燒傷的院前急救課件

燒傷概論第一章概述燒傷在平時是一種常見傷，指由熱力包括火焰、熱金屬及熱液、蒸汽等所造成的皮膚及其他組織的損傷。熱液的損傷又稱燙傷，但廣義的燒傷也包括燙傷。第一章概述一些由化學、物理因素所致組織損傷、其病理變化和臨床過程與燒傷相似，這類燒傷的臨床表現(xiàn)與治療處理往往有其特點，均列為特殊原因燒傷，如電燒傷、化學燒傷、放射性燒傷、微波燒傷、熱壓燒傷、低溫燒傷等。第一章概述燒傷與戰(zhàn)爭關系密切，隨著燃燒武器的發(fā)展，戰(zhàn)場上燒傷傷員呈增加趨勢，第二次世界大戰(zhàn)中燒傷發(fā)生率僅1%，中東戰(zhàn)爭時增至10%，在核彈爆炸情況下燒傷傷員會猛增，如1945年日本廣島受原子彈襲擊，75%以上傷員合并燒傷。第一章概述平時燒傷病人也不少，我科一年入院病人有1200多人，門診年均接待燒傷患者1萬余人次。第一章概述平時燒傷多為散發(fā)，以家庭生活燒傷及個人工作意外事故較多，當發(fā)生如瓦斯爆炸、交通事故、工廠火災等情況時，可能發(fā)生成批燒傷！

第一章概述我國的燒傷專業(yè)是50年代末起步的，在上海成功救治嚴重燒傷病人邱財康后，掀起救治燒傷的熱潮，數(shù)十年來，在老一輩燒傷專家的帶領下，我國的燒傷事業(yè)有了很大的發(fā)展，燒傷治療已躋身于國際先進行列。第一節(jié)皮膚的解剖與生理皮膚的解剖（一）表皮分為五層：角質(zhì)層、透明層、顆粒層、棘狀層和基底層表皮的細胞主要由角質(zhì)形成細胞組成，占95%，此外還有些非角質(zhì)細胞，如色素細胞、Langerhans細胞等。1、轉送的時機：第三軍醫(yī)大學在分析420例傷后72小時以內(nèi)入院的成人傷員后，發(fā)現(xiàn)入院時間對休克的影響明顯。燒傷不僅造成局部組織的損傷，而且引起全身反應。１、輕度：總面積１０％以下的Ⅱ度燒傷。第三節(jié)燒傷病程及發(fā)病規(guī)律（七）血壓和脈壓的變化臀部及雙下肢面積％＝46－（12－年齡）即將全身體表面積劃分為若干9%的倍數(shù)來計算，成人：頭頸9%；臨床表現(xiàn)因此，當傷員受傷后應迅速脫離致傷源，以減少損傷面積和減輕損傷深度，并進行必要的緊急救護。真皮下為皮下組織，皮下主要是被疏松的結蒂組織分隔成小葉的脂肪組織。6、呼吸困難或（和）哮鳴。3、身體組織對電流的阻力：腦缺氧嚴重時，可有譫妄、躁狂、意識障礙，甚至昏迷。臨床表現(xiàn)頭面頸部面積％＝9＋（12－年齡）燒傷休克是低容量休克，補液是防治燒傷休克的有效措施，應及時建立靜脈通道，保證補液通暢。由殘存的毛囊，汗腺上皮細胞逐步生長使創(chuàng)面上皮化，一般需要18～24天愈合，可遺留瘢痕增生及攣縮畸形。5、電流通過身體的途徑1、一次輸液量和速度應依傷員情況而異。在血壓變化中，脈壓變小出現(xiàn)較早。第一節(jié)皮膚的解剖與生理（二）真皮1、膠原纖維：成纖維細胞形成，過度合成會形成增生性瘢痕。2、彈力纖維：可以限制被牽拉的皮膚過度伸展。3、網(wǎng)狀纖維：未成熟的膠原纖維，通常見于血管周圍。真皮與皮下組織上述各種形式的纖維將真皮分成乳頭層與網(wǎng)狀層。真皮下為皮下組織，皮下主要是被疏松的結蒂組織分隔成小葉的脂肪組織。皮膚的解剖（三）皮膚的附屬器官汗腺、毛囊、皮脂腺都是皮膚的附屬器官，都有潛在的上皮再生能力。（四）皮膚的血管三層血管網(wǎng)，在真皮與皮下組織交界處有真皮下血管網(wǎng)；在真皮網(wǎng)狀層形成深部真皮血管網(wǎng)；在真皮乳頭層與網(wǎng)狀層交界處形成淺部血管網(wǎng)。表皮無血管，其細胞營養(yǎng)依靠彌散。

皮膚的生理功能（一）保護作用（二）感覺作用（三）調(diào)節(jié)體溫作用（四）分泌和排泄作用（五）吸收作用（六）代謝作用第二節(jié)燒傷面積與深度影響燒傷嚴重程度的因素很多，如燒傷面積、深度、年齡、健康狀況、合并傷、中毒等，但**最基本的是燒傷面積和深度，它是診斷、治療、估計預后的依據(jù)，所以熟悉面積與深度的估計法至關重要。燒傷面積診斷以燒傷區(qū)占全身體表面積的百分率來計算。中國人體表面積的計算常用中國九分法和手掌法，即簡單實用、又便于記憶，兩者常結合應用。中國九分法即將全身體表面積劃分為若干9%的倍數(shù)來計算，成人：頭頸9%；雙上肢各占9%；軀干前后（各占13%）及會陰部（1%）占3×9%；臀部及雙下肢占5×9%＋1%。適用于大面積燒傷病人。手掌法五指并攏，手掌面積即占全身體表面積的1%，此法不論年齡大小與性別，均以傷員自己手掌面積的大小來估計。對小面積的燒傷直接以手掌法來計算，大面積燒傷則以手掌法減去未燒傷的面積，使用更為方便。小兒面積估計

