高齡髖部骨折的手術(shù)治療分析課件

高齡髖部骨折的手術(shù)治療分析文檔ppt挑戰(zhàn)：骨折粉碎性骨質(zhì)疏松全身狀況差、并存疾病多易發(fā)生嚴重并發(fā)癥死亡率較高經(jīng)濟狀況令人擔憂社會負擔重

治療選擇Operative?operativeconservative臨床資料：≥80歲行手術(shù)治療的股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折患者170例男，49例；女，121例年齡80至96歲，平均84.9歲年齡分布19例65例86例骨折類型Ⅰ型5例Ⅱ型9例Ⅲ型28例Ⅳ型40例逆粗隆型5例Ⅰ型7例Ⅱ型20例Ⅲ型33例Ⅳ型23例股骨頸骨折按Garden分型轉(zhuǎn)子間骨折按Evan分型手術(shù)方式人工股骨頭置換術(shù)全髖置換術(shù)滑動式鵝頭釘三枚空心螺紋釘總計股骨頸骨折61109282粗隆間骨折0087188總計6110963170并存癥75.3％（128例）的患者有一種或一種以上并存癥年齡越大，并存癥越多，90歲以上的患者達83.3％13.5％（23例）含3種或3種以上的并存癥中華老年醫(yī)學雜志，1992，11(5)：269-271。周圍型：小腿部疼痛或脹感，腓腸肌有壓痛，足踝部輕度腫脹;Homans征陽性,淺靜脈壓一般并不升高。近期心肌梗死者圍術(shù)期再梗死的發(fā)生率近年有所降低，3個月內(nèi)5.女，89歲，右股骨粗隆間骨折術(shù)前或術(shù)后補充葡萄糖時可按血糖情況，按比例同時給胰島素（1U：2~4g葡萄糖）。心理治療：主要針對抑郁型病人，親人安慰及交流效果較好。術(shù)后嚴密監(jiān)測、有效鎮(zhèn)痛及預(yù)防呼吸衰竭、糾正酸堿平衡紊亂、補充多種維生素、防治術(shù)后感染或其他并發(fā)癥、術(shù)后心理安慰等。麻醉前詳盡地評估病情并做好充分的準備，是老年人麻醉成敗安危的首要關(guān)鍵。最高至200/115mmHg心電圖（ECG）、心率（HR）、血壓（BP）、呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SPO2）、呼吸音（BreathSound）、液體出入量等；年齡越大，并存癥越多，90歲以上的患者達83.手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：包括神經(jīng)損傷、骨折、內(nèi)固定和假體位置不佳和脂肪栓塞等III級病人經(jīng)術(shù)前準備與積極治療使心功能獲得改善，增加安全性，IV級病人麻醉和手術(shù)的危險性很大。靜脈造影：為最準確的檢查方法，能使靜脈直接顯像，可有效地判斷有無血栓，能確定血栓的大小、位置、形態(tài)及側(cè)支循環(huán)情況。電阻抗體積描記：采用各種容積描記儀，測定氣囊?guī)ё钄喙伸o脈回流后小腿容積增加程度，以及去除阻斷后小腿容積減少速率，從而可判斷下肢靜脈通暢度，以確定有無靜脈血栓形成。房顫2例，陣法性室速1例電阻抗體積描記：采用各種容積描記儀，測定氣囊?guī)ё钄喙伸o脈回流后小腿容積增加程度，以及去除阻斷后小腿容積減少速率，從而可判斷下肢靜脈通暢度，以確定有無靜脈血栓形成。風濕性心臟病、頻發(fā)房早、胃潰瘍高血壓癥狀性心律失常胃出血或潰瘍糖尿病慢支腦中風史冠心病惡性腫瘤尿路感染老年性癡呆等伴發(fā)骨折13例（7.6％）伴發(fā)1個或2個部位骨折脊柱壓縮性骨折和腕部骨折較多見，分別為6例和4例另外有肋骨、恥骨、脛骨下端骨折、髂骨骨折、肱骨外科頸骨折、足部骨折各1例麻醉基礎(chǔ)＋局部麻醉：2例連續(xù)硬膜外麻醉：130例全麻：38例并發(fā)癥 36例發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥，占21.2％以中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能改變、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥居多高發(fā)于術(shù)后1周內(nèi)并發(fā)癥例數(shù)備注中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常12神萎淡漠4例，譫妄3例，煩躁2例，腦梗2例，癡呆1例。腦梗中死亡1例肺部感染91例為吸入性肺炎死亡嚴重電解質(zhì)紊亂6低鈉低氯血癥5例，低鉀血癥1例

