深靜脈穿刺置管術及CVP的測量課件

深靜脈穿刺置管術及CVP的測量適應癥：

監(jiān)測中心靜脈壓；

靜脈輸液、給藥；

靜脈高營養(yǎng)療法；

抽取靜脈血、放血或換血；

插入肺動脈導管及經靜脈放置起搏導管；

急診血液凈化療法。什么是中心靜脈右心房連接的上下腔靜脈我們常用的穿刺路徑：鎖骨下、頸內、股靜脈、外周（PICC）監(jiān)測

a危重病人搶救和大手術期行CVP監(jiān)測bSwan-Ganz氣囊漂浮導管監(jiān)測cPiCCO連續(xù)心排量監(jiān)測準備工作談話簽字患者的血小板計數、凝血功能、感染指標選擇合適的穿刺點體位鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩頸內靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位股靜脈需要平臥血管插管基本手法：

1、Seldinger微插管鞘技術法：1953年Seldinger首先描述和應用，基本原則為用一小號針穿刺到預定血管，從針尾插入導絲，拔除穿刺針，通過導絲插入導管。

優(yōu)點：能通過較小的穿刺針放置較粗的導管，對血管損傷小，輸液速度快。頸內靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位ΔCVP4-10cmH2O，暫停補液插入肺動脈導管及經靜脈放置起搏導管；深靜脈穿刺置管有多種途徑，如鎖骨下靜脈、頸外靜脈、頸內靜脈、頭靜脈、貴要靜脈、股靜脈等，今天主要介紹頸內靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈穿刺插管方法。鎖骨下靜脈的解剖特點

鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，直徑1～2cm，起于第1肋骨外側緣，于前斜角肌的前方，跨過第1肋骨，前斜角肌厚約10～15mm，將鎖骨下靜脈與位于該肌后側的鎖骨下動脈分開；鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩后側徑路：在胸鎖乳突肌與頸外靜脈交點上緣進針，于肌肉下向胸骨切跡方向穿刺缺點：并發(fā)癥較多，易穿破胸膜，出血和血腫不易壓迫。深靜脈穿刺置管術及CVP的測量缺點：插管后頸部活動受限，固定不方便。平臥位時腋中線第四肋間

坐位時右側第二肋間。血管插管基本手法：

1、Seldinger微插管鞘技術法：1953年Seldinger首先描述和應用，基本原則為用一小號針穿刺到預定血管，從針尾插入導絲，拔除穿刺針，通過導絲插入導管。④氣胸和血胸主要發(fā)生在鎖骨下靜脈穿刺時，注意在COPD患者、肺大泡或肺炎患者、使用較高PEEP的患者應盡量避免行鎖骨下靜脈穿刺；低位股靜脈穿刺：腹股溝韌帶下10cm左右，股動脈搏動內側穿刺，便于消毒和固定，護理方便，值得推薦使用。cPiCCO連續(xù)心排量監(jiān)測適應癥：

監(jiān)測中心靜脈壓；3、操作

（1）患者平臥，去枕，頭后仰，頭轉向穿刺對側，必要時肩后墊高，頭低位15°-30°。優(yōu)點：能通過較小的穿刺針放置較粗的導管，對血管損傷小，輸液速度快。①選定測壓零點--右心房水平。②心律失常主要原因為鋼絲或導管刺激引起，應避免鋼絲或導管插入過深，防止體位變化引起導管移動，發(fā)生心律失常時可將鋼絲或導管退出1～2cm；2、外套管針法：用14、16號針穿刺好血管，然后自針孔中插入16、20號導管。

缺點：穿刺針太大，易損傷血管；當穿刺不順利時，不得向外抽拉，易切斷導管

3、帶針芯穿刺針法：主要用于小動脈穿刺置管，設備簡單，操作容易。

深靜脈穿刺置管有多種途徑，如鎖骨下靜脈、頸外靜脈、頸內靜脈、頭靜脈、貴要靜脈、股靜脈等，今天主要介紹頸內靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈穿刺插管方法。

