靜脈血栓栓塞癥(VTE)的診療及預(yù)防

靜脈血栓栓塞癥（VTE）的診療及預(yù)防當(dāng)前第1頁\共有58頁\編于星期五\13點目錄一什么是VTE二VTE的發(fā)病機制三VTE的表現(xiàn)和診斷四VTE的治療逼格Powerpoint格調(diào)Powerpoint五VTE的預(yù)防當(dāng)前第2頁\共有58頁\編于星期五\13點什么是VTE當(dāng)前第3頁\共有58頁\編于星期五\13點當(dāng)前第4頁\共有58頁\編于星期五\13點靜脈血栓栓塞癥（VTE）：由于PTE與DVT在發(fā)病機制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。深靜脈血栓形成（DVT）：是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進入肺動脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。當(dāng)前第5頁\共有58頁\編于星期五\13點凝血系統(tǒng)組成:抗栓與促栓因子構(gòu)成血管壁：豐富的內(nèi)皮細胞（抗栓與促栓雙重作用）血漿蛋白：凝血因子（促栓作用），抗凝血酶（抗栓作用）血小板（促栓作用）當(dāng)前第6頁\共有58頁\編于星期五\13點XIaXIIaIXaVIIa、III組織因子途徑抑制物抗凝血酶IIIIIa纖維蛋白原血栓形成蛋白C/蛋白SXaVIIIaVa內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)當(dāng)前第7頁\共有58頁\編于星期五\13點纖溶系統(tǒng)的組成纖溶成分：纖溶酶原、纖溶酶原激活物（tPA、uPA）抗纖溶成分：纖溶酶抑制物α2-PI、α2-AP、PAI-1