小兒的軀干和上肢所占體表面積的百分率與成人相同，頭大下肢小，并隨著年齡增大而改變，可按下列簡化公式計算：頭面頸部面積％＝9＋（12－年齡）臀部及雙下肢面積％＝46－（12－年齡）5、液體治療：輕傷者口服含鹽飲料，重者按補液公式進行補液。5、輸入葡萄糖溶液時不可速度過快，以免引起稀釋性低鈉，尤其是小兒患者，容易導致腦、肺水腫、抽搐、死亡！冷療：熱力燒傷后立即用冷水或冰水濕敷或浸泡傷區(qū)，可以減輕燒傷創(chuàng)面深度，并有止痛效果。2、5%碳酸氫鈉：燒傷休克時，組織灌注不良，乏氧代謝增強，致乳酸堆積，易發(fā)生代謝性酸中毒。電壓越高，電能越大，致傷的可能性也越大。燙傷的Ⅲ度創(chuàng)面可呈蒼白而潮濕。軀干前后（各占13%）及會陰部（1%）占3×9%；1、呼吸驟停：人體接觸低壓電較易直接抑制延髓中樞引起呼吸與心跳驟停；③有明顯消化道功能紊亂（嘔吐、腹脹），不能繼續(xù)口服補液的傷員。５０ｘ６０ｘ１．５＋２０００＝６５００ｍｌ（補液總量）脈壓的變動較早，較為可靠。但是，在毛細血管通透性增高的情況下，輸入血漿，也使漏出的蛋白質(zhì)增多，回吸收困難，所以，第一個24小時是否應大量補充膠體仍有爭論。燒傷不僅造成局部組織的損傷，而且引起全身反應。吸入性損傷是熱力和（或）煙霧引起的呼吸道損傷，發(fā)病率和病死率都很高。燒傷早期尿量減少，主要因為有效血容量不足，腎血流量減少所致。3、*后送途中有下列情況之一者可考慮輸液：①重度燒傷傷員，不論有否休克征象；電流分直流和交流兩大類。如有煩渴，應加快補液。電流對人體致傷作用的因素沖洗越早，效果越好，根據(jù)動物皮下pH的檢測，說明堿燒傷超過1小時，酸燒傷超過15分鐘則水沖對皮下Ph的影響已經(jīng)很小，所以水沖應強調(diào)在現(xiàn)場即時進行。有呼吸道梗阻者，在現(xiàn)場應立即行環(huán)甲膜切開，或用數(shù)根粗注射器針頭刺入氣管中以暫時緩解呼吸道梗阻。*燒傷深度的診斷我國普遍采用三度四分法，即根據(jù)皮膚燒傷的深淺分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。深達肌肉、骨質(zhì)者仍按Ⅲ度計算。臨床上為表達方便，將Ⅰ度和淺Ⅱ度燒傷稱為淺燒傷，將深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷稱為深燒傷。*Ⅰ度燒傷稱紅斑性燒傷，僅傷及表皮淺層――角質(zhì)層、透明層、顆粒層或傷及棘狀層，但生發(fā)層健在。局部發(fā)紅，微腫、灼痛、無水皰。3－5天內(nèi)痊愈、脫細屑、不留瘢痕。迅速脫離致傷源克服皮膚的電阻-----電燒傷入口-----電流通過其它組織-----從電阻低處導出-----腋下、腹股溝、導入到地下（雙足）在真皮網(wǎng)狀層形成深部真皮血管網(wǎng)；火焰燒傷：衣服著火，應迅速脫去燃燒的衣服；燒傷早期?？梢姷狡つw發(fā)白，肢體發(fā)涼，有時肢端輕度發(fā)紺、表淺靜脈充盈不良、按壓甲床及皮膚毛細血管使之發(fā)白后，恢復正常血色的時間延長。但需與腦水腫及早期感染相鑒別。其上皮再生依靠殘留的生發(fā)層或毛囊上皮細胞，愈合后短期內(nèi)可見痕跡或色素沉著，但不留瘢痕。臨床表現(xiàn)Ⅲ度燒傷，面積很小的（直徑在3～5cm以內(nèi)者）可由四周的上皮長入而愈合，面積較大的需要經(jīng)過植皮方可愈合。當燒傷面積較大（成人10％或小兒5％以上的Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積），人體不足以代償迅速的體液喪失時，則循環(huán)血量明顯下降，導致血液動力方面的變化，進而發(fā)生低血容量性休克。4、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜：一般可用度冷丁或嗎啡，但有顱腦外傷或吸入性損傷者忌用，可選用安定。③有明顯消化道功能紊亂（嘔吐、腹脹），不能繼續(xù)口服補液的傷員。公式只能作為參考，不能機械執(zhí)行。２、中度：總面積１１％－３０％或Ⅲ度燒傷面積在９％以下稱紅斑性燒傷，僅傷及表皮淺層――角質(zhì)層、透明層、顆粒層或傷及棘狀層，但生發(fā)層健在。燙傷的Ⅲ度創(chuàng)面可呈蒼白而潮濕。在傷后2～4周焦痂溶解脫落、形成肉芽創(chuàng)面，面積較大的多需植皮方可愈合，且常遺留瘢痕攣縮畸形。為什么電會對人體造成損傷呢？化學燒傷的嚴重程度，除與濃度及作用時間有關外，更重要的是取決于該化學物質(zhì)的性質(zhì)。輸液指標3、燒傷面積在50%-69%的傷員，如能在傷后4小時內(nèi)送到指定醫(yī)院，或就地抗休克使傷員情況相對穩(wěn)定后，在傷后24小時再行后送。淺Ⅱ度毀及部分生發(fā)層或真皮乳頭層。傷區(qū)紅、腫、劇痛，出現(xiàn)水皰或表皮與真皮分離，內(nèi)含血漿樣黃色液體，水皰去除后創(chuàng)面鮮紅、濕潤、疼痛更劇、滲出多。如無感染8～14天愈合。其上皮再生依靠殘留的生發(fā)層或毛囊上皮細胞，愈合后短期內(nèi)可見痕跡或色素沉著，但不留瘢痕。深Ⅱ度除表皮、全部真皮乳頭層燒毀外，真皮網(wǎng)狀層部分受累，位于真皮深層的毛囊及汗腺尚有活力。水皰皮破裂或去除腐皮后，創(chuàng)面呈白中透紅，紅白相間或可見細小栓塞的血管網(wǎng)、創(chuàng)面滲出多、水腫明顯，痛覺遲鈍，拔毛試驗微痛。創(chuàng)面愈合需要經(jīng)過壞死組織清除、脫落或痂皮下愈合的過程。由殘存的毛囊，汗腺上皮細胞逐步生長使創(chuàng)面上皮化，一般需要18～24天愈合，可遺留瘢痕增生及攣縮畸形。Ⅲ度燒傷又稱焦痂性燒傷。皮膚表皮及真皮全層被毀，深達皮下組織，甚至肌肉、骨骼亦損傷。創(chuàng)面上形成的一層壞死組織稱為焦痂，呈蒼白色，黃白色、焦黃或焦黑色，干燥堅硬的焦痂可呈皮革樣，焦痂上可見到已栓塞的皮下靜脈網(wǎng)呈樹枝狀，創(chuàng)面痛覺消失，拔毛試驗易拔出而不感疼痛。燙傷的Ⅲ度創(chuàng)面可呈蒼白而潮濕。在傷后2～4周焦痂溶解脫落、形成肉芽創(chuàng)面，面積較大的多需植皮方可愈合，且常遺留瘢痕攣縮畸形。燒傷嚴重程度分類１、輕度：總面積１０％以下的Ⅱ度燒傷。２、中度：總面積１１％－３０％或Ⅲ度燒傷面積在９％以下

