超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯

超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯

B超基礎(chǔ)喀什市第二人民醫(yī)院麻醉科：王明亮當(dāng)前第1頁\共有48頁\編于星期六\11點傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯方法局部解剖的體表標(biāo)志、動脈搏動針刺感覺異常神經(jīng)刺激器探查定位技術(shù)當(dāng)前第2頁\共有48頁\編于星期六\11點存在的問題方法的盲目性嚴重并發(fā)癥(氣胸或血管內(nèi)局麻藥注射)神經(jīng)鞘存在纖維隔，妨礙了局麻藥的擴散個體解剖學(xué)上的變異當(dāng)前第3頁\共有48頁\編于星期六\11點教科書往往僅提供理想化解剖圖像！當(dāng)前第4頁\共有48頁\編于星期六\11點如何解決這些問題？尋找一種全新的神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)技術(shù)當(dāng)前第5頁\共有48頁\編于星期六\11點超聲波當(dāng)前第6頁\共有48頁\編于星期六\11點

利用超聲波的物理特性和人體器官組織聲學(xué)特性相互作用后產(chǎn)生的信息，并將其接收、放大和信息處理后形成圖形、曲線或其他數(shù)據(jù)，借此對人體組織的物理特性、形態(tài)結(jié)構(gòu)與功能狀態(tài)進行判斷的一種非創(chuàng)傷性檢查方法。超聲檢查當(dāng)前第7頁\共有48頁\編于星期六\11點1978年，超聲技術(shù)首次應(yīng)用于區(qū)域阻滯麻醉，當(dāng)時利用超聲血流探測技術(shù)定位鎖骨下動脈，間接完成了鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，但對神經(jīng)結(jié)構(gòu)顯示非常模糊。1994年，第一次真正在超聲引導(dǎo)下完成鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯。laGrangeP,FosterPA,PretoriusLK.ApplicationoftheDopplerultrasoundbloodflowdetectorinsupraclavicularbrachialplexusblock.BrJAnaesth.1978,50:965–957.發(fā)展歷史當(dāng)前第8頁\共有48頁\編于星期六\11點超聲設(shè)備B型超聲（二維）M型超聲彩色多普勒（D型）頻譜多普勒三維成像經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）當(dāng)前第9頁\共有48頁\編于星期六\11點二維灰階（B型）超聲用平面圖形的形式來顯示被探查組織的具體情況。檢查時，首先將人體界面的反射信號轉(zhuǎn)變?yōu)閺娙醪煌墓恻c，這些光點可通過熒光屏顯現(xiàn)出來。這種方法直觀性好，重復(fù)性強，可供前后對比、診斷。

當(dāng)前第10頁\共有48頁\編于星期六\11點多普勒效應(yīng)由于聲源和接受體之間的相對運動而引起聲波頻率發(fā)生改變的現(xiàn)象。兩者作相向運動時，接收到的聲波頻率高于聲源所發(fā)出的頻率。兩者運動方向相反時，接收頻率低于聲源發(fā)出的頻率。超聲多普勒技術(shù)用于檢測心血管內(nèi)的血流方向、流速等。當(dāng)前第11頁\共有48頁\編于星期六\11點彩色多普勒血流成像colorDopplerflowimagingCDFI

是利用Doppler原理，提取Doppler頻移，作自相關(guān)處理，并用彩色編碼。常規(guī)把迎著換能器方向（即入射聲束方向）而來的血流顯示為紅色，遠離換能器（入射聲束）而去的血流為藍色。血流速度快，彩色顯示亮而色淡；血流速度慢，彩色顯示暗而色深。當(dāng)前第12頁\共有48頁\編于星期六\11點Doppler頻譜曲線可檢測有關(guān)血流動力學(xué)參數(shù)以及反映器官組織的血流灌注。當(dāng)前第13頁\共有48頁\編于星期六\11點超聲技術(shù)的基礎(chǔ)知識

兩個重要的概念穿透性與波長相關(guān)分辨力與頻率相關(guān)分辨力（頻率）提高時，穿透性（波長）便降低。當(dāng)前第14頁\共有48頁\編于星期六\11點醫(yī)學(xué)診斷超聲常用頻率（不同電振蕩頻率形成不同頻率超聲波）7～10MHz用于淺表器官成像，如甲狀腺、神經(jīng)、頸部及四肢血管，穿透4～8cm。2.5～5MHz用于心臟、腹部成像。特點穿透力強，穿透深度15～20cm。當(dāng)前第15頁\共有48頁\編于星期六\11點為什么淺表器官檢查

