重癥患者的早期識別和評估

重癥患者的早期識別和評估第一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二第二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二第三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二第四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二第五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二第六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二什么樣的病人算是危重病人？危重病人：存在威脅生命的高風(fēng)險疾病的病人經(jīng)過恰當?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù)臨終病人消耗性疾病晚期病人第七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二ICU是治療危重病人的高效場所1、急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過ICU的嚴密監(jiān)護和加強治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者2、存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過ICU嚴密的監(jiān)護和隨時有效治療可能減少死亡風(fēng)險的患者3、在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過ICU的嚴密監(jiān)護和治療可能恢復(fù)到原來狀態(tài)的患者。4、慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU的監(jiān)護治療中獲得益處的患者，一般不是ICU的收治范圍。

第八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二課程目的早期識別重癥病人早期信號：癥狀與體征早期干預(yù)的重要性病情嚴重性的評估與判斷常用評分方法非特異性病情嚴重程度評分 特定器官功能障礙評分重癥評分系統(tǒng)的評價第九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二第一部分：發(fā)現(xiàn)重癥病人第十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二早期識別的重要性預(yù)防原則在危重病人的管理中十分重要早期發(fā)現(xiàn)危重病情，可用簡單的方法解決：給氧、呼吸治療干預(yù)靜脈輸液或者有效的止痛為臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)主要的生理問題，確定病因，開始治療提供了可能。

第十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二“急則治標，緩則治本”對“因”治療明顯優(yōu)于對“癥”治療，但并非所有疾病都能迅速明確并控制病因。當疾病引起的病理生理反應(yīng)危及生命時，首先“對癥”迅速控制病情進展、保護器官功能，從而為更有效的對“因”治療贏得時機、創(chuàng)造條件。

第十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二病例患者，女性，45歲，有糖尿病、膽石癥和反復(fù)發(fā)作的胰腺炎病史，實施了腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。術(shù)后第三天出現(xiàn)氣急，作為會診醫(yī)生，你需要考慮哪些問題？

——需要獲得哪些重要的病史？——體格檢查的哪些方面是需要重點關(guān)注的？——還需要進行哪些檢查？第十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二病例病史:73歲，男性，左半結(jié)腸切除術(shù)后3天，主訴呼吸困難。雙肺底少量濕羅音。既往冠心病，心功能II級。查體:患者表現(xiàn)焦慮，體溫37.7C，血壓120/55mmHg，脈搏105bpm，呼吸33bpm，吸氧2l/min，氧飽和度92%。記錄:護理記錄顯示,2天正平衡3000ml化驗：血氣分析，BE-6,乳酸5治療:

?第十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二傳統(tǒng)的診治流程病史查體檢查診斷治療時間。。。。耗時漫長，不適用于重癥病人！第十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二早期識別重癥病人致死性因素伴隨情況基本疾病干預(yù)方法的影響利于判斷?掩蓋病情?第十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二不易識別的重癥病人年輕病人：耐受性強，癥狀體征出現(xiàn)晚免疫抑制病人：炎癥反應(yīng)差創(chuàng)傷病人：出現(xiàn)復(fù)合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大特殊疾?。喝鐕乐匦穆墒С＃沁M行性加重第十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二早期診斷及治療時間緊迫，診斷與治療常需要同時進行明確重點，哪些生理指標要首先糾正初步判斷，發(fā)現(xiàn)危及生命情況即使病因不清楚生命支持，為下一步檢查治療爭取時間第十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二第二部分：重癥病人的評價第十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二評價步驟病史查體表格記錄化驗檢查治療第二十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二一病史采集第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？主要特點目擊者、家屬、醫(yī)護主要表現(xiàn)更多細節(jié)信息主訴既往疾病，手術(shù)住院過程藥物和過敏史家族史系統(tǒng)回顧第二十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二二查體第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？望，聽，觸（ABCs）氣道呼吸和氧和循環(huán)神志按器官系統(tǒng)查體呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)腹部及消化道中樞神經(jīng)肌肉系統(tǒng)內(nèi)分泌及凝血系統(tǒng)第二十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二Airway氣道病因：創(chuàng)傷，出血，嘔吐，異物，中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常（軟組織或舌頭阻塞氣道），感染，炎癥等看：紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸輔助肌肉活動，三凹征，神志改變聽：呼吸雜音，完全阻塞沒有聲音感覺：氣流減少或沒有第二十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二Breathing呼吸中樞驅(qū)動力缺失：中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙呼吸肌力下降：胸廓異常，疼痛，肌肉病變等肺部疾病：氣胸，血胸，COPD，哮喘，肺水腫，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等看：紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸輔助肌肉活動，三凹征，神志改變，呼吸幅度，氧和聽：呼吸雜音，不能言語，叩診濁音感覺：胸廓活動，氣管位置，捻發(fā)音等第二十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二呼吸急促涉及呼吸、循環(huán)、代謝等多方面必須高度注意無論何種程度是反映病情惡化最重要的、獨立的，危險指標第二十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二Circulation循環(huán)病因：