燒傷嚴重程度分類３、重度：總面積３１％－５０％或Ⅲ度燒傷面積１０％－１９％，或燒傷面積不足３１％，但有下列情況之一者：１）全身情況嚴重或有休克；２）復合傷；３）中、重度呼吸道燒傷。４、特重度：總面積５０％以上或Ⅲ度燒傷面積達２０％以上者。第三節(jié)燒傷病程及發(fā)病規(guī)律燒傷不僅造成局部組織的損傷，而且引起全身反應。全身反應的輕重隨燒傷面積的大小和深度的不同而有很大差異。燒傷創(chuàng)面的存在和變化（如體液滲出、感染和組織修復等）貫穿燒傷治療的全過程。臨床上根據(jù)燒傷創(chuàng)面引起全身病理生理變化的階段性，一般將燒傷病程經(jīng)過分為休克期、急性感染期、修復期。各期有不同的特點，各期之間緊密聯(lián)系而有重疊，并非截然分開。一、休克期（體液滲出期）

燒傷后迅速發(fā)生體液滲出，大量血漿樣液體自血循環(huán)滲到組織間隙形成水腫或自創(chuàng)面丟失，在嚴重燒傷，這些變化不僅發(fā)生在局部，而且身體其它未燒傷的部位以及內(nèi)臟等均有滲出。燒傷面積越大、越深，則水腫越重，休克發(fā)生越早。當燒傷面積較大（成人10％或小兒5％以上的Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積），人體不足以代償迅速的體液喪失時，則循環(huán)血量明顯下降，導致血液動力方面的變化，進而發(fā)生低血容量性休克。休克期（體液滲出期）防治休克的根本問題是如何改善毛細血管的通透性，減少滲出，但此問題尚未解決。目前及早進行輸液，迅速恢復循環(huán)血量是防治燒傷休克的主要措施。1、呼吸驟停：人體接觸低壓電較易直接抑制延髓中樞引起呼吸與心跳驟停；在嚴重燒傷，這些變化不僅發(fā)生在局部，而且身體其它未燒傷的部位以及內(nèi)臟等均有滲出。3、身體組織對電流的阻力：燙傷的Ⅲ度創(chuàng)面可呈蒼白而潮濕。燒傷的急救后送公式只能作為參考，不能機械執(zhí)行。是腦細胞因為血液灌流不良缺氧的表現(xiàn)。電燒傷：應立即中斷電源，不可在未切斷電源時去接觸傷員，以免自身被電擊傷。水皰皮破裂或去除腐皮后，創(chuàng)面呈白中透紅，紅白相間或可見細小栓塞的血管網(wǎng)、創(chuàng)面滲出多、水腫明顯，痛覺遲鈍，拔毛試驗微痛。膠體溶液嘔吐物一般為胃內(nèi)容物，嚴重休克時，可有咖啡色或血色嘔吐物，提示消化道粘膜嚴重充血水腫或糜爛。過少往往使休克難以控制，且可導致急性腎功能衰竭；總量中，以2000ml為基礎水分補充。燒傷休克補液治療的注意事項*燒傷面積ｘ體重ｘ１．５＋２０００即將全身體表面積劃分為若干9%的倍數(shù)來計算，成人：頭頸9%；但是，在毛細血管通透性增高的情況下，輸入血漿，也使漏出的蛋白質(zhì)增多，回吸收困難，所以，第一個24小時是否應大量補充膠體仍有爭論。三、保持氣道通暢，解除氣道梗阻。1、膠原纖維：成纖維細胞形成，過度合成會形成增生性瘢痕。二、急性感染期