尿路感染5褥瘡42例為術(shù)前既有褥瘡

心律失常3房顫2例，陣法性室速1例

心功能不全2下肢深靜脈血栓2傷口裂開2未發(fā)生感染嚴重高血壓2最高至200/115

mmHg應(yīng)激性潰瘍1腓神經(jīng)牽拉傷1冠心病加重1無心梗

腸道感染1不明原因高熱1抗感染和支持治療2天后均緩解術(shù)后并發(fā)癥概況統(tǒng)計分析術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)前并存癥之間相關(guān)，具有統(tǒng)計學意義（p<0.01）術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與年齡大小之間無統(tǒng)計學上的聯(lián)系（p>0.05）

死亡病例分析病例年齡診斷合并癥手術(shù)方式術(shù)后病情184股骨粗隆間骨折風濕性心臟病、頻發(fā)房早、胃潰瘍閉合復(fù)位滑動式鵝頭釘術(shù)日當晚出現(xiàn)胸悶、氣急、頻發(fā)房早，術(shù)后第二天出現(xiàn)煩躁、譫妄，在尿潴留保留導尿基礎(chǔ)上發(fā)生尿路感染，術(shù)后15天發(fā)生急性腦梗塞死亡286股骨粗隆間骨折慢支、輕度肺氣腫、高血壓、術(shù)前4年腦梗史閉合復(fù)位滑動式鵝頭釘術(shù)后第7天，面包碎屑致吸入性肺炎，反復(fù)發(fā)生呼吸衰竭致死另據(jù)報道經(jīng)Doppler診斷的靜脈血栓85％是無癥狀的。對呼吸道細菌感染者應(yīng)選用廣譜抗生素，以控制感染SartoruFujita報道靜脈造影下，髖部骨折患者DVT發(fā)生率為22.定義：術(shù)后精神障礙是指在術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的一種可逆的和波動性的急性精神紊亂綜合征，它包括意識、認知、記憶、定向、精神運動行為以及睡眠等方面的紊亂。80歲以上老年人髖部骨折的手術(shù)治療。預(yù)防措施：術(shù)前糾正存在的生理紊亂，進行心理安慰，選擇盡量小創(chuàng)傷的麻醉和手術(shù)方式；術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)前并存癥之間相關(guān)，具有統(tǒng)計學意義（p<0.伴有發(fā)燒，但一般不超過38.ASA分級（美國麻醉協(xié)會）3％（128例）的患者有一種或一種以上并存癥高齡髖部骨折的手術(shù)治療分析文檔ppt下肢深靜脈血栓形成（治療）術(shù)前或術(shù)后補充葡萄糖時可按血糖情況，按比例同時給胰島素（1U：2~4g葡萄糖）。房顫2例，陣法性室速1例ASA分級（美國麻醉協(xié)會）手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：包括神經(jīng)損傷、骨折、內(nèi)固定和假體位置不佳和脂肪栓塞等I、II級病人進行一般麻醉和手術(shù)安全性應(yīng)有保障。靜脈血栓取除術(shù)適用于病期在3日以內(nèi)的中央型和混合型。另外有肋骨、恥骨、脛骨下端骨折、髂骨骨折、肱骨外科頸骨折、足部骨折各1例靜脈血栓取除術(shù)適用于病期在3日以內(nèi)的中央型和混合型。其他入院手術(shù)等待時間平均：6.0天住院時間7-45天，平均18.6天66例（38.8％）術(shù)中輸血，平均150ml隨訪隨訪0.5－8年，平均3.6年。行電話、信件和門診隨訪，共隨訪124例，死亡16例。功能評定標準優(yōu)：治療后行走正常，下蹲不受限，恢復(fù)傷前功能；良：扶單拐行走，生活自理，下蹲輕度受限；中：扶雙拐行走，室內(nèi)活動，生活部分自理；差：不能行走，生活不能自理。劉長貴，羅先正，王樹偉。80歲以上老年人髖部骨折的手術(shù)治療。中華老年醫(yī)學雜志，1992，11(5)：269-271。