一、頸內靜脈穿刺插管

頸內靜脈的解剖特點

頸內靜脈從顱底靜脈孔穿出，包裹在頸動脈鞘內，先位于頸內動脈后側，然后在頸內與頸總動脈外側下行。頸內靜脈上段在胸鎖乳突肌胸骨頭內側，中段在胸鎖乳突肌兩個頭的后方，下端位于位于胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭構成的頸動脈三角內。該靜脈末端后方是鎖骨下動脈、膈神經、迷走神經和胸膜頂，在該處頸內靜脈和鎖骨下靜脈匯合，匯合后進入右頭臂靜脈。2、穿刺途徑

1.前側徑路：在胸鎖乳突肌內側緣甲狀軟骨水平，頸內動脈搏動之外側，與皮膚呈60o角進針約2cm；

2.中間徑路：在胸鎖乳突肌三角頂點，與皮膚呈30o角，沿中線平行進針；

3.后側徑路：在胸鎖乳突肌與頸外靜脈交點上緣進針，于肌肉下向胸骨切跡方向穿刺

缺點：并發(fā)癥較多，易穿破胸膜，出血和血腫不易壓迫。2、如果穿刺部位有炎癥反應、疼痛和不明原因發(fā)熱，應拔除導管，并留取導管尖作細菌培養(yǎng)。鎖骨下靜脈的解剖特點

鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，直徑1～2cm，起于第1肋骨外側緣，于前斜角肌的前方，跨過第1肋骨，前斜角肌厚約10～15mm，將鎖骨下靜脈與位于該肌后側的鎖骨下動脈分開；深靜脈穿刺置管有多種途徑，如鎖骨下靜脈、頸外靜脈、頸內靜脈、頭靜脈、貴要靜脈、股靜脈等，今天主要介紹頸內靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈穿刺插管方法。缺點：穿刺針太大，易損傷血管；優(yōu)點：能通過較小的穿刺針放置較粗的導管，對血管損傷小，輸液速度快。雖然單次CVP測定并非循環(huán)血量的可靠指標，但系列CVP測定在一定范圍內有助于指導低血容量病人的擴容治療。①選定測壓零點--右心房水平。頸內靜脈上段在胸鎖乳突肌胸骨頭內側，中段在胸鎖乳突肌兩個頭的后方，下端位于位于胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭構成的頸動脈三角內。靜脈在鎖骨下內1/3及第1肋骨上行走，在前斜角肌內緣與胸鎖關節(jié)后方，與頸內靜脈匯合，左側較粗的胸導管在靠近頸內靜脈的交界處進入鎖骨下靜脈上緣，右側頭臂靜脈在胸骨柄的右緣下行，與跨越胸骨柄后側的左頭臂靜脈匯合；2、穿刺途徑

1.（3）中間徑路以胸鎖乳突肌三角頂點環(huán)狀軟骨水平定位，此點較高，且偏離頸動脈，較為安全，肝素生理鹽水的注射器接上靜脈穿刺針，左手食指定位，右手持針，進針方向與胸鎖乳突肌鎖骨頭內側緣平行穿刺，針尖對準乳頭，指向骶尾外側，針軸與額平面呈45°～60°。優(yōu)點：能通過較小的穿刺針放置較粗的導管，對血管損傷小，輸液速度快。深靜脈穿刺置管有多種途徑，如鎖骨下靜脈、頸外靜脈、頸內靜脈、頭靜脈、貴要靜脈、股靜脈等，今天主要介紹頸內靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈穿刺插管方法。手測CVP的方法：

輸液器，接生理鹽水

讓輸液管路里液體自行下降到不降為止，測量液柱高度。鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩CVP（中心靜脈壓測定）

