醫(yī)學專題-甲狀腺癌的頸部淋巴結清掃原則

甲狀腺癌的頸部(jǐnɡbù)淋巴結

清掃原則復旦大學(fùdàndàxué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科吳毅第一頁，共二十八頁。編輯pptTheodorKocher

(1841～1917)瑞士(ruìshì)伯爾尼大學外科教授，開展甲狀腺外科發(fā)展的先驅。獲得1909年諾貝爾醫(yī)學生理學獎。第二頁，共二十八頁。編輯pptGeorgeWashingtonCrile

(1864~1934)頸淋巴結清掃術由George

Crile

在1906年首創(chuàng)(shǒuchuàng)。50年代，經Martin醫(yī)師等的實踐，手術標準化；60年代，頸清掃術開始進行改良；80～90年代，提出了分區(qū)性或局限性頸清掃術。第三頁，共二十八頁。編輯ppt甲狀腺癌流行病學(liúxínɡbìnɡxué)⑴臨床上約5～10％的人群可捫及甲狀腺結節(jié)，但其中只有很少為甲狀腺癌。⑵甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)之一，其發(fā)病率在世界范圍內均呈上升趨勢，尤以女性明顯，其中增加最多的是乳頭狀癌。⑶是最常見的內分泌系統(tǒng)惡性腫瘤（＞90％），也是內分泌系統(tǒng)惡性腫瘤的主要死因（63％）。⑷盡管在甲狀腺癌的治療上不斷取得進展，但仍有20％的患者出現復發(fā)和轉移。第四頁，共二十八頁。編輯ppt甲狀腺癌臨床(línchuánɡ)概述⑴其中75～85％為分化性甲狀腺癌（乳頭狀癌與濾泡狀癌）主要(zhǔyào)臨床表現為：好發(fā)年輕女性、腫瘤生長緩慢、病程長。經過合理的治療，治愈率高，生存期長。⑵主要治療原則：既要保證腫瘤的治愈率又要考慮患者的生存質量，高度重視綜合治療和功能保全與重建手術。甲狀腺癌分化性甲狀腺癌髓樣癌未分化癌其他惡性腫瘤乳頭狀癌濾泡狀癌惡性淋巴瘤鱗癌等第五頁，共二十八頁。編輯ppt中央區(qū)淋巴結清掃術功能性頸清掃術改良性頸清掃術根治性頸清掃術頸淋巴結清掃(qīngsǎo)術一、頸清掃(qīngsǎo)術分類第六頁，共二十八頁。編輯ppt中央區(qū)淋巴結清掃(qīngsǎo)術中央區(qū)淋巴結清掃——又稱為Ⅵ區(qū)淋巴結清掃。手術指征：為臨床頸側區(qū)淋巴結陰性(yīnxìng)的甲狀腺癌患者。手術目的：中央區(qū)淋巴結是甲狀腺癌淋巴結轉移的第一站，清掃此區(qū)可以減少頸側部淋巴結轉移的可能性。第七頁，共二十八頁。編輯ppt中央區(qū)淋巴結清掃(qīngsǎo)術手術范圍：一般(yībān)清掃上至甲狀軟骨，下至胸腺，外至頸動脈鞘，內至氣管前的淋巴脂肪組織，主要包括：喉返神經旁、氣管前、氣管食管旁淋巴結等。甲狀腺下極附近腫大的淋巴結常提示喉返神經就在附近位置。術式優(yōu)缺點：手術損傷小、術后生活質量佳，如在隨訪期出現頸側區(qū)淋巴結轉移，再行頸清掃時可以避免中央區(qū)清掃，減少喉返神經損傷概率。主要缺點：很難避免損傷下甲狀旁腺，即使保留下來，也常由于血供破壞而導致功能受損。第八頁，共二十八頁。編輯ppt功能性頸清掃(qīngsǎo)術手術指征：已經有頸側區(qū)淋巴結轉移，但轉移淋巴結尚未突破包膜外，可分為兩種：A保留頸叢神經的功能性頸清掃術：主要清掃ⅡA，Ⅲ，Ⅳ，ⅤB區(qū)淋巴(línbā)脂肪組織，保留頸從神經，改善頸部及肩部皮膚感覺。手術指征為頸部轉移淋巴(línbā)結局限于Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ區(qū)者，術者必須對頸部解剖非常熟悉。B不保留頸叢神經的功能性頸清掃術：手術指征為轉移淋巴結已超出ⅡA，Ⅲ，Ⅳ區(qū)，術中保留胸鎖乳突肌，副神經，頸內靜脈等組織。第九頁，共二十八頁。編輯ppt功能性頸清掃(qīngsǎo)術

