絕經(jīng)前乳腺癌內(nèi)分泌治療課件

HR+年輕乳腺癌的輔助治療現(xiàn)狀柳光宇李劍偉Case1管XX，女性，37歲2012.05.14

左乳癌保乳術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢病理：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌1.7cm，前哨淋巴結(jié)0/3，脈管癌栓（-）

ER(+>95%),PR(+>95%),Her-2(-),Ki-67=20%輔助全身治療？HR+年輕乳腺癌年輕=高危?年齡≤40y41-50yP值N(%)N(%)ER(-)238(40.9)587(39.8)0.47ER(+)344(59.1)912(60.1)PR（-）265(46.6)657(46.4)0.57PR(+)304(53.4)797(53.6)HER2(0-2+)397(75.2)1032(72.2)0.18HER2(3+)131(24.8)398(27.8)注：免疫組化檢測(cè)我國(guó)年輕乳腺癌的分子特征

（上海腫瘤醫(yī)院1990-2004）TangLC,etal.BreastCancerResTreat.2010;122(1)OSRFS年輕乳腺癌的預(yù)后-HR+

（上海腫瘤醫(yī)院1990-2004）TangLC,etal.BreastCancerResTreat.2010;122(1)相當(dāng)一部分年輕患者屬于復(fù)發(fā)低危

OncotypeDX?NSABPB-20:PaikS,etal.JClinOncol2006;24:3726-3734.PatientAge020406080100N=63N=226N=166N=19641%24%28%19%14%21%22%21%44%55%50%60%p=0.018N=63N=226N=166N=19641%24%28%19%14%21%22%21%44%55%50%60%RecurrenceScoreN=63N=226N=166N=19641%24%28%19%14%21%22%21%44%55%50%60%<4040-4950-59≥60HR+年輕乳腺癌年輕=高危? NotAll年輕=高強(qiáng)度治療? 年輕患者從化療中的獲益最大EBCTCG.Lancet1998;352(9132):930-942.00.51.01.52.0PPC更差PPC更高隨機(jī)時(shí)年齡(歲)<4040-4950-5960-69≥70所有年齡(包括未知)化療308/694(44.4%)621/1629(38.1%)1432/3362(42.6%)1357/3394(40.0%)104/307(33.9%)3822/9386(40.7%)361/675(53.5%)736/1531(48.1%)1650/3411(48.4%)1554/3413(45.5%)100/302(33.1%)4401/9332(47.2%)對(duì)照37%SD734%SD522%SD418%SD4降低23.8%SD2.2(2p<0.00001)事件數(shù)/患者數(shù)復(fù)發(fā)率RR(化療：對(duì)照)99%or95%or$2P=0.000031復(fù)發(fā)作為首次事件新輔助化療后的pCR

（年齡/乳腺癌亞型）LoiblS,etal.2012SABCSAbstractS3-1.50403020100全組HR+/HER2-HR+/HER2+HR-/HER2+TNBCN=8948N=3038N=914N=640N=142535歲(N=704)36-50歲(N=4187)51歲(N=4078)(%)P=0.002P=0.013P=0.731P=0.611P=0.004ABCSG-12試驗(yàn)病人特征HR+年輕乳腺癌年輕=高危? NotAll年輕=高強(qiáng)度治療? No什么決定治療決策？ST.GALLEN2007:內(nèi)分泌治療的敏感性分子生物學(xué)指標(biāo)指導(dǎo)臨床應(yīng)用內(nèi)分泌治療敏感性無(wú)

不確定

有ER-/PR-ER低表達(dá)，或者伴有以下任一：

PgR

缺失UPA/PAI-1比值高HER-2過(guò)表達(dá)

高增殖指標(biāo)（i.e.Ki67）ER和PR均中~高度表達(dá)NoNoNoNo內(nèi)分泌治療的敏感性預(yù)測(cè)療效的因素HighIntermediateLowNone內(nèi)分泌治療可以提高DFS和OS單獨(dú)內(nèi)分泌治療可能不足內(nèi)分泌治療無(wú)效選擇化療ER低表達(dá)水平,PgR低或缺失,HER2/neu過(guò)表達(dá),增殖指數(shù)升高，腫瘤負(fù)荷較大輔助治療的決策Case1管XX，女性，37歲2012.05.14