簡易：利用輸液管，看液面下降至停止

監(jiān)護儀：利用壓力測定套裝

參照面：平臥位腋中線第四肋間

參考值：6-12cmH2O，動態(tài)變化更有意義

意義：反映右室前負荷（3）中間徑路以胸鎖乳突肌三角頂點環(huán)狀軟骨水平定位，此點較高，且偏離頸動脈，較為安全，肝素生理鹽水的注射器接上靜脈穿刺針，左手食指定位，右手持針，進針方向與胸鎖乳突肌鎖骨頭內側緣平行穿刺，針尖對準乳頭，指向骶尾外側，針軸與額平面呈45°～60°?；颊叩难“逵嫈?、凝血功能、感染指標鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩

3、操作

（1）患者平臥，去枕，頭后仰，頭轉向穿刺對側，必要時肩后墊高，頭低位15°-30°。

（2）常規(guī)消毒鋪巾，局部用1%普魯卡因浸潤麻醉。

（3）中間徑路以胸鎖乳突肌三角頂點環(huán)狀軟骨水平定位，此點較高，且偏離頸動脈，較為安全，肝素生理鹽水的注射器接上靜脈穿刺針，左手食指定位，右手持針，進針方向與胸鎖乳突肌鎖骨頭內側緣平行穿刺，針尖對準乳頭，指向骶尾外側，針軸與額平面呈45°～60°。（4）進針深度一般深度是3.5-4.5cm，以針尖不超過鎖骨為度，否則易穿破胸膜或其他血管，抽到血后，減小針與額平面的角度，當血液回抽和注入十分通暢時，注意固定好穿刺針。

（5）Seldinger法用鋼絲導引者可從穿刺針內插入導引鋼絲，退出穿刺針，壓迫穿刺點，需用靜脈擴張器的導管，可插入靜脈擴張器擴張皮下組織或靜脈。

（6）將導管套在導引鋼絲的外面，導引鋼絲必須伸出導管尾端，用左手抓住導引鋼絲，右手將導管與鋼絲一起插入，導管進入靜脈后，邊進導管，邊退鋼絲，一般成人從穿刺點到上腔靜脈右心房口處約10cm左右，退出鋼絲，回抽血液順暢，用肝素生理鹽水沖管，固定導管，覆蓋敷料，導管接測壓裝置或輸液。優(yōu)缺點

優(yōu)點：頸內靜脈穿刺成功率高，重危病人可經靜脈快速輸血、補液和給藥，導管位于中心循環(huán)，藥物起效快，可監(jiān)測中心靜脈壓，可經導管鞘插入漂浮導管，并發(fā)癥少，相對較為安全。

缺點：插管后頸部活動受限，固定不方便。二、鎖骨下靜脈插管鎖骨下靜脈的解剖特點

鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，直徑1～2cm，起于第1肋骨外側緣，于前斜角肌的前方，跨過第1肋骨，前斜角肌厚約10～15mm，將鎖骨下靜脈與位于該肌后側的鎖骨下動脈分開；靜脈在鎖骨下內1/3及第1肋骨上行走，在前斜角肌內緣與胸鎖關節(jié)后方，與頸內靜脈匯合，左側較粗的胸導管在靠近頸內靜脈的交界處進入鎖骨下靜脈上緣，右側頭臂靜脈在胸骨柄的右緣下行，與跨越胸骨柄后側的左頭臂靜脈匯合；在靠近胸骨角后側，兩側頭臂靜脈匯合成上腔靜脈。

2、穿刺途徑

常用鎖骨下途徑

3、操作方法

常規(guī)消毒鋪巾，仰臥位，去枕，頭低15°，局部用1%普魯卡因浸潤麻醉。cPiCCO連續(xù)心排量監(jiān)測（3）中間徑路以胸鎖乳突肌三角頂點環(huán)狀軟骨水平定位，此點較高，且偏離頸動脈，較為安全，肝素生理鹽水的注射器接上靜脈穿刺針，左手食指定位，右手持針，進針方向與胸鎖乳突肌鎖骨頭內側緣平行穿刺，針尖對準乳頭，指向骶尾外側，針軸與額平面呈45°～60°。插入肺動脈導管及經靜脈放置起搏導管；平臥位時腋中線第四肋間