PAI-1抑制tPA、uPA

α2-AP抑制纖溶酶當(dāng)前第8頁\共有58頁\編于星期五\13點凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)的關(guān)系凝血與纖溶是矛盾的兩個方面凝血系統(tǒng)決定血栓是否形成纖溶系統(tǒng)決定已經(jīng)形成的血栓是否存活凝血因子與抗纖溶因素促進血栓形成?？鼓c促纖溶成分抑制血栓的形成生理情況下，是一個和諧的樂章，病理情況下則產(chǎn)生血栓或出血當(dāng)前第9頁\共有58頁\編于星期五\13點10注意二個概念：FDP與D-二聚體纖維蛋白/原在纖溶酶的作用下，降解為小片段，統(tǒng)稱FDP只有交聯(lián)的纖維蛋白（共價鍵形式存在）在纖溶酶的作用下才能降解出D-二聚體D-二聚體是血凝塊形成的敏感指標(biāo)FDP具有抗凝和抗血小板功能。表示體內(nèi)纖溶亢進：高凝狀態(tài)，血栓形成，DIC等當(dāng)前第10頁\共有58頁\編于星期五\13點血流淤滯高凝狀態(tài)血管壁損傷血栓形成的因素維克氏三角當(dāng)前第11頁\共有58頁\編于星期五\13點惡性腫瘤妊娠和圍產(chǎn)期創(chuàng)傷、燒傷或下肢、髖部、腹部或骨盆手術(shù)腎病綜合征紅細胞增多癥感染、膿毒血癥易栓癥炎性腸道疾病口服避孕藥激素治療化療、免疫抑制治療創(chuàng)傷或手術(shù)靜脈穿刺術(shù)化學(xué)刺激心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術(shù)動脈粥樣硬化留置導(dǎo)管（中心靜脈置管）房顫左心室功能障礙活動受限（術(shù)后制動）或癱瘓靜脈機能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈受壓高凝狀態(tài)血管壁損傷血流淤滯維柯氏三角（Virchow’striad）當(dāng)前第12頁\共有58頁\編于星期五\13點凝血系統(tǒng)激活是靜脈血栓形成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)靜脈血栓形成系由于血液高凝和淤血所致。血流緩慢和高凝狀態(tài)破壞了血液中凝血和抗凝因子間的平衡，觸發(fā)瀑布式凝血連鎖反應(yīng)，理論上講靜脈血栓形成對血小板的依賴程度很低，而臨床實踐也證實抗血小板治療并不能帶來明確的益處，因此靜脈系統(tǒng)血栓的防治以抗凝治療為主。當(dāng)前第13頁\共有58頁\編于星期五\13點臨床分期根據(jù)發(fā)病時間，DVT分為急性期、亞急性期和慢性期急性期—發(fā)病14天以內(nèi)亞急性期—發(fā)病15~30天慢性期—發(fā)病大于1月；早期DVT包括急性期和亞急性期當(dāng)前第14頁\共有58頁\編于星期五\13點臨床表現(xiàn)急性下肢DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛等，體檢患肢呈凹陷性水腫、軟組織張力增高、皮溫增高，在小腿后側(cè)和/或大腿內(nèi)側(cè)、股三角區(qū)及患側(cè)髂窩有壓痛。發(fā)病1~2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，Homans征和Neuhof征呈陽性。當(dāng)前第15頁\共有58頁\編于星期五\13點臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的下肢DVT，患者可出現(xiàn)股青腫，是下肢DVT中最嚴(yán)重的情況，臨床表現(xiàn)為下肢極度腫脹、劇痛、皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動脈搏動消失，全身反應(yīng)強烈，體溫升高。靜脈血栓一旦脫落，可隨血流漂移、堵塞肺動脈主干或分支，根據(jù)肺循環(huán)障礙的不同程度引起相應(yīng)PE的臨床表現(xiàn)。當(dāng)前第16頁\共有58頁\編于星期五\13點VTE的遠期危害血栓后綜合癥（PTS）一般是指急性下肢DVT6個月后疼痛腫脹濕疹色素沉著靜脈曲張淺表潰瘍當(dāng)前第17頁\共有58頁\編于星期五\13點VTE診斷近期有手術(shù)、嚴(yán)重外傷、骨折或肢體制動、長期臥床、腫瘤等病史，出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、小腿后方和/或大腿內(nèi)側(cè)有壓痛時，提示下肢DVT的可能性大；但當(dāng)患者無明顯血栓發(fā)生的誘因、僅表現(xiàn)為下肢腫脹或癥狀不典型時，易出現(xiàn)漏診、誤診。下肢DVT的診斷，無論臨床表現(xiàn)典型與否，均需進一步的實驗室檢查和影像學(xué)檢查，明確診斷，以免漏診和誤診。當(dāng)前第18頁\共有58頁\編于星期五\13點

輔助檢查D-二聚體敏感性高，特異性低—其它可引起D-Dimer升高因素：DIC，惡性腫瘤，術(shù)后，危重，感染，外傷等。陰性結(jié)果作為排除診斷的依據(jù)比較可靠多普勒彩超：診斷DVT“首選”

敏感性、準(zhǔn)確性均較高，臨床應(yīng)用廣泛靜脈造影：診斷下肢DVT“金標(biāo)準(zhǔn)”缺點:有創(chuàng)、造影劑過敏、腎毒性以及造影劑本身對血管壁的損傷等CT靜脈成像（CTV）：對股靜脈以上的血栓，敏感性98-100%，特異性94-100%，對于小腿血栓的診斷率仍較低CTPA（肺動脈CT）：診斷肺栓塞（PE）當(dāng)前第19頁\共有58頁\編于星期五\13點

下肢DVT的臨床可能性評估變量分?jǐn)?shù)腫瘤1.0分癱瘓或近期下肢石膏固定1.0分近期臥床＞3天或近12周內(nèi)有進行大手術(shù)1.0分沿深靜脈走行的局部壓痛1.0分全下肢水腫1.0分與健側(cè)相比，小腿腫脹長周徑大于3cm1.0分既往有下肢深靜脈血栓形成病史1.0分凹陷性水腫（癥狀側(cè)下肢）1.0分有淺靜脈的側(cè)支循環(huán)（非靜脈曲張）類似或與下肢深靜脈血栓形成相近的診斷1.0分-2.0分預(yù)測可能性分級：低可能＜1分；中可能性1-2分；高可能性＞=3分預(yù)測下肢深靜脈血栓形成的臨床模型（Wells評分）臨床可能性：低度≤0分；中度1~2分；高度≥3分。若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)。當(dāng)前第20頁\共有58頁\編于星期五\13點臨床DVT可能性評估低可能性中、高可能性D-二聚體檢測靜脈超聲檢查排除DVT靜脈超聲檢查診斷DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT診斷DVT造影或CTA等影像學(xué)檢查排除DVT靜脈造影(-)(+)排除DVT(-)(+)診斷DVT