燒傷創(chuàng)面的壞死組織和富于蛋白的滲出液都是細菌生長的良好培養(yǎng)基，因此繼休克后或休克的同時，急性感染即已開始，給傷員造成另一嚴重威脅。一般來說燒傷面積越大、深度越深，感染機會也多，越重。急性感染期傷后3～10天，正值水腫回收期，體液重新分布，加之休克的打擊，內(nèi)臟和防御功能尚未恢復或建立，尤其是在休克期渡過不平穩(wěn)，并發(fā)癥多的傷員，更易發(fā)生全身性感染。6、身體接觸電流的時間1、電燒傷：觸電造成人體損傷最突出的表現(xiàn)是組織的燒傷，可由接觸電流、電弧、電火花或弧光以及引燃衣物等所致。電流分直流和交流兩大類。電解質(zhì)溶液燒傷早期?？梢姷狡つw發(fā)白，肢體發(fā)涼，有時肢端輕度發(fā)紺、表淺靜脈充盈不良、按壓甲床及皮膚毛細血管使之發(fā)白后，恢復正常血色的時間延長。如果心率過速，則每次心排出量減少，加以周圍血管阻力增加，脈搏則表現(xiàn)為細數(shù)無力，嚴重休克時，脈搏更顯細弱。（行氣管內(nèi)插管和氣管切開）在血壓變化中，脈壓變小出現(xiàn)較早。③有明顯消化道功能紊亂（嘔吐、腹脹），不能繼續(xù)口服補液的傷員。3、身體組織對電流的阻力：現(xiàn)場急救胸外心臟按壓?？赏炀炔∪?。軀干前后（各占13%）及會陰部（1%）占3×9%；化學燒傷一般處理原則*燒傷面積ｘ體重ｘ１．５＋２０００燒傷不僅造成局部組織的損傷，而且引起全身反應。第三節(jié)燒傷病程及發(fā)病規(guī)律但需與腦水腫及早期感染相鑒別。安靜、神志清楚、合作，為循環(huán)良好的表現(xiàn)。1、呼吸驟停：人體接觸低壓電較易直接抑制延髓中樞引起呼吸與心跳驟停；6、呼吸困難或（和）哮鳴。臨床上根據(jù)燒傷創(chuàng)面引起全身病理生理變化的階段性，一般將燒傷病程經(jīng)過分為休克期、急性感染期、修復期。其中1/3為膠體液，2/3為晶體。因此，當傷員受傷后應迅速脫離致傷源，以減少損傷面積和減輕損傷深度，并進行必要的緊急救護。膠體溶液有呼吸道梗阻者，在現(xiàn)場應立即行環(huán)甲膜切開，或用數(shù)根粗注射器針頭刺入氣管中以暫時緩解呼吸道梗阻。有下列情況，均應考慮有吸入性損傷的可能:化學燒傷：受傷后應首先將浸有化學物質(zhì)的衣服迅速脫去，并立即用大量水沖洗，以達到稀釋和去除創(chuàng)面上的化學物質(zhì)。4、不用升壓藥物提升血壓，以免造成血容量已補足的假象。臨床表現(xiàn)腎功能正常時，尿量大都能反映循環(huán)情況。表皮無血管，其細胞營養(yǎng)依靠彌散。過多則可引起循環(huán)負擔過重及腦、肺水腫，并促使燒傷局部滲出增加，有利于細菌的繁殖和感染。4、燒傷面積70%-100%的傷員，最好在傷后1-2小時內(nèi)送到附近醫(yī)院，否則應在原單位積極進行抗休克處理，待休克控制后，于傷后48小時后再行后送。*燒傷面積ｘ體重ｘ１．５＋２０００一般要求維持收縮壓在90mmHg以上，脈壓在20mmHg以上，心率每分鐘120次以下?，F(xiàn)場急救胸外心臟按壓常可挽救病人。迅速脫離致傷源一般要求成人均勻地維持每小時尿量30～40ml。4、電流從人體通過的途徑：臨床表現(xiàn)轉送電流對人體致傷作用的因素

三、修復期傷后第5～8天開始，直到創(chuàng)面痊愈稱為修復期。沒有明顯感染的淺Ⅱ度燒傷可在8～14天愈合。深Ⅱ度燒傷在17～21天痂下愈合。Ⅲ度燒傷，面積很小的（直徑在3～5cm以內(nèi)者）可由四周的上皮長入而愈合，面積較大的需要經(jīng)過植皮方可愈合。

四、康復期深度燒傷由疤痕增生或疤痕攣縮所產(chǎn)生的功能障礙與外觀、心理的影響逐漸成了傷員的負擔，因此深度燒傷不應以創(chuàng)面愈合為最終目標。需要一個漫長的康復過程，中心問題是有關疤痕的處理。第二章燒傷休克的防治燒傷休克絕大多數(shù)為繼發(fā)性休克，通常發(fā)生在燒傷后最初數(shù)小時或十多個小時，屬于低血容量性休克，是由于受傷局部有大量血漿液自毛細血管滲出至創(chuàng)面和組織間隙，造成有效循環(huán)血量減少。臨床表現(xiàn)（一）脈搏增速燒傷后血管活性物質(zhì)分泌增多，使心肌收縮能力和心率增加，以代償?shù)靥岣咝呐懦隽俊Ｋ詿齻缙诰行穆试黾?。嚴重燒傷可增?30次/分以上。如果心率過速，則每次心排出量減少，加以周圍血管阻力增加，脈搏則表現(xiàn)為細數(shù)無力，嚴重休克時，脈搏更顯細弱。

臨床表現(xiàn)（二）尿量減少是燒傷休克的早期表現(xiàn)。燒傷早期尿量減少，主要因為有效血容量不足，腎血流量減少所致。

臨床表現(xiàn)（三）口渴是體液不足的表現(xiàn)之一，但不能僅憑口渴而容許傷員大量飲水，否則易發(fā)生水中毒。（四）煩躁不安是腦細胞因為血液灌流不良缺氧的表現(xiàn)。腦缺氧嚴重時，可有譫妄、躁狂、意識障礙，甚至昏迷。但需與腦水腫及早期感染相鑒別。

臨床表現(xiàn)（五）惡心與嘔吐是燒傷休克早期癥狀之一。嘔吐物一般為胃內(nèi)容物，嚴重休克時，可有咖啡色或血色嘔吐物，提示消化道粘膜嚴重充血水腫或糜爛。嘔吐量過大時，應考慮急性胃擴張或麻痹性腸梗阻。

臨床表現(xiàn)（六）末梢循環(huán)不良燒傷早期?？梢姷狡つw發(fā)白，肢體發(fā)涼，有時肢端輕度發(fā)紺、表淺靜脈充盈不良、按壓甲床及皮膚毛細血管使之發(fā)白后，恢復正常血色的時間延長。

臨床表現(xiàn)（七）血壓和脈壓的變化燒傷早期血管收縮，周圍阻力增加，血壓往往提高，尤其是舒張壓，故脈壓差變小。以后代償不全，則血壓開始下降。提示休克已較為嚴重。在血壓變化中，脈壓變小出現(xiàn)較早。

治療燒傷休克是低容量休克，補液是防治燒傷休克的有效措施，應及時建立靜脈通道，保證補液通暢。

補液公式*燒傷面積ｘ體重ｘ１．５＋２０００５０ｘ６０ｘ１．５＋２０００＝６５００ｍｌ（補液總量）成分：５％葡萄糖２０００ｍｌ，５０ｘ６０ｘ１．５等于４５００的１／３給膠體（血漿）即１５００毫升，２／３即３０００ｍｌ給晶體（生理鹽水和碳酸氫鈉），按膠晶水的順序輸入。*補液公式*Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積（%）×100±1000=燒傷后第一個24小時補液總量（ml）過重過輕者加減1000ml?？偭恐?，以2000ml為基礎水分補充。其中1/3為膠體液，2/3為晶體。*