原發(fā)：缺血，心律失常，瓣膜病變，心肌病變，心包填塞

繼發(fā)：藥物，缺氧，電解質(zhì)紊亂，貧血，感染等看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改變等聽：心臟雜音感覺：脈搏節(jié)律，奇脈等第二十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二三表格記錄第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？基礎(chǔ)生命體征心率，心律血壓呼吸頻率，氧飽和度清醒程度病歷記錄查體記錄診斷和鑒別診斷病程記錄第二十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二四化驗檢查第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？血氣分析動脈或者靜脈快速血乳酸ScvO2血糖血常規(guī)，生化胸片心電圖微生物檢查第二十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二代謝性酸中毒是反映危及生命狀態(tài)的最重要指標第二十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二創(chuàng)傷病人的“致命三聯(lián)癥”：低體溫酸中毒凝血障礙第三十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二五治療第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？與上述步驟同時進行確保氣道通暢和氧和充足建立靜脈通道，輸液評價即時的復(fù)蘇治療反應(yīng)完善治療，評價反應(yīng)，回顧病情趨勢提供器官功能支持治療選擇最適合的場所取得相關(guān)專家的建議和協(xié)助第三十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二病例病史:73歲，男性，左半結(jié)腸切除術(shù)后3天，主訴呼吸困難。雙肺底少量濕羅音。既往冠心病，心功能II級。查體:患者表現(xiàn)焦慮，體溫37.7C，血壓120/55mmHg，脈搏105bpm，呼吸33bpm，吸氧2l/min，氧飽和度92%。記錄:護理記錄顯示,2天正平衡3000ml化驗：血氣分析，BE-6,乳酸5治療:無創(chuàng)通氣，強心，利尿第三十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二總結(jié)早期識別是防止病情惡化的重點呼吸急促是早期最重要的獨立預(yù)測指標代謝性酸中毒是反映危及生命狀態(tài)的最重要指標穩(wěn)定生命體征的行動應(yīng)該總在對原發(fā)病進行精確診斷之前開始詳細的了解病史非常重要注重指標對治療的反應(yīng)第三十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二第三部分：ICU評分系統(tǒng)第三十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二評分系統(tǒng)的意義量化，公平評價疾病嚴重程度評價不同單位之間的治療效果評價臨床研究中不同組別的病情危重程度評價新藥及新治療措施的有效性質(zhì)量控制，資源分配第三十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二評分系統(tǒng)模型的建立與評價建立方法臨床經(jīng)驗總結(jié)，選擇臨床參數(shù)，并給以分值收集各種可能影響預(yù)后和病情的因素，進行Logistic回歸分析，篩選出于病情和預(yù)后密切相關(guān)的指標評價指標AUROCC>0.8CAL擬合優(yōu)度檢驗第三十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二ICU常用評分系統(tǒng)非特異性病情嚴重程度評分APACHEIITISSMODSSOFALODS特定器官功能障礙評分RansonRamsay第三十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二急性生理與慢性健康評分（APACHE）

AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluationKnaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHEII，至2005年推出第四代。APACHEⅡ簡便可靠，設(shè)計合理，預(yù)測準確，免費，目前應(yīng)用普遍。作為重癥患者病情分類和預(yù)后的預(yù)測系統(tǒng)，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。第三十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二APACHEⅡ的結(jié)構(gòu)和使用方法APACHE－Ⅱ由A項、B項及C項三部分組成。A項：急性生理學(xué)評分共12項。B項：年齡評分從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0-6分。C項：慢性健康評分。凡有所列器官或系統(tǒng)功能嚴重障礙或衰竭的慢性疾病行急診手術(shù)或非手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。第三十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二生理指標不正常值高限0不正常值低限＋4＋3＋2＋1＋1＋2＋3＋41、體溫（肛溫）(C）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.92、平均動脈壓（mmHg）≥160130-159110-12970-10950-69≤493、心室率（次/分）≥180140-179110-13970-10955-69≤394、呼吸（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤55、氧合a:A-aDO2(F!O2＞0.5)≥500350-499200-349＜200b:paO2(F!O2＞0.5)＞7061-7055-60＜556、動脈PH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24≤7.157、血漿鈉（mmol/L）≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤1108、血漿鉀（mmol/L）≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.5第四十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二9、血漿肌酐（mg/dl）急性腎衰評分加倍）≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.610、HCT(%)≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜2011、白細胞（千/mm3)≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜112、Glasgow評分（GCS）=15-實測GCS值A(chǔ)、總急性生理評分（APS）=12項評分總和C、慢性健康善評分；器官功能嚴重不足或免疫力低下病人的評分；a、非手術(shù)或急診手術(shù)者-5分b、擇期手術(shù)者-2分APACHEⅡ評分；A+B+C的和A;APS評分B：年齡評分C：慢性健康狀況評分B、年齡評分年齡（歲）評分值＜44045-542APACHEⅡ總值評分；55-64365-745≥756第四十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二睜眼(E)語言(V)運動(M)自主睜眼4語言正常5遵囑動作6語言刺激睜眼3語言混亂4疼痛定位5疼痛刺激睜眼2用詞不恰當3疼痛刺激屈曲4不睜眼1聲音無法理解2疼痛(異常)屈曲3無語言1疼痛伸展2疼痛無反應(yīng)1Glasgow昏迷評分(GCS)第四十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二APACHEⅡ的臨床應(yīng)用動態(tài)危重疾病評分來評價醫(yī)療措施的效果醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費用控制評價評估病情，有利于制定治療方案。用評分選擇手術(shù)時機科研或?qū)W術(shù)交流，控制對照組間的病情可比性預(yù)測預(yù)后Ln(1/R－R)=-3.517+(APACHEⅡ得分×0.146)+病種風(fēng)險系數(shù)+0.603（僅用于急診手術(shù)者）第四十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二多臟器功能障礙病情評分多臟器功能障礙評分(MultipleOrganDysfunctionScore)Marshall1995年提出，Richard2001年改良參數(shù)少，評分簡單，對病死率和預(yù)后預(yù)測準確不足：只反映6個常見器官功能的一個指標，不能全面反映其功能狀態(tài)對其他影響預(yù)后的因素沒有考慮第四十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二MODS器官衰竭變量0分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)PaO2/FIO2,mmHg≥301226-300151-22576-150<76血液系統(tǒng)血小板,109/L≥150<150<100<50<20肝臟膽紅素,μmol/L≤2021–6061–120121–240>240PAHR壓力調(diào)整心率HR·(CVP/MAP)≤1010.1-15

15.1-20

20.1-30

>30中樞神經(jīng)系統(tǒng)Glasgowcomascore1513–1410–127–9≤6腎臟肌酐,μmol/L<100101–200201–350351–500>500第四十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二多臟器功能障礙病情評