要用高頻超聲？當(dāng)前第16頁\共有48頁\編于星期六\11點頻率越低則波長越長，穿透力高，遠場圖像好，分辨力有所下降，用于腹部。聲速＝頻率×波長人體組織內(nèi)聲速基本確定＝1500米/秒頻率越高波長越短，穿透力低，分辨力高，近場圖象好，用于淺表器官。頻率越高，超聲穿透力越差而分辨率越高!當(dāng)前第17頁\共有48頁\編于星期六\11點臨床應(yīng)用的超聲頻率在2.5-20MHz高頻超聲（＞8MHz）可清楚地顯示神經(jīng)結(jié)構(gòu)。適用于位置表淺的神經(jīng)結(jié)構(gòu)斜角肌間隙臂叢神經(jīng)鎖骨上區(qū)臂叢神經(jīng)腋窩臂叢神經(jīng)肋間神經(jīng)股神經(jīng)當(dāng)前第18頁\共有48頁\編于星期六\11點6～10MHz的低頻超聲穿透性更好適用于位置較深的神經(jīng)結(jié)構(gòu)鎖骨下喙突區(qū)神經(jīng)坐骨神經(jīng)腰叢神經(jīng)超聲多普勒技術(shù)可以清楚地觀察到血管，提高對于局部解剖的觀察。當(dāng)前第19頁\共有48頁\編于星期六\11點人體組織超聲回聲強度分級，分為以下五個等級：強回聲強回聲后方常伴聲影，見于結(jié)石、含氣肺（胸膜-肺界面）、骨骼表面等；高回聲高回聲與強回聲不同，不伴有聲影，見于肝脾等臟器的包膜等；等回聲中等水平回聲見于肝、脾實質(zhì)等；低回聲典型的低回聲見于皮下脂肪組織；無回聲典型的無回聲見于膽汁、尿液、胸腹水（漏出液）等純液性物質(zhì)。當(dāng)前第20頁\共有48頁\編于星期六\11點神經(jīng)及周圍結(jié)構(gòu)的超聲回聲表現(xiàn)組織超聲成像靜脈壓縮性無回聲（黑色）動脈搏動性無回聲（黑色）脂肪低回聲（黑色）筋膜高回聲（白色）肌肉低回聲及高回聲條帶（黑色及白色）肌腱高回聲（白色）神經(jīng)低回聲（黑色）神經(jīng)內(nèi)、外膜高回聲（白色）局麻藥無回聲（黑色）。當(dāng)前第21頁\共有48頁\編于星期六\11點一、平面內(nèi)技術(shù)二、平面外技術(shù)超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)當(dāng)前第22頁\共有48頁\編于星期六\11點平面內(nèi)技術(shù)(in-plane)當(dāng)前第23頁\共有48頁\編于星期六\11點平面外技術(shù)(out-of-plane)當(dāng)前第24頁\共有48頁\編于星期六\11點理想的穿刺針為：很好的可視性，尤其是其針尖；在多種角度下均具有很好的可視性；適合于不同組織；不產(chǎn)生偽影；與周圍組織可以很好鑒別。穿刺針的選擇當(dāng)前第25頁\共有48頁\編于星期六\11點由于超聲技術(shù)的應(yīng)用，我們不再需要像傳統(tǒng)方法那樣嚴格選擇穿刺位點，因此在每一次的穿刺過程中，實際穿刺點總是不同。進針位置的選擇當(dāng)前第26頁\共有48頁\編于星期六\11點阻滯針必須與探頭在同一個平面，實時指導(dǎo)針頭的移動。進針前要排出針管中的氣體，以免進針后注射氣體干擾超聲顯像。進針后，有時針頭難以發(fā)現(xiàn)，先注射少量局麻藥，確定針頭的位置。注射局麻藥時，由于神經(jīng)纖維隔滲透較慢，故要多點注射。引導(dǎo)穿刺的操作要點當(dāng)前第27頁\共有48頁\編于星期六\11點適當(dāng)?shù)陌猩窠?jīng)結(jié)構(gòu)的成像和探測熟練的實時示蹤穿刺針前進判斷局麻藥在靶神經(jīng)周圍擴散安全有效的超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯三要素當(dāng)前第28頁\共有48頁\編于星期六\11點臂叢相關(guān)解剖基礎(chǔ)由第5-8頸神經(jīng)前支和第1胸神經(jīng)前支大部分構(gòu)成，經(jīng)椎動脈后方、斜角肌間隙向外側(cè)穿出，組成三條干：①C5、C6前支組成上干②C7前支單獨成為中干③C8前支和T1前支大部分合成下干在鎖骨后第1肋骨中外緣分為前后兩股腋窩水平分成三束：①上干和中干的前股合成外側(cè)束-肌皮和正中神經(jīng)②下干的前股成為內(nèi)側(cè)束-尺神經(jīng)③三條干的后股組成后束-橈神經(jīng)當(dāng)前第29頁\共有48頁\編于星期六\11點當(dāng)前第30頁\共有48頁\編于星期六\11點當(dāng)前第31頁\共有48頁\編于星期六\11點肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯當(dāng)前第32頁\共有48頁\編于星期六\11點