坐位時右側第二肋間。2、穿刺途徑

1.拯救敗血癥患者運動（SSC）指南推薦

晶體液500ml/30min

膠體液300-500ml/30min雖然單次CVP測定并非循環(huán)血量的可靠指標，但系列CVP測定在一定范圍內有助于指導低血容量病人的擴容治療。低位股靜脈穿刺：腹股溝韌帶下10cm左右，股動脈搏動內側穿刺，便于消毒和固定，護理方便，值得推薦使用。3、操作

（1）患者平臥，去枕，頭后仰，頭轉向穿刺對側，必要時肩后墊高，頭低位15°-30°?；颊叩难“逵嫈?、凝血功能、感染指標優(yōu)點：能通過較小的穿刺針放置較粗的導管，對血管損傷小，輸液速度快。優(yōu)缺點

優(yōu)點：頸內靜脈穿刺成功率高，重危病人可經靜脈快速輸血、補液和給藥，導管位于中心循環(huán)，藥物起效快，可監(jiān)測中心靜脈壓，可經導管鞘插入漂浮導管，并發(fā)癥少，相對較為安全。優(yōu)點：能通過較小的穿刺針放置較粗的導管，對血管損傷小，輸液速度快。當穿刺不順利時，不得向外抽拉，易切斷導管頸內靜脈上段在胸鎖乳突肌胸骨頭內側，中段在胸鎖乳突肌兩個頭的后方，下端位于位于胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭構成的頸動脈三角內。頸內靜脈上段在胸鎖乳突肌胸骨頭內側，中段在胸鎖乳突肌兩個頭的后方，下端位于位于胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭構成的頸動脈三角內。患者躁動、咳嗽、用力、吸痰、應用呼氣末正壓、收縮血管活性藥等因素均會導致CVP改變,使得測得的CVP增高。ΔCVP≤4cmH2O,繼續(xù)快速補液平臥位時腋中線第四肋間

坐位時右側第二肋間。優(yōu)缺點

優(yōu)點：可長時間留置導管，導管容易固定及護理，頸部活動不受限，是頸內靜脈穿刺插管困難者的另一途徑。在鎖骨中、內1/3段交界處下方1cm定位，右手持針，保持注射器和穿刺針與額面平行，左手食指放在胸骨上凹處定向，穿刺針指向內側稍上方，緊貼鎖骨后，對準胸骨柄上切跡進針，進針深度一般為3～5cm，，穿刺針進入靜脈后，即可回抽到血，旋轉針頭，斜面朝向尾側，以便導管能順利轉彎，通過頭臂靜脈進入上腔靜脈。優(yōu)缺點

優(yōu)點：可長時間留置導管，導管容易固定及護理，頸部活動不受限，是頸內靜脈穿刺插管困難者的另一途徑。

缺點：并發(fā)癥較多，易穿破胸膜，出血和血腫不易壓迫。三、股靜脈穿刺插管股靜脈是下肢最大靜脈，位于腹股溝韌帶下股動脈內側，外側為股神經，在股動脈搏動微弱或摸不到的情況下也易穿刺成功，但易于發(fā)生感染，下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率也高，不宜于長時間置管或靜脈高營養(yǎng)治療。穿刺點在腹股溝韌帶下方2～3cm，股動脈搏動內側1cm，針與皮膚呈45°。低位股靜脈穿刺：腹股溝韌帶下10cm左右，股動脈搏動內側穿刺，便于消毒和固定，護理方便，值得推薦使用。