滿意率股骨頸骨折女，89歲，右股骨粗隆間骨折女，86歲，左股骨頸骨折男，85歲，右股骨頸骨折女，88歲，右股骨頸骨折男，82歲，右股骨頸骨折

討論治療決策的確立骨折類型特點機體對手術(shù)耐受能力骨質(zhì)疏松術(shù)前生活狀態(tài)生活質(zhì)量需求社會和經(jīng)濟條件ASA分級（美國麻醉協(xié)會）麻醉前詳盡地評估病情并做好充分的準備，是老年人麻醉成敗安危的首要關(guān)鍵。術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)前并存癥之間相關(guān)，具有統(tǒng)計學意義（p<0.周圍型：小腿部疼痛或脹感，腓腸肌有壓痛，足踝部輕度腫脹;Homans征陽性,淺靜脈壓一般并不升高。行電話、信件和門診隨訪，共隨訪124例，死亡16例。亞洲人群中也有相當高的發(fā)病率。術(shù)前或術(shù)后補充葡萄糖時可按血糖情況，按比例同時給胰島素（1U：2~4g葡萄糖）。差：不能行走，生活不能自理。電阻抗體積描記：采用各種容積描記儀，測定氣囊?guī)ё钄喙伸o脈回流后小腿容積增加程度，以及去除阻斷后小腿容積減少速率，從而可判斷下肢靜脈通暢度，以確定有無靜脈血栓形成。發(fā)病率：Schroder尸檢1812例及回顧文獻發(fā)現(xiàn)DVT在髖部骨折的發(fā)生率為40～91％。血栓若繼續(xù)向近側(cè)繁衍，臨床表現(xiàn)則日益明顯，小腿腫脹，淺靜脈擴張，腘窩部沿腘靜脈壓痛。心電圖（ECG）、心率（HR）、血壓（BP）、呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SPO2）、呼吸音（BreathSound）、液體出入量等；在股三間區(qū)，可捫及股靜脈充滿血栓所形成的條索狀物；術(shù)后第7天，面包碎屑致吸入性肺炎，反復(fù)發(fā)生呼吸衰竭致死預(yù)防措施：術(shù)前糾正存在的生理紊亂，進行心理安慰，選擇盡量小創(chuàng)傷的麻醉和手術(shù)方式；7%，3~6個月內(nèi)2~3%。前者位于末稍，稱為周圍型；優(yōu)：治療后行走正常，下蹲不受限，恢復(fù)傷前功能；conservative術(shù)前或術(shù)后補充葡萄糖時可按血糖情況，按比例同時給胰島素（1U：2~4g葡萄糖）。術(shù)前或術(shù)后補充葡萄糖時可按血糖情況，按比例同時給胰島素（1U：2~4g葡萄糖）。下腔靜脈結(jié)扎或濾網(wǎng)成形術(shù)適于下肢深靜脈血栓形成向近心端伸延達下腔靜脈并發(fā)肺栓塞者。溶栓療法常用藥物有尿激酶、鏈激酶和纖維蛋白溶酶。并存癥：高血壓低危：男性<55歲，女性<65歲，高血壓1級且無其它危險因素；中危：高血壓2級或1~2個危險因素者；高危：高血壓I或2級，兼有≥3種危險因素,并存糖尿病或靶器官損傷者,或高血壓3級而無其他危險因素;特高危:高血壓3級,同時有1種以上危險因素,或高血壓1~3級并有臨床相關(guān)疾病。并存癥：CHF常采用紐約心臟病學會（NYHA）四級分類法（表3）。I、II級病人進行一般麻醉和手術(shù)安全性應(yīng)有保障。

