顱腦外傷圍手術(shù)期相關(guān)問(wèn)題課件

顱腦外傷圍手術(shù)期相關(guān)問(wèn)題

--病例分享實(shí)際，往往和我們想的不一樣！第一部分6/6/2023病例2患者席**，男，48歲。因“頭外傷后意識(shí)障礙10小時(shí)”入院致傷原因：摔傷轉(zhuǎn)診前情況：傷后昏迷10分鐘，對(duì)光反應(yīng)消失，顱腦CT示腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、額骨骨折。止血對(duì)癥處理后轉(zhuǎn)來(lái)。既往史：發(fā)作性TIA，規(guī)律口服阿司匹林。病例2實(shí)驗(yàn)室檢查凝血系列：PT14.6sD－Di>20ug/LFDP>150ug/L

其余項(xiàng)正常血栓彈力圖未檢病例2影像資料傷后2小時(shí)病例2影像資料傷后8小時(shí)病例2影像資料傷后10小時(shí)6/6/2023病例2入院診療經(jīng)過(guò)：急癥行開顱血腫清除＋顱內(nèi)壓探頭置入＋去骨瓣減壓術(shù)術(shù)中輸注血小板＋血漿／冷沉淀術(shù)后對(duì)癥支持治療積極治療病例2術(shù)后影像資料6/6/2023病例2關(guān)鍵詞：阿司匹林凝血功能障礙血小板輸注有效性不確定非手術(shù)禁忌癥顱腦外傷相關(guān)腦積水第二部分6/6/2023病例4患者王**，男，32歲。因“頭外傷后意識(shí)障礙12天”入院。致傷原因：3米高處墜落傷轉(zhuǎn)診前情況：傷后昏迷，頭皮挫裂傷，CT示“急性硬膜下血腫、右側(cè)小腦幕切跡疝”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急癥行血腫清除＋去骨瓣減壓＋清創(chuàng)縫合術(shù)。X線示左脛骨骨折。9天前能遵囑動(dòng)作，5天前再次出現(xiàn)昏迷，高熱，給予氣管切開。既往史：體健6/6/2023病例4入院查體：青年男性，昏迷狀態(tài)，刺痛不睜眼，不發(fā)音，刺痛肢體伸直，GCS評(píng)分4分T:38.4℃，P:167次/分，R:34次/分，BP:178/87mmHg右額顳顱骨缺損，刀口愈合好，無(wú)滲出，骨窗張力高，雙瞳孔等大0.3cm，光反應(yīng)消失氣管切開接機(jī)械通氣雙肺呼吸音粗，可聞及羅音四肢肌張力不高，肌力檢查不合作。右小腿皮膚散在瘀斑，脛前部見3×5cm皮膚挫傷，已結(jié)痂，右下肢支具固定，雙下肢無(wú)明顯水腫。左側(cè)Babinski征（+）。6/6/2023病例4入院化驗(yàn)：血常規(guī)：WBC：10.55×10^9/L↑，N%：82.30%↑，Hb：92.0g/L↓，ESR：53.00mm/h↑PCT：2.420ng/ml↑CRP：147.00mg/L↑病例4影像資料6/6/2023病例4入院診斷：重度顱腦外傷顱內(nèi)感染腦疝術(shù)去骨瓣減壓術(shù)后尿崩癥呼吸衰竭肺部感染右脛骨骨折6/6/2023病例4入院后處理：急癥行左側(cè)側(cè)腦室額角穿刺引流術(shù)持續(xù)機(jī)械通氣，加強(qiáng)呼吸道管理積極經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，給予美羅培南、穩(wěn)可信抗感染對(duì)癥支持治療、控制尿崩腦脊液常規(guī)＋細(xì)菌培養(yǎng)6/6/2023病例4手術(shù)情況：急癥左額側(cè)腦室穿刺體外引流術(shù)術(shù)中顱內(nèi)壓略高約210mmH2O術(shù)中見淡黃色、微混腦脊液留化驗(yàn)6/6/2023術(shù)后1天復(fù)查CT6/6/2023術(shù)后復(fù)查CT6/6/2023病例4術(shù)后治療：腦脊液常規(guī)：淡黃色、微混、球蛋白（+）↑、WBC：1080*10^6/L↑、單核：15.00%、多核：85.00%、糖++++腦脊液生化：葡萄糖：1.62mmol/L、氯：128mmol/L、蛋白：2.29↑g/L腦脊液培養(yǎng)（第1次）示：鮑曼不動(dòng)桿菌根據(jù)藥敏結(jié)果：繼續(xù)應(yīng)用美羅培南控制感染、停用萬(wàn)古霉素繼續(xù)加強(qiáng)呼吸道管理，防止誤吸留取血培養(yǎng)／痰培養(yǎng)檢查6/6/2023術(