第六章皮膚護理三壓瘡課件

第六章皮膚護理三壓瘡講授新課

第四節(jié)三壓瘡的預防和護理

學習目標1識記壓瘡發(fā)生的原因及易發(fā)部位2掌握壓瘡的預防措施3闡述壓瘡各期的臨床表現(xiàn)及其護理要點是什么疾病造成患者這么大的組織損傷呢？三、壓瘡的預防與護理壓瘡：是由于身體局部組織長期受壓，引起血液循環(huán)障礙，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致局部組織潰爛和壞死。壓瘡本身不是原發(fā)疾病。三、壓瘡的預防與護理

一、壓瘡發(fā)生的原因二、壓瘡好發(fā)部位及高危人群三、壓瘡的預防四、壓瘡的病理分期及治療與護理措施垂直壓力(pressure)摩擦力(friction)剪切力(shearingforce)一般壓瘡的發(fā)生是兩種或兩種以上的力共同作用的結(jié)果，與力的大小和作用時間有很大關(guān)系壓瘡發(fā)生的原因

----壓力因素（一）壓瘡發(fā)生的原因（1）垂直壓力最重要局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,壓力超過局部毛細血管壓時，血流阻斷，造成組織壞死，如果壓力超過32mmHg,，持續(xù)2～4小時，即可引起組織不可逆損害，導致壓瘡發(fā)生。

單位面積承受壓力越大,引起組織壞死所需時間越短垂直壓力摩擦力

(2）摩擦力病人皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力剪切力＝壓力＋摩擦力兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進行性相對移位。(3)剪切力潮濕對皮膚的刺激全身營養(yǎng)不良或水腫

營養(yǎng)不良、水腫是壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。

全身營養(yǎng)障礙，皮下脂肪減少，肌肉萎縮水腫患者皮膚彈性下降，毛細血管與細胞間距增加使用矯形器械受限石膏、夾板固定、牽引患者年齡體溫三、壓瘡的預防與護理

一、壓瘡發(fā)生的原因二、壓瘡好發(fā)部位及高危人群三、壓瘡的預防四、壓瘡的病理分期及治療與護理措施

壓瘡好發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處。與臥位有密切的關(guān)系。臥位不同，好發(fā)部位也不同。

二、壓瘡的好發(fā)部位枕骨粗隆肩胛部肘部骶尾部足跟部1、仰臥位脊柱

仰臥位最好于骶尾部。仰臥位（背面觀）耳廓肩峰肋骨髖部內(nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)2、側(cè)臥位股骨粗隆側(cè)臥位側(cè)面觀大轉(zhuǎn)子肩峰足趾膝部面頰耳廓

乳房（女性）生殖器（男性）髂前上棘肋緣3、俯臥位俯臥位正面觀肋緣

足跟4、坐位（二）壓瘡的好發(fā)部位1．仰臥位2．側(cè)臥位3．俯臥位4．坐位坐位（二）壓瘡的好發(fā)部位

●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●（三）壓瘡的預防壓瘡的預防（三）壓瘡的預防

評估預防措施1.評估1.評估

評估壓瘡發(fā)生的原因

壓瘡好發(fā)部位的皮膚情況

發(fā)生壓瘡的高危人群

壓瘡的危險因素

消瘦、肥胖、水腫、脫水患者?；杳浴c瘓、老年人；疼痛、石膏及夾板固定肢體、使用鎮(zhèn)靜劑等患者。評估高危人群

大小便失禁的患者。體溫過高的患者。壓瘡的危險因素——Norton評分法項目分值標準4321

皮膚狀況一般鱗屑、干燥潮濕

有傷口過敏性皮膚

精神狀態(tài)清醒淡漠模糊昏迷

營養(yǎng)狀況好一般差極差

活動能力運動自如輕微受限嚴重受限運動障礙

行走能力活動自如扶助行走依賴輪椅臥床不起

排泄控制能控制偶爾失禁經(jīng)常性尿失禁二便失禁

循環(huán)毛細血管再灌注迅速毛細血管再灌注減慢輕度水腫中度至重度水腫

體溫36.6~37.2℃37.2~37.7℃37.7~38.3℃＞38℃

用藥情況未使用鎮(zhèn)靜劑或類固醇使用鎮(zhèn)靜劑使用類固醇使用鎮(zhèn)靜劑或類固醇三、壓瘡的預防與護理

一、壓瘡發(fā)生的原因二、壓瘡好發(fā)部位及高危人群三、壓瘡的預防四、壓瘡的病理分期及治療與護理措施壓瘡預防原則一好

營養(yǎng)好勤翻身、勤觀察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交待。一嚴嚴格交接班七勤2.預防措施