III級病人經(jīng)術(shù)前準備與積極治療使心功能獲得改善，增加安全性，IV級病人麻醉和手術(shù)的危險性很大。并存癥：冠心病老年人中常見的并存病，70歲以上可超過50%。近期心肌梗死者圍術(shù)期再梗死的發(fā)生率近年有所降低，3個月內(nèi)5.7%，3~6個月內(nèi)2~3%。手術(shù)前應(yīng)由內(nèi)科診療。藥物治療主要用β受體阻滯藥,硝酸鹽、鈣通道阻滯藥和GIK等，并予吸氧，以控制心率和血壓，糾正心律不齊，防治心肌缺血或冠脈血管痙攣，并保持病人安靜等并存癥：COPD對COPD病人，麻醉前宜使用支氣管擴張劑量噴霧治療，以減少圍術(shù)期支氣管痙攣或哮喘發(fā)作。解除支氣管痙攣首選β2受體激動劑對呼吸道細菌感染者應(yīng)選用廣譜抗生素，以控制感染并存癥：糖尿病圍術(shù)期應(yīng)控制血糖，但要求不宜過嚴，因發(fā)生低血糖也可造成嚴重后果。確保安全的關(guān)鍵是反復(fù)控制血糖，同時術(shù)中輸注平衡液。術(shù)前或術(shù)后補充葡萄糖時可按血糖情況，按比例同時給胰島素（1U：2~4g葡萄糖）。當血糖超過14mmol/L時，可靜注胰島素5~10U，并反復(fù)檢測血糖。麻醉監(jiān)護：心電圖（ECG）、心率（HR）、血壓（BP）、呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SPO2）、呼吸音（BreathSound）、液體出入量等；全麻術(shù)中監(jiān)測的還有呼吸末二氧化碳濃度（ETCO2）、吸入氧濃度（FiO2）、吸入麻醉劑濃度、攝氧量等。手術(shù)要點？術(shù)后精神障礙

（postoperativementalstatechanges）定義：術(shù)后精神障礙是指在術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的一種可逆的和波動性的急性精神紊亂綜合征，它包括意識、認知、記憶、定向、精神運動行為以及睡眠等方面的紊亂。發(fā)病率：國外報道骨科大手術(shù)后精神障礙發(fā)生率可達13-41%，高于國內(nèi)相關(guān)報道。預(yù)防措施：術(shù)前糾正存在的生理紊亂，進行心理安慰，選擇盡量小創(chuàng)傷的麻醉和手術(shù)方式；術(shù)中維持適宜的麻醉深度、保持循環(huán)的穩(wěn)定和充足的氧供、防止通氣過度致PCO2分壓過低；術(shù)后嚴密監(jiān)測、有效鎮(zhèn)痛及預(yù)防呼吸衰竭、糾正酸堿平衡紊亂、補充多種維生素、防治術(shù)后感染或其他并發(fā)癥、術(shù)后心理安慰等。

治療措施：排除器質(zhì)性腦部疾患。一般性治療：包括吸氧、保持循環(huán)穩(wěn)定、糾正酸堿平衡失常和電解質(zhì)紊亂、補充維生素和氨基酸。

藥物治療：主要針對譫妄、躁狂等興奮狀態(tài)病人，常用藥物有氟哌啶醇、苯二氮卓類藥物、異丙酚及氯丙嗪等。

心理治療：主要針對抑郁型病人，親人安慰及交流效果較好。

下肢深靜脈血栓形成發(fā)病率：Schroder尸檢1812例及回顧文獻發(fā)現(xiàn)DVT在髖部骨折的發(fā)生率為40～91％。另據(jù)報道經(jīng)Doppler診斷的靜脈血栓85％是無癥狀的。亞洲人群中也有相當高的發(fā)病率。SartoruFujita報道靜脈造影下，髖部骨折患者DVT發(fā)生率為22.6％。發(fā)病因素：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。

臨床分型：臨床常見的有兩類：小腿肌肉靜脈叢血栓形成和髂股靜脈血栓形成。前者位于末稍，稱為周圍型；后者位于中心，稱為中央型。無論周圍或中央型，均可通過順行繁衍或逆行擴展，而累及整個肢體者，稱為混合型，臨床最為常見。下肢深靜脈血栓形成（臨床表現(xiàn)）臨床表現(xiàn)：周圍型：小腿部疼痛或脹感，腓腸肌有壓痛，足踝部輕度腫脹;Homans征陽性,淺靜脈壓一般并不升高。血栓若繼續(xù)向近側(cè)繁衍，臨床表現(xiàn)則日益明顯，小腿腫脹，淺靜脈擴張，腘窩部沿腘靜脈壓痛。