（3）中間徑路以胸鎖乳突肌三角頂點環(huán)狀軟骨水平定位，此點較高，且偏離頸動脈，較為安全，肝素生理鹽水的注射器接上靜脈穿刺針，左手食指定位，右手持針，進針方向與胸鎖乳突肌鎖骨頭內側緣平行穿刺，針尖對準乳頭，指向骶尾外側，針軸與額平面呈45°～60°。④氣胸和血胸主要發(fā)生在鎖骨下靜脈穿刺時，注意在COPD患者、肺大泡或肺炎患者、使用較高PEEP的患者應盡量避免行鎖骨下靜脈穿刺；優(yōu)點：能通過較小的穿刺針放置較粗的導管，對血管損傷小，輸液速度快。5cm，以針尖不超過鎖骨為度，否則易穿破胸膜或其他血管，抽到血后，減小針與額平面的角度，當血液回抽和注入十分通暢時，注意固定好穿刺針。拯救敗血癥患者運動（SSC）指南推薦

晶體液500ml/30min

膠體液300-500ml/30min患者的血小板計數、凝血功能、感染指標頸內靜脈的解剖特點

頸內靜脈從顱底靜脈孔穿出，包裹在頸動脈鞘內，先位于頸內動脈后側，然后在頸內與頸總動脈外側下行?；颊叩难“逵嫈怠⒛δ?、感染指標靜脈在鎖骨下內1/3及第1肋骨上行走，在前斜角肌內緣與胸鎖關節(jié)后方，與頸內靜脈匯合，左側較粗的胸導管在靠近頸內靜脈的交界處進入鎖骨下靜脈上緣，右側頭臂靜脈在胸骨柄的右緣下行，與跨越胸骨柄后側的左頭臂靜脈匯合；CVP（中心靜脈壓測定）

簡易：利用輸液管，看液面下降至停止

監(jiān)護儀：利用壓力測定套裝

參照面：平臥位腋中線第四肋間

參考值：6-12cmH2O，動態(tài)變化更有意義

意義：反映右室前負荷ΔCVP≥10cmH2O，停止快速補液在靠近胸骨角后側，兩側頭臂靜脈匯合成上腔靜脈。當穿刺不順利時，不得向外抽拉，易切斷導管平臥位時腋中線第四肋間

坐位時右側第二肋間。鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩深靜脈穿刺置管術及CVP的測量患者的血小板計數、凝血功能、感染指標②心律失常主要原因為鋼絲或導管刺激引起，應避免鋼絲或導管插入過深，防止體位變化引起導管移動，發(fā)生心律失常時可將鋼絲或導管退出1～2cm；深靜脈穿刺置管術及CVP的測量拯救敗血癥患者運動（SSC）指南推薦

晶體液500ml/30min

膠體液300-500ml/30min血管插管基本手法：

1、Seldinger微插管鞘技術法：1953年Seldinger首先描述和應用，基本原則為用一小號針穿刺到預定血管，從針尾插入導絲，拔除穿刺針，通過導絲插入導管。缺點：并發(fā)癥較多，易穿破胸膜，出血和血腫不易壓迫。在靠近胸骨角后側，兩側頭臂靜脈匯合成上腔靜脈。平臥位時腋中線第四肋間

坐位時右側第二肋間。頸內靜脈上段在胸鎖乳突肌胸骨頭內側，中段在胸鎖乳突肌兩個頭的后方，下端位于位于胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭構成的頸動脈三角內。平臥位時腋中線第四肋間

坐位時右側第二肋間。缺點：并發(fā)癥較多，易穿破胸膜，出血和血腫不易壓迫。5cm，以針尖不超過鎖骨為度，否則易穿破胸膜或其他血管，抽到血后，減小針與額平面的角度，當血液回抽和注入十分通暢時，注意固定好穿刺針。深靜脈穿刺置管有多種途徑，如鎖骨下靜脈、頸外靜脈、頸內靜脈、頭靜脈、貴要靜脈、股靜脈等，今天主要介紹頸內靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈穿刺插管方法。靜脈在鎖骨下內1/3及第1肋骨上行走，在前斜角肌內緣與胸鎖關節(jié)后方，與頸內靜脈匯合，左側較粗的胸導管在靠近頸內靜脈的交界處進入鎖骨下靜脈上緣，右側頭臂靜脈在胸骨柄的右緣下行，與跨越胸骨柄后側的左頭臂靜脈匯合；頸內靜脈上段在胸鎖乳突肌胸骨頭內側，中段在胸鎖乳突肌兩個頭的后方，下端位于位于胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭構成的頸動脈三角內。插入肺動脈導管及經靜脈放置起搏導管；患者的血小板計數、凝血功能、感染指標平臥位時腋中線第四肋間