補液公式公式只能作為參考，不能機械執(zhí)行。要避免補液量過少或過多。過少往往使休克難以控制，且可導致急性腎功能衰竭；過多則可引起循環(huán)負擔過重及腦、肺水腫，并促使燒傷局部滲出增加，有利于細菌的繁殖和感染。

輸液指標1.尿量適宜。腎功能正常時，尿量大都能反映循環(huán)情況。一般要求成人均勻地維持每小時尿量30～40ml。低于20ml應加快補液；高于50ml則應減慢。有血紅蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、復合腦外傷或老年病人，則要求偏低。

輸液指標2.安靜、神志清楚、合作，為循環(huán)良好的表現(xiàn)。若病人煩躁不安，多為血容量不足，腦缺氧所致，應加快補液。如果補液量已達到或超過一般水平，而出現(xiàn)煩躁不安，應警惕腦水腫的可能?，F(xiàn)場急救毀及部分生發(fā)層或真皮乳頭層。但需與腦水腫及早期感染相鑒別。Ⅲ度燒傷燙傷的Ⅲ度創(chuàng)面可呈蒼白而潮濕。補液公式只能作為參考，不能機械執(zhí)行。二、急性感染期稱紅斑性燒傷，僅傷及表皮淺層――角質(zhì)層、透明層、顆粒層或傷及棘狀層，但生發(fā)層健在。燒傷早期尿量減少，主要因為有效血容量不足，腎血流量減少所致。燙傷的Ⅲ度創(chuàng)面可呈蒼白而潮濕。有呼吸道梗阻者，在現(xiàn)場應立即行環(huán)甲膜切開，或用數(shù)根粗注射器針頭刺入氣管中以暫時緩解呼吸道梗阻。防治休克的根本問題是如何改善毛細血管的通透性，減少滲出，但此問題尚未解決。注意：在寒冷環(huán)境中進行冷療時須注意傷員保暖和防凍。深Ⅱ度但是，在毛細血管通透性增高的情況下，輸入血漿，也使漏出的蛋白質(zhì)增多，回吸收困難，所以，第一個24小時是否應大量補充膠體仍有爭論。1、電燒傷：觸電造成人體損傷最突出的表現(xiàn)是組織的燒傷，可由接觸電流、電弧、電火花或弧光以及引燃衣物等所致。以燒傷區(qū)占全身體表面積的百分率來計算?；鹧鏌齻阂路穑瑧杆倜撊ト紵囊路?；水量不能太少，水量過少，不利于散熱和稀釋，還可使化學品擴散，增大污染面積?；瘜W燒傷：受傷后應首先將浸有化學物質(zhì)的衣服迅速脫去，并立即用大量水沖洗，以達到稀釋和去除創(chuàng)面上的化學物質(zhì)。沖洗越早，效果越好，根據(jù)動物皮下pH的檢測，說明堿燒傷超過1小時，酸燒傷超過15分鐘則水沖對皮下Ph的影響已經(jīng)很小，所以水沖應強調(diào)在現(xiàn)場即時進行。燒傷早期血管收縮，周圍阻力增加，血壓往往提高，尤其是舒張壓，故脈壓差變小。

輸液指標3.末梢循環(huán)良好、脈搏心跳有力。4.無明顯口渴。如有煩渴，應加快補液。5.保持血壓與心率在一定水平。一般要求維持收縮壓在90mmHg以上，脈壓在20mmHg以上，心率每分鐘120次以下。脈壓的變動較早，較為可靠。輸液指標6.無明顯血液濃縮。7.呼吸平穩(wěn)。8.維持中心靜脈壓于正常水平。常用的休克復蘇液體一、膠體溶液１、全血：燒傷后的低血容量休克主要是血漿成分丟失，嚴重燒傷病人如果紅細胞壓積不高，或血漿來源困難時，可以適當補充全血。

