáng)化降脂觀念的指出和拓展（五個(gè)循證研究）ACS研究解析——?jiǎng)┝?、LDL-C降幅、達(dá)標(biāo)和終點(diǎn)事件強(qiáng)化治療的對(duì)象、靶標(biāo)和治療方案決策步驟內(nèi)容提要強(qiáng)化降脂治療稱(chēng)謂

在ATP指南和ACS循證醫(yī)學(xué)研究中的出現(xiàn)時(shí)間指南/臨床研究稱(chēng)謂1993年6月ATPIIintensiveinterventionefforts,moreaggressiveintervention,aggressivecholesterollowering2001年4月MIRACLaggressivecholesterollowering2001年5月ATPIIIintensivecholesterol-loweringtherapy,theintensivemanagementofLDLcholesterol,intensivetherapy,moreintensiveLDL-loweringtreatment,intensiveintervention

2004年4月

PROVE-IT

intensivelipidlowering,intensivetherapy,moreintensiveLDLcholesterollowering

2004年7月ATPIII(2004)

moreintensiveLDL-Cloweringtherapy,lessintensivetherapy,intensiveloweringofLDL-C,intensiveLDL-Clowering,intensivelipid-loweringtherapy

2004年9月A-Zintensivetreatment,agreesivestatintreatment,agreesiveLDL-cholesterollowering

強(qiáng)化降脂的起源（ATP指南）最早在1993年ATPII指南中當(dāng)時(shí)在美國(guó)市場(chǎng)已上市主要他汀藥物洛伐他汀（Lovastatin）普伐他?。≒ravastatin）辛伐他?。⊿imvastatin）阿托伐他汀于1997年在美國(guó)上市指南二次提出和深化強(qiáng)化降脂理念（一）ATPII（1993）≥2個(gè)危險(xiǎn)因素患者LDL-C靶標(biāo)＜130mg/dL已患冠心病患者LDL-C靶標(biāo)需強(qiáng)化治療達(dá)到＜100mg/dL

ATPI（1988）≥2個(gè)危險(xiǎn)因素患者已患冠心病LDL-C靶標(biāo)＜130mg/dL

指南二次提出和深化強(qiáng)化降脂理念（二）ATPIII（2004）冠心病或等危癥＜100mg/dL≥2個(gè)危險(xiǎn)因素＜130mg/dL

或＜100mg/dL(Optional)*極高危＜100mg/dL

或＜70mg/dL(Optional)*

首次提出高?；蛑械雀呶；颊?，LDL-C降低需至少30%-40%ATPIII（2001）冠心病或等危癥＜100mg/dL≥

2個(gè)危險(xiǎn)因素＜130mg/dL主要基于對(duì)當(dāng)時(shí)已發(fā)表的五大循證醫(yī)學(xué)研究—HPS，PROSPER，ALLHAT-LLT，ASCOT-LLA和PROVE-IT—的解析