DVT診斷流程當(dāng)前第21頁\共有58頁\編于星期五\13點治療抗凝—

DVT的基本治療溶栓治療手術(shù)取栓經(jīng)皮機械性血栓清除術(shù)（PMT）下腔靜脈濾器壓力治療其他治療當(dāng)前第22頁\共有58頁\編于星期五\13點抗凝藥物普通肝素需監(jiān)測APTT，血小板計數(shù)長期應(yīng)用肝素可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松低分子肝素?zé)o需常規(guī)監(jiān)測生物利用度接近90％嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全維生素K拮抗劑需常規(guī)監(jiān)測INR值易受許多藥物及富含維生素K食物的影響Xa因子抑制劑間接抑制劑直接抑制劑安全性優(yōu)良直接Ⅱa因子抑制劑主要適用于急性期、HIT(血小板減少癥)及存在HIT風(fēng)險的患者當(dāng)前第23頁\共有58頁\編于星期五\13點抗凝選擇早期DVT非腫瘤患者，建議直接使用新型口服抗凝藥物（如利伐沙班），或使用低分子肝素聯(lián)合維生素K拮抗劑，在INR達標(biāo)且穩(wěn)定24小時后，停用低分子肝素早期DVT腫瘤患者，建議首選低分子，也可以使用維生素K拮抗劑或新型口服抗凝藥物

有腎功能不全的患者建議使用普通肝素、直接Ⅹa因子抑制劑。當(dāng)前第24頁\共有58頁\編于星期五\13點抗凝時間不伴有腫瘤—下肢DVT或PE，使用新型口服抗凝藥物或維生素K拮抗劑，其中繼發(fā)于手術(shù)或一過性危險因素的初發(fā)DVT患者，抗凝治療3個月；無誘因首次近端DVT或PE、復(fù)發(fā)的VTE患者抗凝3個月后，建議延長抗凝治療伴有腫瘤—下肢DVT或PE，推薦低分子肝素抗凝治療，抗凝3個月后，建議延長抗凝治療維生素K拮抗劑在整個治療過程中應(yīng)使INR維持在2.0~3.0，需定期監(jiān)測當(dāng)前第25頁\共有58頁\編于星期五\13點溶栓治療方法：導(dǎo)管接觸性溶栓（CDT）和系統(tǒng)溶栓；常用的藥物為尿激酶，常見不良反應(yīng)是出血適應(yīng)證：急性近端DVT（髂、股、腘靜脈）；全身狀況好；預(yù)期生命>1年和低出血并發(fā)癥的危險禁忌證：①溶栓藥物過敏；②近期（2~4周內(nèi)）有活動性出血，包括嚴(yán)重的顱內(nèi)、胃腸、泌尿道出血；③近期接受過大手術(shù)、活檢、心肺復(fù)蘇、不能實施壓迫的穿刺；④近期有嚴(yán)重的外傷；⑤嚴(yán)重難以控制的高血壓（血壓大于160/110mmHg）；⑥嚴(yán)重的肝腎功能不全；⑦細菌性心內(nèi)膜炎；⑧出血性或缺血性腦卒中病史者；⑨動脈瘤、主動脈夾層、動靜脈畸形患者；⑩年齡>75歲和妊娠者慎用。當(dāng)前第26頁\共有58頁\編于星期五\13點導(dǎo)管接觸性溶栓—首選