頸淋巴結分區(qū)(fēnqū)頸從的組成及頸袢第十頁，共二十八頁。編輯ppt

改良性頸清掃術：由于轉移淋巴結已突破包膜，有外侵或轉移淋巴結較大時，可以根據外侵的部位，切除胸鎖乳突肌，頸內靜脈，副神經等諸多組織之一或更多。

根治性頸清掃術：由于轉移淋巴結嚴重(yánzhòng)外侵，根據疾病的需要切除胸鎖乳突肌，頸內靜脈等組織。第十一頁，共二十八頁。編輯ppt甲狀腺癌根治術（切口(qiēkǒu)設計）第十二頁，共二十八頁。編輯ppt甲狀腺癌根治術（游離(yóulí)皮瓣）第十三頁，共二十八頁。編輯ppt甲狀腺癌根治術（清掃(qīngsǎo)Ⅴ區(qū)）第十四頁，共二十八頁。編輯ppt甲狀腺癌根治術（清掃(qīngsǎo)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)）第十五頁，共二十八頁。編輯ppt甲狀腺癌根治術（切除(qiēchú)甲狀腺、清掃Ⅵ區(qū)）第十六頁，共二十八頁。編輯ppt甲狀腺癌根治術（縫合(fénghé)、置引流管）第十七頁，共二十八頁。編輯ppt二、雙側頸淋巴結清掃(qīngsǎo)術甲狀腺癌可表現為雙側頸部淋巴結轉移。一期手術：其優(yōu)點是住院時間短，手術費用(fèiyong)低，缺點是如無法保證一側喉返神經無明顯受侵或損傷，為安全起見，常需行氣管造瘺術。二期手術：先行單側甲狀腺癌聯(lián)合根治術，術后7天再行對側頸清掃術，其優(yōu)點是一般不需要氣管造瘺；缺點是住院時間長，費用高。第十八頁，共二十八頁。編輯ppt三、青少年甲狀腺癌淋巴結清掃(qīngsǎo)術青少年甲狀腺癌的臨床特點：病期晚，常出現雙側頸部淋巴結轉移；但青少年甲狀腺癌治療效果好，大多數能長期生存。故更應該注意以下要點：注意保護頸部功能與外觀，提高生存質量。注意保護喉返神經，避免終身氣管造瘺。注意保護甲狀旁腺，避免產生(chǎnshēng)永久性低鈣血癥。對術后殘留患者，輔以局部“補丁”放療，可提高療效。第十九頁，共二十八頁。編輯ppt四、甲狀腺髓樣癌的頸淋巴結清掃(qīngsǎo)甲狀腺髓樣癌起源于甲狀腺濾泡旁細胞，也稱

C

細胞，屬于神經內分泌腫瘤。臨床生物學行為介于分化性甲狀腺癌與未分化癌之間，屬中度惡性，對該病臨床頸淋巴結陰性的患者，頸清掃指征可適當放寬，對不易隨訪的患者可行選擇性頸清掃術。甲狀腺髓樣癌易出現前上縱隔淋巴結轉移，所以(suǒyǐ)在行Ⅵ區(qū)淋巴結清掃時，要格外注意對該區(qū)域的徹底清掃，必要時應采用劈胸入路術式（A正中劈胸；B切除胸鎖關節(jié)）。第二十頁，共二十八頁。編輯ppt五、并發(fā)癥的預防(yùfáng)及處理

乳糜漏

以左側多見，術中應仔細結扎頸內靜脈角外側的組織，直至靜脈角上方約2厘米。術后一旦發(fā)現乳糜漏，可采用強負壓吸引(xīyǐn)，同時禁用高脂飲食。如每日引流量大于500ml，應及時手術探查結扎胸導管；如局部清掃徹底無法縫扎，可轉移鄰近組織瓣填塞。第二十一頁，共二十八頁。編輯ppt五、并發(fā)癥的預防(yùfáng)及處理

低鈣血癥

雙側Ⅵ區(qū)清掃術后，常會出現低鈣血癥，大多患者能逐漸恢復，少數為終身性。因此在雙側Ⅵ區(qū)清掃時，一定要注意對雙側上甲狀旁腺的保護。低鈣癥狀常發(fā)生在手術后3天之內，應常規(guī)(chángguī)監(jiān)測血鈣。有癥狀低鈣血癥病人經及時補充鈣劑后，癥狀迅速改善，并往往在術后7天內消失。出現低鈣血癥時首先應靜脈補鈣，慢慢轉為口服補鈣。第二十二頁，共二十八頁。編輯ppt五、并發(fā)癥的預防(yùfáng)及處理喉返神經損傷

在行中央區(qū)淋巴結清掃時，需常規(guī)全程(quánchéng)顯露頸部喉返神經，應注意避免過分游離神經影響血供；避免過分牽拉，造成神經損傷；神經入喉處應仔細止血，縫扎時避免夾帶入神經；同時要注意喉返神經解剖變異，避免誤傷。如雙側喉返神經損傷，必須行氣管造瘺，以免術后窒息。第二十三頁，共二十八頁。編輯ppt五、并發(fā)癥的預防(yùfáng)及處理神經(shénjīng)根瘤頸清掃時殘留的頸Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ神經根，時間長久時常出現神經根瘤，臨床觸診似淋巴結，有觸痛，一般無需處理，穿刺可明確診斷。第二十四頁，共二十八頁。編輯ppt六、術后頸淋巴結復發(fā)(fùfā)的處理一般只需將復發(fā)(fùfā)的淋巴結切除即可。第二十五頁，共二十八頁。編輯ppt

甲狀腺切除術，可能較任何其他手術更能代表外科醫(yī)師的精湛(jīngzhàn)技藝。

——Haslted第二十六頁，共二十八頁。編輯pptThankYou!第二十七頁，共二十八頁。編輯ppt內容(nèiróng)總結甲狀腺癌的頸部淋巴結

清掃原則。瑞士