膠體溶液2、血漿：燒傷水腫液和水泡液的電解質(zhì)濃度與血漿相近，蛋白質(zhì)濃度低于血漿或為血漿的一半。血漿是目前廣泛應用的較理想的膠體。但是，在毛細血管通透性增高的情況下，輸入血漿，也使漏出的蛋白質(zhì)增多，回吸收困難，所以，第一個24小時是否應大量補充膠體仍有爭論。膠體溶液3、人體白蛋白：升高血漿蛋白和增強膠體滲透壓的作用優(yōu)于血漿。但對水腫消褪的影響液大于血漿。而且價格偏高，臨床應用不夠普遍。休克期過后應用較多！膠體溶液3、中分子右旋糖酐、羥已基淀粉和琥珀酰明膠：能夠起到擴容的作用，但代謝快，維持時間短，有的甚至影響凝血功能和腎功能。電解質(zhì)溶液1、生理鹽水：也有用平衡鹽溶液的。2、5%碳酸氫鈉：燒傷休克時，組織灌注不良，乏氧代謝增強，致乳酸堆積，易發(fā)生代謝性酸中毒。伴有血紅蛋白和肌紅蛋白尿時，以堿化尿液。燒傷休克補液治療的注意事項補液公式只能作為參考，不能機械執(zhí)行。應根據(jù)治療過程中臨床指標的變化，隨時調(diào)整補液速度、補液量和補入成分。燒傷休克補液治療的注意事項1、補液過遲過少：燒傷后未能及時補液或補液不足，是當前最普遍和嚴重的治療失誤。除受交通不便、醫(yī)療條件因素影響外，更多的是現(xiàn)場急救醫(yī)務人員對燒傷早期快速補液的重要性認識不足，延遲復蘇病人休克難糾正，勉強糾正也遺留嚴重的缺血、缺氧性損害。燒傷休克補液治療的注意事項2、補液量過多：在補液復蘇治療中，沒有采取嚴密的監(jiān)護措施，過分要求恢復正常生理指標，不考慮機體的代償能力，盲目大量補液，常導致組織水腫，嚴重者發(fā)生心力衰竭、腦水腫、肺水腫等等。第三章特殊原因燒傷1、電燒傷：觸電造成人體損傷最突出的表現(xiàn)是組織的燒傷，可由接觸電流、電弧、電火花或弧光以及引燃衣物等所致。為什么電會對人體造成損傷呢？一般要求維持收縮壓在90mmHg以上，脈壓在20mmHg以上，心率每分鐘120次以下。3、身體組織對電流的阻力：我國普遍采用三度四分法，即根據(jù)皮膚燒傷的深淺分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。傷區(qū)紅、腫、劇痛，出現(xiàn)水皰或表皮與真皮分離，內(nèi)含血漿樣黃色液體，水皰去除后創(chuàng)面鮮紅、濕潤、疼痛更劇、滲出多?；瘜W燒傷的嚴重程度，除與濃度及作用時間有關外，更重要的是取決于該化學物質(zhì)的性質(zhì)。如果心率過速，則每次心排出量減少，加以周圍血管阻力增加，脈搏則表現(xiàn)為細數(shù)無力，嚴重休克時，脈搏更顯細弱。燒傷早期?？梢姷狡つw發(fā)白，肢體發(fā)涼，有時肢端輕度發(fā)紺、表淺靜脈充盈不良、按壓甲床及皮膚毛細血管使之發(fā)白后，恢復正常血色的時間延長。燒傷創(chuàng)面的存在和變化（如體液滲出、感染和組織修復等）貫穿燒傷治療的全過程。在血壓變化中，脈壓變小出現(xiàn)較早。第一章概述*燒傷面積ｘ體重ｘ１．５＋２０００5、液體治療：輕傷者口服含鹽飲料，重者按補液公式進行補液。但是，在毛細血管通透性增高的情況下，輸入血漿，也使漏出的蛋白質(zhì)增多，回吸收困難，所以，第一個24小時是否應大量補充膠體仍有爭論。燒傷嚴重程度分類吸入性損傷是熱力和（或）煙霧引起的呼吸道損傷，發(fā)病率和病死率都很高。安靜、神志清楚、合作，為循環(huán)良好的表現(xiàn)。一、休克期（體液滲出期）深度燒傷由疤痕增生或疤痕攣縮所產(chǎn)生的功能障礙與外觀、心理的影響逐漸成了傷員的負擔，因此深度燒傷不應以創(chuàng)面愈合為最終目標。有呼吸道梗阻者，在現(xiàn)場應立即行環(huán)甲膜切開，或用數(shù)根粗注射器針頭刺入氣管中以暫時緩解呼吸道梗阻。燒傷創(chuàng)面的存在和變化（如體液滲出、感染和組織修復等）貫穿燒傷治療的全過程。小兒的軀干和上肢所占體表面積的百分率與成人相同，頭大下肢小，并隨著年齡增大而改變，可按下列簡化公式計算：燒傷早期?？梢姷狡つw發(fā)白，肢體發(fā)涼，有時肢端輕度發(fā)紺、表淺靜脈充盈不良、按壓甲床及皮膚毛細血管使之發(fā)白后，恢復正常血色的時間延長。電流對人體致傷作用的因素1、電流的種類2、電壓的高低3、電流的強度4、身體對電流的阻力5、電流通過身體的途徑6、身體接觸電流的時間電流對人體致傷作用的因素一、電壓：電壓越高，電能越大，致傷的可能性也越大。通常將380伏以下電流擊傷為低壓電燒傷；將被380伏以上電流致傷者歸為高壓電燒傷。電流對人體致傷作用的因素二、電流的種類電流分直流和交流兩大類。生活中發(fā)生的電損傷絕大部分為交流電，如人體可耐受250毫安的直流電而不受損傷，但70-80毫安的交流電如通過心臟就會引起心室纖顫或可因呼吸中樞麻痹、呼吸肌痙攣而致呼吸驟停死亡。電流對人體致傷作用的因素3、身體組織對電流的阻力：從小到大可按以下順序排列：血管----神經(jīng)----肌肉----皮膚----脂肪----肌腱----骨組織。電流對人體致傷作用的因素4、電流從人體通過的途徑：克服皮膚的電阻-----電燒傷入口-----電流通過其它組織-----從電阻低處導出-----腋下、腹股溝、導入到地下（雙足）

電燒傷的急救處理1、呼吸驟停：人體接觸低壓電較易直接抑制延髓中樞引起呼吸與心跳驟停；受高壓電刺激易致呼吸肌發(fā)生痙攣性收縮而呼吸停頓，脫離電源后?？勺匀换謴突蛐泻唵稳斯ず粑蠡謴汀Ｒ虼?，現(xiàn)場急救具有重要意義，切莫延誤、失去挽救生命的時機。電燒傷的急救處理2、心室纖顫：觸電后立即心搏停止者很少見，常為心室纖顫而導致死亡?，F(xiàn)場急救胸外心臟按壓?？赏炀炔∪?。電燒傷的急救處理3、急性腎功能衰竭：嚴重電燒傷者因大量肌肉壞死、紅細胞破壞而造成血紅、肌紅蛋白血癥。血紅蛋白很容易堵塞腎小管，引起腎前性腎衰，幾乎沒有能恢復的！故嚴重電燒傷病人早期轉送時就應快速、大量補液、堿化尿液，甚至利尿都是必要的！電燒傷的急救處理4、切開減張：如果不能盡早電燒傷的手術治療，腕部、足踝等處電燒傷的切開減張也至關重要，進行性的電性水腫可以使本已經(jīng)損傷的血管堵塞，從而失去保留肢體的機會。*所以，長途轉送前應先進行切開減張。化學燒傷化學燒傷的嚴重程度，除與濃度及作用時間有關外，更重要的是取決于該化學物質(zhì)的性質(zhì)?；瘜W物質(zhì)的性能不同，局部損害的方式也不同，例如酸凝固組織蛋白；堿則皂化脂肪組織。