左乳癌保乳術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢病理：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌1cm，前哨淋巴結(jié)0/3，脈管癌栓（-）

ER(+>95%),PR(+>95%),Her-2(-),Ki-67=20%患者術(shù)前兩月行試管嬰兒失敗，有強(qiáng)烈的生育愿望我的決策：?jiǎn)渭儍?nèi)分泌治療什么內(nèi)分泌治療？HR+年輕乳腺癌內(nèi)分泌治療TAMGnRHaAI18Author|00MonthYearSetareadescriptor|Sublevel1

StGallen2013

EndocrineTherapy:EstablishingStandardsforPremenopausalTamaloneasdefault?HR+年輕乳腺癌5年TAM的作用他莫昔芬與年齡不存在異質(zhì)性證據(jù)EBCTCG.Lancet2005;365:1687-1717.年齡(歲)相對(duì)危險(xiǎn)性（RR）復(fù)發(fā)死亡<400.560.6140-490.710.7650-590.660.7660-690.550.65>690.490.63Case1管XX，女性，37歲2012.05.14

左乳癌保乳術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢病理：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌1cm，前哨淋巴結(jié)0/3，脈管癌栓（-）

ER(+>95%),PR(+>95%),Her-2(-),Ki-67=20%我的決策：TAM5年內(nèi)分泌治療TAMGnRHaAI絕經(jīng)前ER+早期乳腺癌患者中LHRHa輔助治療地位的薈萃分析Cuzicketal.Lancet2007;369:1711-1723.13項(xiàng)臨床研究，9,022例患者LHRHavs.化療LHRHa+他莫昔芬vs.化療他莫昔芬聯(lián)合LHRHa的優(yōu)勢(shì)化療(他莫昔芬)聯(lián)合LHRHa的優(yōu)勢(shì)中位隨訪時(shí)間：7.3年入組時(shí)間：1987–2001中位年齡：43.6歲淋巴結(jié)陰性率：31%T1：51%ER陽(yáng)性率：92%無(wú)全身治療±LHRH0.50.711.4復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)后死亡不支持LHRHa支持LHRHa化療vs.LHRH+tam無(wú)全身治療±(LHRH+tam)三苯氧胺±LHRH化療±LHRH化療+三苯氧胺±LHRH(化療+三苯氧胺)±LHRH任何全身治療±LHRH化療±(LHRH+tam)化療vs.LHRHCuzicketal.Lancet2007;369:1711-1723.諾雷得輔助治療臨床研究單用LHRHa療效與化療相當(dāng)HR=1.04,95%CI=[0.92-1.17],P=0.52化療LHRHa（無(wú)化療）29.8%vs.27.6%2.2%復(fù)發(fā)率(%)(年)50100102030400123456789Cuzicketal.Lancet2007;369:1711-1723.化療序貫GnRHa具有DFS獲益Cuzicketal.Lancet2007;369:1711-1723.HR=0.88,95%CI=[0.77-0.99],P=0.0429.4%vs.24.0%↓5.4%01234567891050010203040化療

→

±TAM化療→GnRHa±TAMrecurrence(%)(year)26Author|00MonthYearSetareadescriptor|Sublevel1

StGallen2013

EndocrineTherapy:EstablishingStandardsforPremenopausalOvarianfunctionsuppression(OFS)shouldbeaddedtoTam:Inallpatients27

StGallen2013EndocrineTherapy:EstablishingStandardsforPremenopausalOvarianfunctionsuppression(OFS)shouldbeaddedtoTam:Intheyoung(e.g.<40yr)NSABPB30:化療誘導(dǎo)閉經(jīng)的絕經(jīng)前患者OSDFSCIA的發(fā)生率:AT69%,AC-T86%,TAC82%化療導(dǎo)致閉經(jīng)

IBCSGVIII研究24個(gè)月后為隨訪階段直到36個(gè)月BernhardJetal,JClinoncol2007;25:263-270.Age≥40yage<40y總生存率（HR+或未知）TAM輔助治療HR+年輕乳腺癌（韓國(guó)）35-50歲<35歲化療+TAM(n=2,293)化療(n=605)化療+TAM化療(n=138)(n=316)AhnSH,JClinOncol25,2007SOFT試驗(yàn)絕經(jīng)前，HR＋不需要化療，或者化療后未閉經(jīng)RTAM5年OS