（Catheter-directedthrombolysis,CDT）溶栓導(dǎo)管栓內(nèi)直接注入溶栓藥物（介入下）提高血栓溶解效率減少了藥物用量(出血風(fēng)險)增加近期的血管通暢率降低遠期的血栓后綜合征（生活質(zhì)量）當(dāng)前第27頁\共有58頁\編于星期五\13點溶栓治療急性期中央型或混合型DVT，對全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險較小的患者，可首選CDT。如條件允許，可行PMT與CDT聯(lián)合清除血栓。出現(xiàn)股青腫時，應(yīng)立即行手術(shù)取栓或PMT、CDT等治療。對于病史7天以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙，也可用手術(shù)取栓。成功行CDT或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄>50%，建議首選球囊擴張、支架置入術(shù)，必要時采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。當(dāng)前第28頁\共有58頁\編于星期五\13點下腔靜脈濾器下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少PE的發(fā)生，長期植入可導(dǎo)致下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥。建議首選可回收或臨時濾器，待發(fā)生PE的風(fēng)險過后取出濾器（一般10-15天）。對單純抗凝治療的DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器，下列情況可以考慮植入下腔靜脈濾器：①髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；②急性DVT，擬行CDT、PMT或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者③具有急性DVT、PE高危因素的行腹部、盆腔或下肢手術(shù)的患者。當(dāng)前第29頁\共有58頁\編于星期五\13點壓力治療間歇氣壓治療：可促進靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預(yù)防深血栓形成和復(fù)發(fā)的重要措施。

彈力襪治療：在預(yù)防PTS發(fā)生率、靜脈血栓復(fù)發(fā)率等方面的作用有待進一步驗證。血栓清除后，患肢可使用間歇加壓充氣治療或彈力襪，以預(yù)防血栓復(fù)發(fā)：當(dāng)前第30頁\共有58頁\編于星期五\13點靜脈血栓栓塞的遠期危害血栓后綜合癥（PTS）沉重脹痛濕疹靜脈曲張色素沉著淺表潰瘍嚴(yán)重者出現(xiàn)下肢的高度腫脹、脂性硬皮病、經(jīng)久不愈的潰瘍。當(dāng)前第31頁\共有58頁\編于星期五\13點PTS的診斷、治療臨床診斷主要依據(jù)患者的癥狀和體征，診斷一般在DVT發(fā)病6個月后做出治療:①壓力治療：基礎(chǔ)治療，包括分級加壓彈力襪和間歇氣壓治療②運動訓(xùn)練：能夠減輕PTS的癥狀，提高患者生活質(zhì)量③藥物治療：靜脈活性藥如黃酮或七葉皂苷類，可以在短期內(nèi)改善PTS的癥狀④血管腔內(nèi)治療：包括球囊擴張、支架植入術(shù)（技術(shù)成功率較高，近、中期療效滿意，術(shù)后潰瘍自行愈合率較高）當(dāng)前第32頁\共有58頁\編于星期五\13點VTE的預(yù)防當(dāng)前第33頁\共有58頁\編于星期五\13點DVT預(yù)防方法基本預(yù)防措施物理預(yù)防藥物預(yù)防當(dāng)前第34頁\共有58頁\編于星期五\13點Caprini血栓風(fēng)險因素評估表當(dāng)前第35頁\共有58頁\編于星期五\13點參照上海長海醫(yī)院院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南當(dāng)前第36頁\共有58頁\編于星期五\13點骨科大手術(shù)VTE的預(yù)防參照2016中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南當(dāng)前第37頁\共有58頁\編于星期五\13點指南根據(jù)Caprini評分將血栓風(fēng)險分為低危、中危、高危、極高危四個等級：當(dāng)前第38頁\共有58頁\編于星期五\13點基本預(yù)防措施手術(shù)操作仔細、輕柔，避免損傷靜脈內(nèi)膜；規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用；術(shù)后抬高患肢，促進靜脈回流；圍手術(shù)期適度補液，防止血液濃縮；注重預(yù)防血栓知識宣教，指導(dǎo)早期康復(fù)鍛煉。當(dāng)前第39頁\共有58頁\編于星期五\13點物理預(yù)防梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）當(dāng)前第40頁\共有58頁\編于星期五\13點

藥物預(yù)防

普通肝素

低分子肝素(LMWH)