2.預防措施預防措施

避免受潮濕理化因素刺激

避免局部組織長期受壓

避免受剪切力摩擦力刺激

增加營養(yǎng)攝入

促進局部組織血液循環(huán)

健康教育

（1）避免局部組織長期受壓

姓名：床號：

日期/時間臥位皮膚情況備注執(zhí)行者（1）避免局部組織長期受壓

1）

定時翻身，減輕局部組織壓力

一般每2小時翻身一次。建立床頭翻身記錄卡

翻身記錄卡

日期/時間臥位皮膚情況及備注執(zhí)行者

13/48AM左側(cè)臥位

皮膚完整性良好趙蘭

13/410AM平臥位

局部皮膚無發(fā)紅良好趙蘭

13/412N右側(cè)臥位

良好趙蘭

13/41PM平臥位

良好趙蘭

13/43PM左側(cè)臥位

良好趙蘭翻身記錄卡姓名：王曉床號：52）保護骨隆突處和支持身體空隙處（1）避免局部組織長期受壓

正確使用石膏、繃帶及夾板固定（1）避免局部組織長期受壓

3）（2）避免摩擦力和剪切力的作用2.預防措施

使用約束帶選用無破損，使用時抬高臀部翻身抬起身體（2）避免摩擦力和剪切力的作用墊高腘窩（3）避免局部組織受潮濕及各種理化因素的刺激（3）避免受潮濕及各種理化因素的刺激（4）促進局部皮膚組織的血液循環(huán)促進血液循環(huán)肢體運動溫水擦浴、按摩烤燈照射調(diào)節(jié)室溫變更體位（4）促進局部皮膚組織的血液循環(huán)（5）增加營養(yǎng)的攝入（5）增加營養(yǎng)的攝入口服硫酸鋅（6）健康教育

（6）健康教育

了解

指導健康教育壓瘡發(fā)生壓瘡發(fā)展壓瘡預防改變體位定時翻身

檢查皮膚床面干燥三、壓瘡的預防與護理

一、壓瘡發(fā)生的原因二、壓瘡好發(fā)部位及高危人群三、壓瘡的預防四、壓瘡的病理分期及治療與護理措施三、壓瘡的預防與護理

（四）壓瘡的病理分期

淺度潰瘍期壞死潰瘍期

炎性浸潤期

瘀血紅潤期

壓瘡分期

1.瘀血紅潤期

（四）壓瘡的病理分期

1．瘀血紅潤期（表皮）

表現(xiàn)為受損皮膚呈暗紅色，并伴有紅、腫、熱、痛、麻。判斷標準為：解除對該部位的壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復正常。分期臨床表現(xiàn)護理瘀血紅潤期（?度壓瘡）皮膚紅、腫、熱、麻木或有觸痛判斷標準：解除該處壓力30分鐘后，皮膚顏色仍不能恢復正常。皮膚未破，可逆。原則：去除危險因素，避免繼續(xù)受壓。①及時去除病因。②加強預防措施，如增加翻身次數(shù)等。③骨隆突處使用泡沫敷料。④紅外線照射，局部組織不可加壓按摩。⑤加強營養(yǎng)，改善全身營養(yǎng)狀況。四、壓瘡的分期、臨床表現(xiàn)、治療和護理2.炎性浸潤期（四）壓瘡的病理分期