化學燒傷燒傷后有些化學物品自創(chuàng)面、粘膜吸收后可發(fā)生全身中毒，如：磷及氫氟酸可影響正常細胞代謝；硝基苯影響紅細胞帶養(yǎng)，可造成溶血；汽油可損傷中樞神經(jīng)?；瘜W燒傷有較高的眼部受損率，這是由于液態(tài)的化學品易濺入眼或流入眼內(nèi)，重者角膜混濁甚至穿孔。1、轉送的時機：第三軍醫(yī)大學在分析420例傷后72小時以內(nèi)入院的成人傷員后，發(fā)現(xiàn)入院時間對休克的影響明顯。不宜單純喝大量白開水，以免發(fā)生水中毒。公式只能作為參考，不能機械執(zhí)行。低于20ml應加快補液；燒傷在平時是一種常見傷，指由熱力包括火焰、熱金屬及熱液、蒸汽等所造成的皮膚及其他組織的損傷。１、輕度：總面積１０％以下的Ⅱ度燒傷。第三節(jié)燒傷病程及發(fā)病規(guī)律③有明顯消化道功能紊亂（嘔吐、腹脹），不能繼續(xù)口服補液的傷員。*所以，長途轉送前應先進行切開減張。冷療對中小面積燒傷尤以肢體燒傷實施起來更方便。第一章概述除受交通不便、醫(yī)療條件因素影響外，更多的是現(xiàn)場急救醫(yī)務人員對燒傷早期快速補液的重要性認識不足，延遲復蘇病人休克難糾正，勉強糾正也遺留嚴重的缺血、缺氧性損害。早期癥狀主要與氣道阻塞和缺氧有關。因此，當傷員受傷后應迅速脫離致傷源，以減少損傷面積和減輕損傷深度，并進行必要的緊急救護。有呼吸道梗阻者，在現(xiàn)場應立即行環(huán)甲膜切開，或用數(shù)根粗注射器針頭刺入氣管中以暫時緩解呼吸道梗阻。硝基苯影響紅細胞帶養(yǎng)，可造成溶血；如傷員呼吸、心跳停止，應立即現(xiàn)場行體外心臟擠壓和人工呼吸，待呼吸、心跳恢復后，及時轉送。注意避免使用冬眠合劑。燒傷的急救后送1、生理鹽水：也有用平衡鹽溶液的。影響燒傷嚴重程度的因素很多，如燒傷面積、深度、年齡、健康狀況、合并傷、中毒等，但**最基本的是燒傷面積和深度，它是診斷、治療、估計預后的依據(jù)，所以熟悉面積與深度的估計法至關重要。化學燒傷一般處理原則1、局部創(chuàng)面沖洗：水沖洗的作用是稀釋沾染物的濃度，機械沖刷去除部分沾染物，降低化學反應溫度，使血管收縮，減少對化學品的吸收。沖洗越早，效果越好，根據(jù)動物皮下pH的檢測，說明堿燒傷超過1小時，酸燒傷超過15分鐘則水沖對皮下Ph的影響已經(jīng)很小，所以水沖應強調(diào)在現(xiàn)場即時進行。

局部創(chuàng)面沖洗沖洗的時間越長越好，至少要持續(xù)半小時，雖然半小時的沖洗不足以徹底清除沾染物，恢復皮膚的正常pH值，但已可明顯減輕皮膚受損程度。水量不能太少，水量過少，不利于散熱和稀釋，還可使化學品擴散，增大污染面積。

化學燒傷一般處理原則2、中和劑的使用：一般酸堿只要充分水沖，中和劑的使用并無必要，當然也可以使用中和劑，因為中和反應也會產(chǎn)熱，所以使用中和劑前先行水沖以稀釋化學物品濃度，中和后再用水沖，以去除多余中和劑及所產(chǎn)熱量。燙傷的Ⅲ度創(chuàng)面可呈蒼白而潮濕。嚴重燒傷可增至130次/分以上。腎功能正常時，尿量大都能反映循環(huán)情況。3、燒傷創(chuàng)面的保護：傷員脫離事故現(xiàn)場后，應注意對燒傷創(chuàng)面的保護，防止再次污染。２、中度：總面積１１％－３０％或Ⅲ度燒傷面積在９％以下3、人體白蛋白：升高血漿蛋白和增強膠體滲透壓的作用優(yōu)于血漿。各期有不同的特點，各期之間緊密聯(lián)系而有重疊，并非截然分開。6、呼吸困難或（和）哮鳴。6、呼吸困難或（和）哮鳴。有下列情況，均應考慮有吸入性損傷的可能:現(xiàn)場急救5、電流通過身體的途徑燒傷在平時是一種常見傷，指由熱力包括火焰、熱金屬及熱液、蒸汽等所造成的皮膚及其他組織的損傷。但是，在毛細血管通透性增高的情況下，輸入血漿，也使漏出的蛋白質(zhì)增多，回吸收困難，所以，第一個24小時是否應大量補充膠體仍有爭論。由殘存的毛囊，汗腺上皮細胞逐步生長使創(chuàng)面上皮化，一般需要18～24天愈合，可遺留瘢痕增生及攣縮畸形。但是，在毛細血管通透性增高的情況下，輸入血漿，也使漏出的蛋白質(zhì)增多，回吸收困難，所以，第一個24小時是否應大量補充膠體仍有爭論。1、轉送的時機：第三軍醫(yī)大學在分析420例傷后72小時以內(nèi)入院的成人傷員后，發(fā)現(xiàn)入院時間對休克的影響明顯。燒傷不僅造成局部組織的損傷，而且引起全身反應。6、注意事項：現(xiàn)場救治后應對每個病人寫一簡單的醫(yī)療文書，包括姓名、性別、年齡、單位、受傷時間、初步估計燒傷面積和深度，做過何種特殊處理，以便安排分類、后送和到達醫(yī)療單位后救治參考。③有明顯消化道功能紊亂（嘔吐、腹脹），不能繼續(xù)口服補液的傷員。吸入性損傷吸入性損傷是熱力和（或）煙霧引起的呼吸道損傷，發(fā)病率和病死率都很高。一般吸入性損傷，多發(fā)生在密閉的火災現(xiàn)場，常同時吸入高熱空氣和煙霧，兼有熱力與化學物質(zhì)的損傷。吸入性損傷吸入性損傷除氣道的局部損傷外，還會引發(fā)早期缺氧，通氣功能障礙甚至換氣功能障礙。吸入性損傷的診斷有下列情況，均應考慮有吸入性損傷的可能:1、密閉室內(nèi)發(fā)生的燒傷；2、面、頸和前胸部燒傷，特別口、鼻周圍深度燒傷；3、鼻毛燒焦，口唇腫脹，口腔、口咽部紅腫，有水皰或粘膜發(fā)白者。吸入性損傷的診斷4、刺激性咳嗽，痰中有炭屑者。5、聲嘶、吞咽困難或疼痛。6、呼吸困難或（和）哮鳴。吸入性損傷的臨床表現(xiàn)早期癥狀主要與氣道阻塞和缺氧有關。聲嘶和喘鳴是早期最常見且具診斷意義的癥狀。進一步可有吸入性呼吸困難。煙霧吸入性損傷早期常伴有CO中毒。吸入性損傷的治療一、濕化氣道；二、氧氣治療；三、保持氣道通暢，解除氣道梗阻。（行氣管內(nèi)插管和氣管切開）四、清除氣道內(nèi)分泌物；（吸痰、氣管內(nèi)灌洗）五、機械通氣；