串珠狀當(dāng)前第33頁\共有48頁\編于星期六\11點C5C6C7VA當(dāng)前第34頁\共有48頁\編于星期六\11點鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯當(dāng)前第35頁\共有48頁\編于星期六\11點超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯掃描點仰臥位，頭偏向健側(cè)，鎖骨中點上1.5cm超聲頻率10～14MHz當(dāng)前第36頁\共有48頁\編于星期六\11點超聲圖像鎖骨上臂叢神經(jīng)，臂叢神經(jīng)橫斷面呈低回聲，黑色，周圍是三角形的高回聲的神經(jīng)鞘（白色），內(nèi)側(cè)是鎖骨下動脈（圓形，搏動），神經(jīng)鞘內(nèi)的神經(jīng)分支被高回聲的筋膜分隔成獨立的室（這就是為什么鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯單點注藥起效慢和阻滯不全的原因），下方是高回聲的胸膜頂，呈白色。當(dāng)前第37頁\共有48頁\編于星期六\11點

在超聲圖像上找到鎖骨下動脈，在動脈外上方可見臂叢神經(jīng)圖像，此處神經(jīng)呈圓形或橢圓形、影像深淺不一如蜂窩狀或篩底狀。當(dāng)前第38頁\共有48頁\編于星期六\11點超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯穿刺過程監(jiān)視下，在探頭的外方進針，于淺表神經(jīng)束之間，注入局麻藥5－8ml，神經(jīng)束可因藥液的注入而分散開繼續(xù)進針并注射藥液，最后進針至鎖骨下動脈旁的臂叢神經(jīng)下干前、后兩股間注入局麻藥。當(dāng)前第39頁\共有48頁\編于星期六\11點超聲引導(dǎo)下進針到淺表的神經(jīng)束之間，注入局麻藥5－8ml，神經(jīng)束(上干的前、后兩股)可因藥液的注入而分散開當(dāng)前第40頁\共有48頁\編于星期六\11點超聲引導(dǎo)下進針到淺表的神經(jīng)束之間，注入局麻藥5－8ml，神經(jīng)束(上干的前、后兩股)可因藥液的注入而分散開。當(dāng)前第41頁\共有48頁\編于星期六\11點稍傾斜穿刺針，即可進針到下干的前、后兩股之間，注入局麻藥5－8ml，使臂叢神經(jīng)被局麻藥完全浸潤。當(dāng)前第42頁\共有48頁\編于星期六\11點神經(jīng)束被藥液浸潤當(dāng)前第43頁\共有48頁\編于星期六\11點超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的優(yōu)點超聲掃描可精確定位神經(jīng)可提高操作成功率和麻醉質(zhì)量可縮短藥物起效時間和降低局麻藥用量操作時病人更舒適、適應(yīng)范圍更廣克服解剖變異帶來的穿刺困難適用于小兒，意識不清，已經(jīng)部分神經(jīng)阻滯或全身麻醉病人當(dāng)前第44頁\共有48頁\編于星期六\11點超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯并發(fā)癥更少目前無嚴重并發(fā)癥報道可以成像神經(jīng)和血管、胸膜和其他組織，避免神經(jīng)損傷、誤穿血管和胸膜造成局麻藥中毒和氣胸等嚴重并發(fā)癥。注意操作時可出現(xiàn)異感，應(yīng)注意避開神經(jīng)。

!但是……