＋Exemestane5年OS

＋TAM5年OS：手術(shù)、放療或TriptorelinCase2

單XX，女性，36歲2010.01.14

左乳癌改良根治術(shù)病理：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，LNM2/12

ER(+>95%),PR(+>95%),Her-2(-),Ki-67=20%輔助治療CAF4周期–T4周期，化療結(jié)束3月后月經(jīng)恢復(fù)正常TAM1年6月2012.02.15肝轉(zhuǎn)移，穿刺病理：見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移

ER(+>75%),PR(+>75%),Her-2(-),Ki-67(+5%)本例由北京307醫(yī)院王濤醫(yī)生提供發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移NX2周期后GP4周期后GEM周療9次后雙得療前雙得2月雙得4月雙得8月Case2

單XX，女性，36歲2010.01.14

左乳癌改良根治術(shù)病理：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，LNM2/12

ER(+>95%),PR(+>95%),Her-2(-),Ki-67=20%輔助治療CAF4周期–T4周期，化療結(jié)束3月后月經(jīng)恢復(fù)正常TAM1年6月2012.02.15肝轉(zhuǎn)移，穿刺病理：見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移

ER(+>75%),PR(+>75%),Her-2(-),Ki-67(+5%)本例由北京307醫(yī)院王濤醫(yī)生提供Case1管XX，女性，37歲2012.05.14

左乳癌保乳術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢病理：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌1cm，前哨淋巴結(jié)0/3，脈管癌栓（-）

ER(+>95%),PR(+>95%),Her-2(-),Ki-67=20%我的決策：TAM5年+諾雷得2-3年Case1管XX，女性，37歲2012.05.14

左乳癌保乳術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢病理：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌1cm，前哨淋巴結(jié)0/3，脈管癌栓（-）

ER(+>95%),PR(+>95%),Her-2(-),Ki-67=20%我的決策：TAM5年+諾雷得2-3年

AI?5年+諾雷得5年?內(nèi)分泌治療TAMGnRHaAI雙得療法將雌激素降到更低050100150200250BaselineGoserelin+TAMMeanserumoestradiol(pmol/L)p<0.0001Goserelin+瑞寧得p<0.0001ForwardDP,etal.BrJCancer2004;90:590–594ABCSG-12試驗(yàn)絕經(jīng)前，I-III期，HR＋，無(wú)化療R諾雷得＋TAM雙磷酸鹽3年諾雷得＋Anastrozol

雙磷酸鹽3年N＝1250ABCSG12:TAM與瑞寧得無(wú)差異GnantM,etal.NEJM2009;360:679-691.AnastrozoleTamoxifenNo.ofevents7265AnastrozoleTamoxifenNo.ofevents7264AnastrozoleTamoxifenNo.ofevents27151009080706050403020100012243648607284HR=1.10(95%CI,0.78-1.53)P=0.59,waldtestP=0.59,log-ranktestMonthssinceRandomizationDisease-freeSurvival(DFS,%)8472604836241200102030405060708090100HR=1.11(95%CI,0.80-1.56)P=0.53,waldtestP=0.53,log-ranktestMonthssinceRandomizationRecurrence-freeSurvival(RFS,%)8472604836241200102030405060708090100HR=1.80(95%CI,0.95-3.38)P=0.70,waldtestP=0.70,log-ranktestMonthssinceRandomizationOverallSurvival(OS,%)DFSRFSOSSTAGE試驗(yàn):絕經(jīng)前乳腺癌患者接受諾雷得聯(lián)合瑞寧得和聯(lián)合三苯氧胺的新輔助內(nèi)分泌治療對(duì)比Masuda

N.et

al.LancetOncol.2012保乳率:瑞寧得組86%

VS三苯氧胺組68%

MeanKi67reductionatweek24-8.0% -2.9%44Author|00MonthYearSetareadescriptor|Sublevel1

