社會保險專題課件

職工基本醫(yī)療保險制度基本原則：基本保障、廣泛覆蓋、雙方負擔、統(tǒng)帳結合基本保障：基本醫(yī)療保險的水平要和中國目前的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應，籌資水平要根據(jù)財政和企業(yè)實際承受能力確定廣泛覆蓋：基本醫(yī)療保險制度覆蓋所有用人單位和職工雙方負擔：基本醫(yī)療保險費用由單位和

個人共同合理負擔

統(tǒng)帳結合：建立醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金：主要支付住院

或

大額醫(yī)療費用

個人賬戶：主要支付本人門診

或

小額醫(yī)療費用

第1頁/共27頁基本醫(yī)療保險制度介紹基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌帳戶的支付起付標準最高支付限額支付比例在本市二級以下醫(yī)療機構，起付標準為400元在本市二級醫(yī)療機構，起付標準為650元轉外地就醫(yī)，起付標準為總醫(yī)療費用的3%，最少不低于1000元上年度本市職工社會平均工資的4倍一般按醫(yī)院等級由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌帳戶和個人帳戶支付統(tǒng)帳結合–個人賬戶/統(tǒng)籌基金

第2頁/共27頁統(tǒng)籌基金與個人支付比例

不同級別醫(yī)院報銷比例醫(yī)院

比例支付段一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院統(tǒng)籌支付個人支付統(tǒng)籌支付個人支付統(tǒng)籌支付個人支付起付標準—500089%11%5001—1500091%9%15001—3000093%7%30000---5000094%6%第3頁/共27頁

支付情況一級：400元二級：650元轉外地：不低于1000元統(tǒng)籌基金最高支付5萬元20萬（中國人壽承保）大病救助基金支付90%由重大疾病保險支付共付段自付段重大疾病保障封頂線起付線15萬元

個人和單位負擔10%

個人自付6%-11%第4頁/共27頁案例一

住院醫(yī)療費用支付情況如下：一、個人帳戶支付起付線以下部分

650元二、統(tǒng)籌基金按比例支付至最高限額

(2000－650)×89%=1201.5元門診醫(yī)療費用全部個人自付200元個人自付累計：2000－1201.5+200=998.5元假設某位職工因疾病在**縣人民醫(yī)院進行了門診和住院治療，門診200元、住院花費2000元。個人自付比例45%第5頁/共27頁案例二某人因病住人民醫(yī)院病房，住院15天，費用6800元，其中床位費450元，藥品費4090元（其中乙類目錄國產(chǎn)藥品費用600元，甲、乙類目錄以外的藥品費用100元），一般檢查費410元，特殊檢查費500元，一般治療費1270元，伙食費80元，此人自付的費用為多少？第6頁/共27頁全部個人自付的費用：甲、乙類目錄以外的藥品費用100元；伙食費80元。小計180元。先個人自付部分費用：乙類用藥600*10%=60元；特殊檢查500*20%=100元，小計160元。個人自付起付標準：650元。第7頁/共27頁統(tǒng)籌基金和個人費用分擔個人應付費用：（6800-180-160-650）*9%=522.9元此人本次住院個人要負擔的費用：180+160+650+522.9=1512.9元其余費用由市醫(yī)保中心負擔。第8頁/共27頁1512.9/6800的啟示基本醫(yī)療保險只能是較低水平的醫(yī)療保險。基本醫(yī)療保險制度的基本思路：低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統(tǒng)帳結合?；踞t(yī)療保險范圍之外的費用一般可通過商業(yè)保險等途徑解決。第9頁/共27頁難以實現(xiàn)的完美－－社保黑洞第10頁/共27頁解密黑洞－－職工基本醫(yī)療保險不足知多少不足1--社會保險不保的醫(yī)療藥品不足2--個人還須自付部分總結不足3--社會保險不保的診療項目不足4--社會保險不保的診療服務不足5--無收入補助金不足6--社會健康保險的未覆蓋人群第11頁/共27頁不足1—社會保險不保的醫(yī)療藥品在住院期間，僅可以使用基本醫(yī)療保險《藥品目錄》中所列的藥品。超出范圍外的，醫(yī)保不予支付；使用該目錄中“乙類目錄”，須自付10%的費用第12頁/共27頁

門診，住院起付標準以下個人支付部分統(tǒng)籌基金支付需個人按比例自付部分門診，住院大額醫(yī)療互助支付需個人按比例自付部分不足2——個人還須自付部分總結全部由個人支付統(tǒng)籌基金支付，個人也須負擔一定比例個人和個人賬戶自付封頂標準起付標準第13頁/共27頁不足3—社會保險不保的診療項目在住院時，當大夫問您“這個換肝手術，若能使用高科技術移植手術，會增加手術的成功率，但是是社保不保項目…”您準備好可自由支配的住院手術醫(yī)療費用，住院前后追蹤門診/康復費用，及萬一住院期間需轉院治療的救護車費用嗎？第14頁/共27頁不足4—社會保險不保的診療服務住院時不是只有直接治療費還有看護費急救車費高級床位費營養(yǎng)費恢復費回“六大隱憂”醫(yī)生紅包費請客費第15頁/共27頁不足5—無收入補助金在住院期間，除了直接的治療費用支出外，您還有….

家人生活費用的支出收入中斷的危機因長期醫(yī)療支出，將拖垮全家的經(jīng)濟狀況希望最后能為家人留一筆愛的關懷回“六大隱憂”第16頁/共27頁不足6—社會健康保險的未覆蓋人群

身為個體業(yè)主的您，擁有一生受用的醫(yī)療保障沒？

您摯愛的小寶寶，擁有一生受用的醫(yī)療保障沒？

您摯愛的家人，擁有一生受用的醫(yī)療保障沒？社會健康保險的未覆蓋人群：包括非就業(yè)群體或職工家屬，如幼兒，學生，老年退休人員，個體業(yè)主，鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工基農民回“六大隱憂”第17頁/共27頁社會保險與商業(yè)保險的對比名稱社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險性質社會保險商業(yè)保險實施強制自愿資金來源單位、個人個人資金運用政府統(tǒng)籌使用管理依法自主經(jīng)營繳費以收定支收支平衡對價交換視險情而定作用基本醫(yī)療需求補充、多投多保第18頁/共27頁社保不給任何合同，只給交費記錄社保是否領到不知道，因為萬一中途出事就沒了社保不能解決的：死得太早；半途而廢（未能交全）；大病所需第19頁/共27頁一位醫(yī)保工作者如是說:醫(yī)療和制藥科技的發(fā)達，盡管醫(yī)保部門不予報銷，但是也不得不用，活命比什么都重要！怎么辦？？？第20頁/共27頁買與不買商業(yè)保險有天壤之別社保黑洞必須要有商業(yè)保險來補充第21頁/共27頁商業(yè)保險已有社會保險者----補充無社會保險者----保障第22頁/共27頁健康時用身體賺錢，生病時用金錢換回健康。財富不一定長久擁有，擁有健康卻可以長久的擁有財富。投資健康與投資智力同樣的重要，