維生素K拮抗劑華法林

抗血小板藥物阿司匹林

Xa因子抑制劑間接磺達肝癸鈉直接利伐沙班、阿哌沙班當(dāng)前第41頁\共有58頁\編于星期五\13點普通肝素目前臨床已減少運用治療窗窄，有增加大出血風(fēng)險，引起嚴(yán)重出現(xiàn)可靜滴硫酸魚精蛋白搶救需監(jiān)測血小板計數(shù)可能會造成(HIT)需常規(guī)檢測活化部分凝血酶原時間(APTT)，以調(diào)整劑量當(dāng)前第42頁\共有58頁\編于星期五\13點低分子肝素（LMWH）

根據(jù)體重調(diào)整劑量皮下注射使用方便嚴(yán)重出血并發(fā)癥少較安全一般無需常規(guī)監(jiān)測有出血傾向時檢測血小板計數(shù)當(dāng)前第43頁\共有58頁\編于星期五\13點Xa因子抑制劑治療窗寬固定劑量無需常規(guī)監(jiān)測可用于HIT間接抑制劑磺達肝癸鈉皮下注射較依諾肝素效好安全性相似直接抑制劑阿哌沙班應(yīng)用方便口服與華法林相比藥物與食物相互作用少當(dāng)前第44頁\共有58頁\編于星期五\13點維生素K拮抗劑華法林價廉用于DVT的長期預(yù)防缺點治療窗窄，個體差異大，需常規(guī)監(jiān)測INR(2.0~2.5)>3.0增加出血風(fēng)險易受藥物及食物影響顯效慢，半衰期長當(dāng)前第45頁\共有58頁\編于星期五\13點藥物預(yù)防注意事項

注意藥物使用說明、注意事項和副作用肝腎功能損害者，應(yīng)注意調(diào)整劑量，低分子肝素、Xa因子抑制劑不適于嚴(yán)重腎損害者，可選用普通肝素。佩戴心臟起搏器、冠心病患者，術(shù)前7天停氯格吡雷，術(shù)前5天停阿司匹林，停藥期間橋接運用低分子肝素當(dāng)前第46頁\共有58頁\編于星期五\13點藥物預(yù)防注意事項椎管內(nèi)血腫較少見，但后果嚴(yán)重，椎管內(nèi)操作（手術(shù)、穿刺、硬膜外置管拔除）前12h，后2-4h使用抗凝藥會增加出血風(fēng)險阿哌沙班 末次給藥20-30h后拔硬膜外導(dǎo)管利伐沙班 末次給藥18h后拔硬膜外導(dǎo)管低分子肝素末次給藥18h后拔硬膜外導(dǎo)管磺達肝癸鈉硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛前不建議用當(dāng)前第47頁\共有58頁\編于星期五\13點藥物預(yù)防禁忌證

近期活動性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于20×109/L肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）—禁用肝素和LMWH華法林具有致畸性，孕婦禁用絕對禁忌證當(dāng)前第48頁\共有58頁\編于星期五\13點藥物預(yù)防禁忌證

近期顱內(nèi)出血、胃腸道出血病史急性顱內(nèi)損害/腫物血小板低于20-100×109/L類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病，出眼底出血風(fēng)險相對禁忌證當(dāng)前第49頁\共有58頁\編于星期五\13點骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）髖部周圍骨折手術(shù)基本預(yù)防+

物理預(yù)防+

藥物預(yù)防當(dāng)前第50頁\共有58頁\編于星期五\13點THR及TKR的藥物預(yù)防

低分子肝素

手術(shù)前12h使用增大出血風(fēng)險術(shù)后12h以后（硬膜外管拔除4h后可應(yīng)用依諾肝素），可皮下注射常規(guī)預(yù)防劑量（參照說明書）

磺達肝癸鈉

2.5mg皮下注射

術(shù)后6—24小時（硬膜外腔導(dǎo)管拔除4h后）開始應(yīng)用當(dāng)前第51頁\共有58頁\編于星期五\13點THR及TKR的藥物預(yù)防

阿哌沙班

2.5mg2次/天口服術(shù)后12h—24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除5h后）應(yīng)用

利伐沙班

10mg1