中央型：起病驟急；局部疼痛，壓痛；腹股溝韌帶以下患肢腫脹明顯；淺靜脈擴張，尤腹股溝部和下腹壁明顯；在股三間區(qū)，可捫及股靜脈充滿血栓所形成的條索狀物；伴有發(fā)燒，但一般不超過38.5℃。順行擴展，可侵犯下腔靜脈。如血栓脫落，可形成肺栓塞，出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難，嚴重時發(fā)生紫紺、休克、甚至猝死。混合型：臨床表現(xiàn)為兩者表現(xiàn)相加。

下肢深靜脈血栓形成（輔助檢查）放射性同位素：目前有同位素靜脈造影和放射性纖維蛋白原試驗兩種方法。操作簡便，無創(chuàng)傷，正確率高，可以發(fā)現(xiàn)較小靜脈隱匿型血栓。

超聲波：可直接觀察靜脈直徑及腔內(nèi)情況，可了解栓塞的大小及其所在部位，應(yīng)用較廣泛。

電阻抗體積描記：采用各種容積描記儀，測定氣囊?guī)ё钄喙伸o脈回流后小腿容積增加程度，以及去除阻斷后小腿容積減少速率，從而可判斷下肢靜脈通暢度，以確定有無靜脈血栓形成。

靜脈測壓：應(yīng)用較少。靜脈造影：為最準確的檢查方法，能使靜脈直接顯像，可有效地判斷有無血栓，能確定血栓的大小、位置、形態(tài)及側(cè)支循環(huán)情況。后期行逆行造影，還可了解靜脈瓣膜功能情況。

解除支氣管痙攣首選β2受體激動劑風濕性心臟病、頻發(fā)房早、胃潰瘍術(shù)前或術(shù)后補充葡萄糖時可按血糖情況，按比例同時給胰島素（1U：2~4g葡萄糖）。術(shù)前或術(shù)后補充葡萄糖時可按血糖情況，按比例同時給胰島素（1U：2~4g葡萄糖）。確保安全的關(guān)鍵是反復(fù)控制血糖，同時術(shù)中輸注平衡液。靜脈血栓取除術(shù)適用于病期在3日以內(nèi)的中央型和混合型。術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)前并存癥之間相關(guān)，具有統(tǒng)計學意義（p<0.危害大，對患者甚至是災(zāi)難性的術(shù)前或術(shù)后補充葡萄糖時可按血糖情況，按比例同時給胰島素（1U：2~4g葡萄糖）。房顫2例，陣法性室速1例祛聚療法臨床常用的有低分子右旋糖酐、阿期匹林和潘生丁等。連續(xù)硬膜外麻醉：130例7%，3~6個月內(nèi)2~3%。藥物治療：碘酊、滅滴靈、新霉素和外用生長因子等中藥可用消栓通脈湯（丹參、川芎、當歸、三梭、牛夕、水蛭、土別蟲、穿山甲）加味。溶栓療法常用藥物有尿激酶、鏈激酶和纖維蛋白溶酶。中：扶雙拐行走，室內(nèi)活動，生活部分自理；高危：高血壓I或2級，兼有≥3種危險因素,并存糖尿病或靶器官損傷者,或高血壓3級而無其他危險因素;特高危:高血壓3級,同時有1種以上危險因素,或高血壓1~3級并有臨床相關(guān)疾病。下肢深靜脈血栓形成（治療）非手術(shù)療法：適用于周圍型及超過3日以上的中央型和混合型。臥床休息和抬高患肢臥床休息1～2周，避免活動和用力排便，以免引起血栓脫落。墊高床腳20～25cm，使下肢高于心臟平面，可改善靜脈回流，減輕水腫和疼痛。溶栓療法

常用藥物有尿激酶、鏈激酶和纖維蛋白溶酶

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