＊Optional:whichmaybefreelychosen-ornotchosen;oppositescompulsory,obligatory,LongmanDictionaryofContemporaryEnglishLongmanGroupLtd.1978指南強(qiáng)化降脂理念的真諦相對(duì)于ATPIII（2001）而言，特定患者LDL-C治療靶標(biāo)的下移（嚴(yán)格、強(qiáng)化）和降低LDL-C的最低幅度要求ATPIII（2004）建議極高危：＜100mg/dL或＜70mg/dL（Optional）*高危：冠心病或等危癥＜100mg/dL中等高危：≥2個(gè)危險(xiǎn)因素＜130mg/dL或＜100mg/dL（Optional）*首次提出高?；蛑械雀呶；颊?，LDL-C降低需至少30%-40%對(duì)于極高危，達(dá)到可選靶標(biāo)，即為強(qiáng)化降脂治療；對(duì)于高?；蛑械雀呶?，“雙達(dá)標(biāo)”為強(qiáng)化降脂治療；與治療所選用的他汀種類(lèi)和/或劑量無(wú)關(guān)強(qiáng)化降脂的起源強(qiáng)化降脂觀念的指出和拓展（五個(gè)循證研究）ACS研究解析——?jiǎng)┝?、LDL-C降幅、達(dá)標(biāo)和終點(diǎn)事件強(qiáng)化治療的對(duì)象、靶標(biāo)和治療方案決策步驟內(nèi)容提要他汀ACS循證醫(yī)學(xué)證據(jù)比較研究入選標(biāo)準(zhǔn)剔除標(biāo)準(zhǔn)治療劑量和時(shí)間療效不良反應(yīng)PROVE-ITACS發(fā)病入院10天內(nèi)Prava無(wú)；Atorva與P450相關(guān)藥物Pravda40mgAtorva80mg平均治療2年全部患者Atorva80mg較Prava40mg相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低16%；72%LDL-C125mg/dL病人，臨床獲益無(wú)差異Atorva肝酶升高Prava三倍（即使去除了P450相關(guān)藥物）MIRACLACS病人發(fā)病入院24-96小時(shí)與他汀合用可能產(chǎn)生肌溶解藥物Atorva80mg對(duì)照安慰劑治療4月聯(lián)合終點(diǎn)：死亡+非致死性急性MI+有復(fù)蘇的心臟猝死+有客觀證據(jù)需要住院的心肌缺血肝酶異常病人較安慰劑顯著增加A-ZACS病人入院24小時(shí)內(nèi)與P450相關(guān)藥物Simva40mg一月+80mg對(duì)照安慰劑4月+Simva20mg治療6月-2年聯(lián)合終點(diǎn)：心血管死亡+MI+ACS再入院+中風(fēng)3例發(fā)生肌溶解，肌酶升高顯著三個(gè)研究都排除了藥物相互作用相關(guān)藥物，即使如此，大劑量組的不良反應(yīng)都顯著增加MIRACL一級(jí)終點(diǎn)MIRACL研究，入組病人阿托伐他汀組和安慰劑組都是1500多人，但在研究結(jié)束即第四個(gè)月時(shí)被分析的患者急劇下降至500人左右，與PROVE-IT和A-Z相比，這個(gè)下降是異常的，但作者并沒(méi)有給出解釋。我們知道，指南沒(méi)有將MIRACL作為依據(jù)納入分析。MIRACL一級(jí)終點(diǎn)細(xì)目分析該研究中較重要的幾個(gè)終點(diǎn)事件，即死亡、非致死性急性MI、有復(fù)蘇的心臟猝死，阿托伐他汀80mg與安慰劑組相比無(wú)差異。只有一項(xiàng)，即有客觀證據(jù)需要住院的心肌缺血的事件，阿托伐他汀80mg顯示顯著優(yōu)于安慰劑組。PROVE-IT一級(jí)終點(diǎn)（復(fù)合）PROVE-IT一級(jí)終點(diǎn)細(xì)目分析對(duì)一級(jí)終點(diǎn)細(xì)目分析結(jié)果顯示：全因死亡，冠心病死亡，其他原因死亡，MI死亡等高級(jí)別的臨床療效等級(jí)普伐他定40mg組合阿托伐他汀80mg組無(wú)差異。只有血運(yùn)重建，由MI、血運(yùn)重建或冠心病死亡組成的聯(lián)合終點(diǎn)，以及需要住院的不穩(wěn)定心絞痛等心血管事件發(fā)生率在兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究結(jié)果:目標(biāo)病人群106mg/dLLDL-C水平ACS病人

125

高劑量治療更好28％ACS病人標(biāo)準(zhǔn)劑量與高劑量降脂治療2組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異72％ACS病人<125mg/dL125mg/dL對(duì)于LDL-C基線水平>125mg/dL的患者，大劑量治療效果更好，這部分患者僅占28%。而73%的ACS病人血脂水平在<125mg/dl以下，對(duì)于這部分病人用普伐他汀40mg標(biāo)準(zhǔn)劑量是首選，因普伐他汀40mg標(biāo)準(zhǔn)劑量所獲得的療效與阿托伐他汀80mg無(wú)差異，但安全性更高，治療費(fèi)用更低。ATPIII(2004)對(duì)PROVE-IT評(píng)價(jià)然而，必須注意到：對(duì)于大多數(shù)LDL-C水平低于125mg/dL的ACS亞組病人，普伐他汀組(40mga)與阿托伐他汀組(80mgb)獲益無(wú)差異a常規(guī)日治療劑量b日最大治療劑量強(qiáng)化降脂治療對(duì)象極高危高危中等高危強(qiáng)化降脂治療確定步驟一、確定患者的LDL-C治療靶標(biāo)二、檢測(cè)LDL-C基線水平三、確定LDL-C下降幅度四、選擇調(diào)脂藥物治療組合一、確定患者的LDL-C治療靶標(biāo)患者疾病因素患者的心血管個(gè)別危險(xiǎn)因素和總體危險(xiǎn)因素；這些因素對(duì)患者疾病進(jìn)展的影響程度和治療緊迫性；確定患者的危險(xiǎn)分層；影響患者調(diào)脂治療時(shí)的個(gè)體因素包括身體狀況、伴隨疾病、聯(lián)合用藥、心理狀況、治療依從性和對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)理解等多重因素；特別需要指出的是，患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、治療所必需具備的心理狀況和治療依從性，對(duì)治療方案的確定、順利進(jìn)行和達(dá)到既定治療目標(biāo)，將起到相當(dāng)重要的作用；