shù)后治療---病例4術(shù)后治療：腦脊液常規(guī)：淡黃色、微混、球蛋白（+）↑、WBC：610*10^6/L↑、單核：10.00%、多核：90.00%、糖++++T：37.8℃，P：79次/分，R：15次/分，BP：119/83mmHg血常規(guī):WBC：14.85↑×109/L，N93.00↑%腦脊液培養(yǎng)（第2次）示：鮑曼不動(dòng)桿菌痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果：洋蔥伯克霍爾德菌，左旋氧氟沙星繼續(xù)加強(qiáng)呼吸道管理，入院后12天脫機(jī)繼續(xù)給予冬眠合劑、冰毯腦保護(hù)治療6/6/2023術(shù)后治療---病例4感染相關(guān)血象、腦脊液細(xì)胞數(shù)、PCT均呈下降趨勢(shì)：PCT:2.420ng/ml(第1天)→→0.078ng/ml(第10天)CSF-WBC:1080*10^6/L(第1天)→48*10^6/L(第14天)血常規(guī)(第14天):WBC13.06↑10^9/L，N92.60%體溫維持在38度左右6/6/2023術(shù)后治療---病例4患者術(shù)后14天復(fù)查6/6/2023肺部CT表現(xiàn)患者術(shù)后14天復(fù)查6/6/2023術(shù)后治療---病例4顱內(nèi)感染已基本得到控制腦脊液常規(guī)：微黃、清晰、WBC：48×10^6/L↑；腦脊液培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌自發(fā)睜眼，不發(fā)音，刺痛肢體伸直，GCS評(píng)分7分近日引流約50ml左右，復(fù)查CT腦室形態(tài)無(wú)明顯擴(kuò)張行腰穿置管引流，拔除腦室引流管6/6/2023術(shù)后治療---病例4痰培養(yǎng)示銅綠假單胞桿菌，調(diào)整抗生素持續(xù)腰穿置管持續(xù)引流，12天自行脫出6/6/2023術(shù)后治療---病例4術(shù)后28天復(fù)查CT6/6/2023術(shù)后治療---病例4體溫升高腰穿復(fù)查腦脊液白細(xì)胞檢查腦脊液檢查(2014-04-18)：淡黃色，微混，球蛋白陽(yáng)性（+），白細(xì)胞130.00×106/L，多核90.00%。腦脊液檢查（2014-04-19）：無(wú)色、清晰，球蛋白陽(yáng)性（+），白細(xì)胞100.00×106/L，多核80.00%。下步治療怎么辦？6/6/2023術(shù)后治療---病例4再次行腰大池持續(xù)引流腦脊液常規(guī)化驗(yàn)?zāi)X脊液培養(yǎng)+藥敏檢查繼續(xù)應(yīng)用抗生素對(duì)癥支持治療6/6/2023術(shù)后治療---病例4術(shù)后45天復(fù)查CT6/6/2023術(shù)后治療---病例4術(shù)后2月復(fù)查CT6/6/2023術(shù)后治療---病例4調(diào)整抗生素為替甲環(huán)素（入院后54天）治療12天腰穿置管反復(fù)堵管不適合VP分流長(zhǎng)時(shí)間引流術(shù)后2月三腦室底+透明膈造瘺+左側(cè)腦室Omaya囊置入外引流痰培養(yǎng)示：銅綠假單胞菌腦脊液培養(yǎng)未見細(xì)菌CSF-WBC白細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸下降6/6/2023頭皮針穿刺Omaya囊引流6/6/2023Omaya囊引流后復(fù)查強(qiáng)化入院后三月復(fù)查6/6/2023術(shù)后治療---病例4患者病情平穩(wěn)，顱內(nèi)感染控制可，2014-6-13取出Omaya囊，繼續(xù)腰穿引流繼續(xù)腰大池引流腦脊液常規(guī)細(xì)胞數(shù)正常3次以上培養(yǎng)3次無(wú)細(xì)菌腦室-腹腔分流術(shù)（7.24）6/6/2023腦室-腹腔分流術(shù)后6/6/2023腦室-腹腔分流術(shù)后140天6/6/2023預(yù)后---病例1生命體征平穩(wěn)，體溫不高，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常查體：患者神志清，能正常交流6/6/2023病例