組織缺損延伸到皮下脂肪層，受損皮膚呈紫紅色，皮下有硬結(jié)。形成大小不一的水泡。水泡破潰后，表皮脫落形成潮濕紅潤的潰瘍面，伴有疼痛，無壞死組織。

2．炎性浸潤期（皮下脂肪）分期臨床表現(xiàn)護理炎性浸潤期，（Ⅱ度壓瘡）受壓表面：①紫紅，皮下產(chǎn)生硬結(jié)。②皮膚水腫變薄，有炎性滲出物，有大小不一的水皰。③水皰破潰后形成潮濕紅潤的創(chuàng)面，有痛感，無壞死組織。原則：保護創(chuàng)面，預防感染。①小水皰無菌紗布包扎，防破潰，讓其自行吸收；②大水皰用無菌注射器抽出皰中液體（不剪水皰表皮）消毒，無菌敷料包扎。③水皰已破潰剪去表皮，消毒，無菌敷料包扎，紅外線燈照射。四、壓瘡的分期、臨床表現(xiàn)、治療和護理無菌狀態(tài)下抽吸滲出液炎性浸潤期3.潰瘍期（皮下和深層組織）

淺度潰瘍期

壞死潰瘍期3、淺度潰瘍期（皮下組織）特點：1、水泡增大破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液2、感染后創(chuàng)面有膿液覆蓋，

淺層組織壞死，形成潰瘍3、疼痛加重4、壞死潰瘍期（全層皮膚、骨骼、肌肉）特點：1、壞死組織發(fā)黑膿液較多，有臭味2、細菌、毒素入血可引起膿毒癥分期臨床表現(xiàn)護理潰瘍期（Ⅲ度壓瘡）淺度潰瘍期：皮下組織壞死，未達筋膜層。膿液流出后，形成潰瘍，疼痛加重。壞死潰瘍期：常達骨骼，壞死組織發(fā)黑，濃性分泌物增多，有臭味。可造成膿毒血癥或敗血癥，危及病人的生命。原則：解除壓迫、控制感染，去腐生新。①紅外線照射后用無菌敷料包扎。

②保持引流通暢，傷口可用生理鹽水、

0.02％呋喃西林或1:5000高錳酸鉀引流不暢者，3％過氧化氫沖洗

③

貼新鮮雞蛋內(nèi)膜等。④遵醫(yī)囑用抗生素。⑤局部用氧，5～6L/min，15min/次，2次/天⑥中藥生肌散、生皮粉等。⑦外科引流、清除壞死組織、植皮等。每周一次藥敏試驗。四、壓瘡的分期、臨床表現(xiàn)、治療和護理換藥雞蛋內(nèi)膜敷貼潰瘍貼膜淺度潰瘍期清創(chuàng)術(shù)壞死期清創(chuàng)后壞死潰瘍期（五）壓瘡的治療與護理方法內(nèi)容健康教育語言交流文字閱讀實踐操作心理健康功能鍛煉皮膚健康飲食健康方法內(nèi)容健康教育語言交流文字閱讀實踐操作心理健康功能鍛煉皮膚健康飲食健康方法內(nèi)容健康教育語言交流文字閱讀實踐操作心理健康功能鍛煉皮膚健康飲食健康

（五）壓瘡的治療與護理瘀血紅潤期炎性浸潤期淺度潰瘍期壞死潰瘍期去除危險因素保護皮膚完整保護瘡面避免感染翻身氣墊床皮膚紅色區(qū)不做按摩紅外線燈照射保持皮膚清潔干燥控制感染

去除壞死組織促進肉芽組織生長

紅外線燈照射增加換藥次數(shù)消毒液沖洗傷口應用潰瘍藥物要點措施小水泡包扎大水泡無菌抽液水泡破潰去掉死皮紅外線燈照射

清除壞死組織保持引流通暢紅外線燈照射藥物治療（四）壓瘡的病理分期

李某,女,60歲,3周前因腦血管意外導致右側(cè)肢體偏癱。病人神志清楚,體質(zhì)瘦弱，大小便失禁，近日發(fā)現(xiàn)臀部皮膚表現(xiàn)為：課堂練習

１.患者壓瘡屬于哪一期？（）Ａ.淤血紅潤期Ｂ.炎性浸潤期Ｃ.潰瘍形成期Ｄ.淺度潰瘍期Ｅ.壞死潰瘍期Ａ２.此期護理不包括哪一項（）Ａ.減少局部受壓Ｂ.增加翻身次數(shù)Ｃ.加強局部按摩Ｄ.用紅外線照射Ｅ.熱敷３.又過２