二、檢測(cè)LDL-C基線水平了解患者脂譜狀況根據(jù)患者綜合危險(xiǎn)分層確定治療靶標(biāo)，并決定降脂治療強(qiáng)度和選擇藥物組合之所以存在強(qiáng)化降脂即是大劑量他汀治療的誤區(qū)，就是因?yàn)樵诖_定治療靶標(biāo)、選定治療藥物和劑量時(shí)，忽略了患者基線LDL-C水平的重要決定作用；PROVE-IT再分析GiraldezRR:JACC2008;52;914按基線血脂水平四分，各組間血脂差異PROVE-IT再分析對(duì)ACS病人,降LDL-C的治療力度視起始LDL-C水平而定。對(duì)于≤125mg/dl的ACS患者，普伐他汀40mg即可達(dá)到與大劑量他汀相似的臨床獲益。GiraldezRR:JACC2008;52;914重視LDL-C基線水平實(shí)行個(gè)體化治療方案JACC編者評(píng)述：用大劑量進(jìn)行強(qiáng)化治療不總是最佳治療三、確定LDL-C下降幅度了解患者需要的降脂幅度確定這種降脂幅度在目前藥物治療水平下的可行性確定藥物組合選擇和劑量選擇生活方式改變的重要性

ATP指南自1988年ATPI開(kāi)始至ATPIII（2004），將生活方式改變對(duì)降脂治療的重要作用置于首要基礎(chǔ)位置，并一貫予以了特別強(qiáng)調(diào)；ATPIII（2004）特別提示：最近報(bào)道顯示，最大程度的飲食治療可以使LDL-C下降高達(dá)25%-30%。結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)劑量他汀治療，這樣的飲食治療將使LDL-C水平下降遠(yuǎn)超過(guò)40%（ArecentreportindicatesthatmaximaldietarytherapycanachieveLDL-Creductionsofupto25%to30%.Combinedwithstandarddosesofstartin,suchdietarytherapyshouldlowerLDL-Clevelsbywellabove40%）1993年ATPII指南明確指出Drugtherapyisliketocontinueformanyyearsoralifetime.Hence,thedecisiontoadddrugtherapytotheregimenshouldbemadeonlyaftervigorouseffortsofdietarytherapyhavenotprovensufficient.Thepatientmustbewellinformedaboutthegoalsandsideeffectsofmedicationandtheneedforlong-termcommitment

（藥物治療需要維持許多年、甚至終身。因此，應(yīng)在經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的飲食治療證實(shí)（降脂）不足夠后才在治療方案中作出開(kāi)始藥物治療的決定?；颊弑仨毐怀浞指嬷幬镏委煹哪康暮筒涣挤磻?yīng)，并獲得進(jìn)行長(zhǎng)期治療的承諾）LDL-C降低幅度與他汀藥物選擇（一）降脂幅度治療方式和藥物劑量目標(biāo)病人群＜30%生活方式改變*

+標(biāo)準(zhǔn)劑量以下他汀極高危：LDL-C＜70mg/dL或＜80mg/dL作為治療靶標(biāo)、且基線LDL-C水平在70/80-99mg/dL之間的ACS患者30%-40%

生活方式改變+標(biāo)準(zhǔn)劑量他汀極高危：LDLC<125mg/dl高危和中等高危：“雙達(dá)標(biāo)”患者；LDL-C降低幅度與他汀藥物選擇（二）降脂幅度治療方式和藥物劑量目標(biāo)病人群LDL-C降幅40%-50%

嚴(yán)格生