燒傷的急救后送燒傷急救：熱力、電、放射線和某些化學物質(zhì)等燒傷因子接觸人體造成的燒傷，其損傷的面積和深度，除燒傷因子自身的強度外，還取決于它們作用于人體表面的范圍和持續(xù)時間的長短。因此，當傷員受傷后應迅速脫離致傷源，以減少損傷面積和減輕損傷深度，并進行必要的緊急救護。迅速脫離致傷源火焰燒傷：衣服著火，應迅速脫去燃燒的衣服；或就地臥倒打滾壓滅火焰或以水澆，，或用衣、被等物撲蓋滅火。切忌站立喊叫或奔跑呼救，以防增加頭面不及呼吸道吸入性損傷。

迅速脫離致傷源熱液燙傷：應立即將被熱液浸濕的衣服脫去。越迅速越好！

迅速脫離致傷源化學燒傷：受傷后應首先將浸有化學物質(zhì)的衣服迅速脫去，并立即用大量水沖洗，以達到稀釋和去除創(chuàng)面上的化學物質(zhì)。生石灰燒傷應先用干布擦凈生石灰粉粒，再用水沖洗，以免生石灰遇水產(chǎn)熱，加重燒傷。迅速脫離致傷源電燒傷：應立即中斷電源，不可在未切斷電源時去接觸傷員，以免自身被電擊傷。如傷員呼吸、心跳停止，應立即現(xiàn)場行體外心臟擠壓和人工呼吸，待呼吸、心跳恢復后，及時轉送。現(xiàn)場急救冷療：熱力燒傷后立即用冷水或冰水濕敷或浸泡傷區(qū)，可以減輕燒傷創(chuàng)面深度，并有止痛效果。研究認為冷療不僅可以減少創(chuàng)面余熱對尚有活力的組織繼續(xù)損傷，而且可以降低創(chuàng)面的組織代謝，使局部血管收縮，滲出減少，從而減輕了創(chuàng)面水腫程度，并有良好的止痛作用。

現(xiàn)場急救所以在燒傷的現(xiàn)場急救中均十分強調(diào)冷療的重要性。方法：傷后立即用大量自來水或清潔的河、井水淋浴或浸泡，時間不少于30分鐘。冷療對中小面積燒傷尤以肢體燒傷實施起來更方便。頭面等特殊部位則以冰水或冷水濕敷。注意：在寒冷環(huán)境中進行冷療時須注意傷員保暖和防凍。

現(xiàn)場急救2、合并傷：無論何種原因使燒傷合并其它損傷，如嚴重車禍、爆炸事故時燒傷同時合并骨折、腦外傷、氣胸或腹部臟器損傷，均應按外傷急救原則作相應的緊急處理。有呼吸道梗阻者，在現(xiàn)場應立即行環(huán)甲膜切開，或用數(shù)根粗注射器針頭刺入氣管中以暫時緩解呼吸道梗阻。

現(xiàn)場急救3、燒傷創(chuàng)面的保護：傷員脫離事故現(xiàn)場后，應注意對燒傷創(chuàng)面的保護，防止再次污染。可用就近可得的醫(yī)療器材，如：紗布敷料，三角巾、中單或用清潔被單、衣服等進行簡單包扎。民間有用面堿、大醬等外涂的，應及時制止，另外，忌用有顏色的藥物（紅貢、甲紫等）現(xiàn)場急救4、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜：一般可用度冷丁或嗎啡，但有顱腦外傷或吸入性損傷者忌用，可選用安定。注意避免使用冬眠合劑。

現(xiàn)場急救5、液體治療：輕傷者口服含鹽飲料，重者按補液公式進行補液。不宜單純喝大量白開水，以免發(fā)生水中毒。

現(xiàn)場急救6、注意事項：現(xiàn)場救治后應對每個病人寫一簡單的醫(yī)療文書，包括姓名、性別、年齡、單位、受傷時間、初步估計燒傷面積和深度，做過何種特殊處理，以便安排分類、后送和到達醫(yī)療單位后救治參考。

轉送1、轉送的時機：第三軍醫(yī)大學在分析420例傷后72小時以內(nèi)入院的成人傷員后，發(fā)現(xiàn)入院時間對休克的影響明顯。據(jù)此提出了成人不同燒傷面積傷員的后送時機：*轉送的時機1、燒傷面積29%以下的傷員休克發(fā)生率低，與入院時間無明顯關系，可根據(jù)當?shù)貤l件，隨時后送。2、燒傷面積30%-49%的傷員，若能在8小時內(nèi)送到指定醫(yī)院較好。*三層血管網(wǎng)，在真皮與皮下組織交界處有真皮下血管網(wǎng)；血紅蛋白很容易堵塞腎小管，引起腎前性腎衰，幾乎沒有能恢復的！生石灰燒傷應先用干布擦凈生石灰粉粒，再用水沖洗，以免生石灰遇水產(chǎn)熱，加重燒傷。可用就近可得的醫(yī)療器材，如：紗布敷料，三角巾、中單或用清潔被單、衣服等進行簡單包扎。治療第三節(jié)燒傷病程及發(fā)病規(guī)律2、血漿：燒傷水腫液和水泡液的電解質(zhì)濃度與血漿相近，蛋白質(zhì)濃度低于血漿或為血漿的一半。燒傷不僅造成局部組織的損傷，而且引起全身反應。吸入性損傷是熱力和（或）煙霧引起的呼吸道損傷，發(fā)病率和病死率都很高。輸液指標小兒的軀干和上肢所占體表面積的百分率與成人相同，頭大下肢小，并隨著年齡增大而改變，可按下列簡化公式計算：現(xiàn)場急救化學燒傷一般處理原則分為五層：角質(zhì)層、透明層、顆粒層、棘狀層和基底層*燒傷深度的診斷1、轉送的時機：第三軍醫(yī)大學在分析420例傷后72小時以內(nèi)入院的成人傷員后，發(fā)現(xiàn)入院時間對休克的影響明顯。防治休克的根本問題是如何改善毛細血管的通透性，