坐位時右側第二肋間。鎖骨下靜脈的解剖特點

鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，直徑1～2cm，起于第1肋骨外側緣，于前斜角肌的前方，跨過第1肋骨，前斜角肌厚約10～15mm，將鎖骨下靜脈與位于該肌后側的鎖骨下動脈分開；（上行至頸內靜脈，甚至穿至對側鎖骨下靜脈）平臥位時腋中線第四肋間

坐位時右側第二肋間。頸內靜脈上段在胸鎖乳突肌胸骨頭內側，中段在胸鎖乳突肌兩個頭的后方，下端位于位于胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭構成的頸動脈三角內。手測CVP的方法：

輸液器，接生理鹽水

讓輸液管路里液體自行下降到不降為止，測量液柱高度。頸內靜脈的解剖特點

頸內靜脈從顱底靜脈孔穿出，包裹在頸動脈鞘內，先位于頸內動脈后側，然后在頸內與頸總動脈外側下行。頸內靜脈上段在胸鎖乳突肌胸骨頭內側，中段在胸鎖乳突肌兩個頭的后方，下端位于位于胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭構成的頸動脈三角內。鎖骨下靜脈的解剖特點

鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，直徑1～2cm，起于第1肋骨外側緣，于前斜角肌的前方，跨過第1肋骨，前斜角肌厚約10～15mm，將鎖骨下靜脈與位于該肌后側的鎖骨下動脈分開；患者躁動、咳嗽、用力、吸痰、應用呼氣末正壓、收縮血管活性藥等因素均會導致CVP改變,使得測得的CVP增高。ΔCVP4-10cmH2O，暫停補液注意事項：

1、深靜脈置管成功后，應每天更換敷料1次，透明服帖1周更換1次，每天用肝素生理鹽水沖洗導管1次，在抽血后也應沖洗；確保導管連接牢固可靠，注意預防空氣栓塞，使用三通時，必須熟悉三通的操作。

2、如果穿刺部位有炎癥反應、疼痛和不明原因發(fā)熱，應拔除導管，并留取導管尖作細菌培養(yǎng)。

3、在不需中心靜脈側壓或輸液時，應拔出導管，拔管后應注意局部的消毒，并稍加壓迫。

4、注意預防并發(fā)癥①感染在操作過程中應嚴格遵守無菌技術，術后加強護理，長期置管者，常規(guī)用抗生素預防感染；②心律失常主要原因為鋼絲或導管刺激引起，應避免鋼絲或導管插入過深，防止體位變化引起導管移動，發(fā)生心律失常時可將鋼絲或導管退出1～2cm；③出血和血腫常為穿刺時定位不準確，穿破相鄰的動脈所致，因此，穿刺前應按解剖關系準確定位，穿刺時避免過深和反復穿刺；④氣胸和血胸主要發(fā)生在鎖骨下靜脈穿刺時，注意在COPD患者、肺大泡或肺炎患者、使用較高PEEP的患者應盡量避免行鎖骨下靜脈穿刺；⑤氣栓中心靜脈在吸氣時可能形成負壓，穿刺過程中，更換輸液器、導管或接頭脫開時容易發(fā)生氣栓，預防方法是在穿刺和更換輸液器時，避免深呼吸和咳嗽，導管接頭脫開時應立即接上或暫時堵?。虎扪ㄐ纬珊退ㄈ嘁娪陂L期置管或高營養(yǎng)療法患者，注意液體的持續(xù)滴注和定期用肝素生理鹽水沖洗。如何選擇穿刺部位并發(fā)癥不同穿刺部位頸內靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34誤穿動脈（%）30.56.25異位風險低風險（穿過右心房，至下腔靜脈）高風險（上行至頸內靜脈，甚至穿至對側鎖骨下靜脈）極低風險（腰靜脈叢）血流動力學監(jiān)測CVP（中心靜脈壓測定）