StGallen2013

EndocrineTherapy:EstablishingStandardsforPremenopausalAI+OFSisavalidoptioninallpatients?SOFT試驗(yàn)絕經(jīng)前，HR＋不需要化療，或者化療后未閉經(jīng)RTAM5年OS＋Exemestane5年OS＋TAM5年OS：手術(shù)、放療或TriptorelinTEXT試驗(yàn)絕經(jīng)前，HR＋輔助治療一開(kāi)始就采用卵巢去勢(shì)

化療

R諾雷得＋TAM5年諾雷得＋Exemestane5年Case1管XX，女性，37歲2012.05.14

左乳癌保乳術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢病理：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌1cm，前哨淋巴結(jié)0/3，脈管癌栓（-）

ER(+>95%),PR(+>95%),Her-2(-),Ki-67=20%我的決策：TAM5年+諾雷得2-3年

AI?5年+諾雷得5年不首選Case1（假設(shè)1……）管XX，女性，37歲2012.05.14

左乳癌保乳術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢病理：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌1cm，前哨淋巴結(jié)0/3，脈管癌栓（-）

ER(+>95%),PR(+>95%),Her-2(-),Ki-67=20%治療過(guò)程中出現(xiàn)對(duì)SERMs的嚴(yán)重不良反應(yīng)而不能耐受，我的決策：諾雷得5年+/-AI可以作為次選方案Case1（假設(shè)2……）管XX，女性，37歲2012.05.14

左乳癌保乳術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢病理：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌1cm，前哨淋巴結(jié)0/3，脈管癌栓（-）

ER(+>95%),PR(+>95%),Her-2(-),Ki-67=20%內(nèi)分泌治療5年后繼續(xù)內(nèi)分泌治療嗎？HR+年輕乳腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)<40yr5-10年ER+死亡風(fēng)險(xiǎn)高于ER-40-59yr5-10年ER+死亡風(fēng)險(xiǎn)略高ER-60-75yr5-10年ER+死亡風(fēng)險(xiǎn)可比ER-YuKD,etalJClinEndocrinolMetab,2012,97(12)EndocrinetherapyextensionLancet2012Case1（假設(shè)2……）管XX，女性，37歲2012.05.14

左乳癌保乳術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢病理：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌1cm，前哨淋巴結(jié)0/3，脈管癌栓（-）

ER(+>95%),PR(+>95%),Her-2(-),Ki-67=20%內(nèi)分泌治療5年后繼續(xù)內(nèi)分泌治療嗎？我的選擇：No（高危且內(nèi)分泌治療敏感，Yes）Case1（假設(shè)3……）管XX，女性，37歲2012.05.14

左乳癌保乳術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢病理：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌1cm，前哨淋巴結(jié)0/3，脈管癌栓（-）

ER(+>95%),PR(+>95%),Her-2(-),Ki-67=20%內(nèi)分泌治療過(guò)程中患者強(qiáng)烈希望生育支持嗎?ER+乳腺癌治療后懷孕婦女的RFSAzimH,etal.JClinOncol2013;31:73-79.患者總數(shù)；686；事件總數(shù)：199(29%)自受孕開(kāi)始的中位隨訪時(shí)間：4.7年(IQR:3.1-6.9)RFS(%)204060801000246810乳腺癌后懷孕(n=194)配對(duì)的乳腺癌無(wú)懷孕(n=492)ER+(n=686)時(shí)間(年)HR=0.9195%CI=0.67-1.24P=0.55ER+乳腺癌早期懷孕vs延后懷孕AzimH,etal.JClinOncol2013;31:73-79.204060801000246810乳腺癌診斷后懷孕(n=333)時(shí)間(年)RFS(%)自乳腺癌診斷至受孕<2年(n=140)自乳腺癌診斷至受孕2年(n=193)Log-rank:P=0.45Case1（假設(shè)3……）管XX，女性，37歲2012.05.14

左乳癌保乳術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢病理：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌1cm，前哨淋巴結(jié)0/3，脈管癌栓（-）

ER(+>95%),PR(+>95%),Her-2(-),Ki-67=20%內(nèi)分泌治療過(guò)程中患者強(qiáng)烈希望生育支持嗎?我的選擇:告知風(fēng)險(xiǎn)不變，暫停治療，產(chǎn)后盡