4關(guān)鍵詞顱內(nèi)感染鮑曼不動(dòng)桿菌腦積水替甲環(huán)素6/6/2023病例56/6/2023病例5楊**，男，68歲，因“頭外傷后意識(shí)障礙4小時(shí)”入院。致傷原因：車禍傷轉(zhuǎn)診前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院已經(jīng)行輸液對(duì)癥治療及CT檢查示右額顳頂硬膜下血腫、腦挫裂傷、SAH、顱骨、顱底骨折、左側(cè)鎖骨骨折6/6/2023病例2入院時(shí)查體：BP149/60mmHg，HR70次/分，R33次/分雙瞳孔不等大，左側(cè)0.25cm，右側(cè)0.5cm光反應(yīng)消失神志昏迷，GCS評(píng)分E1V1M2=4，左頂部有2cm傷口，鼻腔陳舊性血跡，頸抵抗感（±），左側(cè)鎖骨可及反?；顒?dòng)，四肢肌張力,雙側(cè)巴氏征（+）雙肺呼吸音粗，可聞及羅音6/6/2023病例5顱腦CT示：右額顳頂硬膜下血腫、腦挫裂傷、SAH、顱骨、顱底骨折6/6/2023病例5入院診斷：重度顱腦外傷：右額顳頂硬膜下血腫顳葉鉤回疝彌漫性軸索損傷外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血顱底骨折、顱骨骨折頭皮血腫鎖骨骨折高血壓6/6/2023病例5手術(shù)情況：GCS評(píng)分4分，昏迷，右額顳頂硬膜下血腫出血量較大，中線移位明顯急癥行右額顳頂開顱硬膜下血腫清除+顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭（單純型）置入術(shù)（探頭置入顳葉腦實(shí)質(zhì)內(nèi)）術(shù)后顱內(nèi)壓值10mmHg返回病房6/6/2023術(shù)后治療---病例5脫水治療：甘露醇、濃鈉降顱壓擴(kuò)容、補(bǔ)液、鎮(zhèn)靜等支持治療糾正電解質(zhì)紊亂，允許適度高鈉6/6/2023術(shù)后治療--病例5術(shù)后2天復(fù)查6/6/2023術(shù)后治療---病例5停用脫水藥：甘露醇及濃鈉補(bǔ)液、鎮(zhèn)靜等支持治療維持電解質(zhì)平衡營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)6/6/2023術(shù)后治療--病例5術(shù)后8天復(fù)查6/6/2023術(shù)后治療--病例

5術(shù)后10天復(fù)查出院左側(cè)肢體肌力3級(jí)6/6/2023術(shù)后治療---病例5二次入院（術(shù)后3月）因“左側(cè)肢體活動(dòng)不利伴大小便失禁1月”入院入院時(shí)查體：BP161/74mmHg，HR85次/分，R20次/分神志清，查體不合作，雙瞳孔等大，雙側(cè)0.25cm，光反應(yīng)靈敏，左側(cè)肢體肌力0級(jí)6/6/2023術(shù)后治療--病例

5二次入院CT6/6/2023病例

5治療情況：患者入院后給予腰椎穿刺測(cè)壓