簡易：利用輸液管，看液面下降至停止

監(jiān)護儀：利用壓力測定套裝

參照面：平臥位腋中線第四肋間

參考值：6-12cmH2O，動態(tài)變化更有意義

意義：反映右室前負荷1.手測CVP的方法：

輸液器，接生理鹽水

讓輸液管路里液體自行下降到不降為止，測量液柱高度。①選定測壓零點--右心房水平。

平臥位時腋中線第四肋間

坐位時右側第二肋間。為減少誤差,盡量采取平臥位測壓。②避免壓力測量誤差?；颊咴陝?、咳嗽、用力、吸痰、應用呼氣末正壓、收縮血管活性藥等因素均會導致CVP改變,使得測得的CVP增高。故測量時患者要在安靜狀態(tài)、平臥位、脫機片刻,測壓管道通暢的條件下進行。頸內靜脈的解剖特點

頸內靜脈從顱底靜脈孔穿出，包裹在頸動脈鞘內，先位于頸內動脈后側，然后在頸內與頸總動脈外側下行。定量反映輸液過程中心血管的反應2、穿刺途徑

1.拯救敗血癥患者運動（SSC）指南推薦

晶體液500ml/30min

膠體液300-500ml/30min鎖骨下靜脈的解剖特點

鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，直徑1～2cm，起于第1肋骨外側緣，于前斜角肌的前方，跨過第1肋骨，前斜角肌厚約10～15mm，將鎖骨下靜脈與位于該肌后側的鎖骨下動脈分開；平臥位時腋中線第四肋間

坐位時右側第二肋間。頸內靜脈的解剖特點

頸內靜脈從顱底靜脈孔穿出，包裹在頸動脈鞘內，先位于頸內動脈后側，然后在頸內與頸總動脈外側下行。右心房連接的上下腔靜脈CVP（中心靜脈壓測定）

簡易：利用輸液管，看液面下降至停止

監(jiān)護儀：利用壓力測定套裝

參照面：平臥位腋中線第四肋間

參考值：6-12cmH2O，動態(tài)變化更有意義

意義：反映右室前負荷5cm，以針尖不超過鎖骨為度，否則易穿破胸膜或其他血管，抽到血后，減小針與額平面的角度，當血液回抽和注入十分通暢時，注意固定好穿刺針。③出血和血腫常為穿刺時定位不準確，穿破相鄰的動脈所致，因此，穿刺前應按解剖關系準確定位，穿刺時避免過深和反復穿刺；（3）中間徑路以胸鎖乳突肌三角頂點環(huán)狀軟骨水平定位，此點較高，且偏離頸動脈，較為安全，肝素生理鹽水的注射器接上靜脈穿刺針，左手食指定位，右手持針，進針方向與胸鎖乳突肌鎖骨頭內側緣平行穿刺，針尖對準乳頭，指向骶尾外側，針軸與額平面呈45°～60°。平臥位時腋中線第四肋間

坐位時右側第二肋間。缺點：插管后頸部活動受限，固定不方便。低位股靜脈穿刺：腹股溝韌帶下10cm左右，股動脈搏動內側穿刺，便于消毒和固定，護理方便，值得推薦使用。鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩深靜脈穿刺置管術及CVP的測量在靠近胸骨角后側，兩側頭臂靜脈匯合成上腔靜脈。該靜脈末端后方是鎖骨下動脈、膈神經、迷走神經和胸膜頂，在該處頸內靜脈和鎖骨下靜脈匯合，匯合后進入右頭臂靜脈。3、操作

（1）患者平臥，