高尿酸血癥的管理講課課件

模板的使用LOGO的添加：Logo添加修改在【視圖】-->【母版】-->【幻燈片母版】下調(diào)整。直接選擇logo圖片刪除或修改。字體格式的設(shè)置：括標(biāo)題和文本格式的設(shè)置在【視圖】-->【母版】-->【幻燈片母版】下調(diào)整。病例一患者王某，男性，48歲，既往體健，單位體檢查血尿酸480umol/L,余均正常。病例二患者徐某，女性，52歲，絕經(jīng)，既往體健，單位體檢查血尿酸560umol/L,余均正常。病例三患者劉某，男性，47歲，有2型糖尿病5年，本次定期治療入院，入科后大生化示：血尿酸460umol/L，余無明顯異常。思考：一、何為高尿酸血癥？二、無癥狀高尿酸血癥需要處理嗎？三、如若需要處理，那么干預(yù)切點(diǎn)是什么？四、干預(yù)的方法是什么？五、控制目標(biāo)又是什么呢？六、高尿酸血癥與痛風(fēng)的關(guān)系是什么？

尿酸是人體特有的天然水溶性抗氧化物清除氧自由基及其他活性自由基的作用比抗壞血酸有更顯著的增強(qiáng)紅細(xì)胞膜脂質(zhì)抗氧化抗細(xì)胞溶解和凋亡的作用

延遲免疫淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞凋亡，維護(hù)機(jī)體免疫力

血尿酸低于120umol/L可引起免疫功能低下尿酸的生理作用主要經(jīng)肝臟代謝，極少以原形經(jīng)腎臟排泄近100年來，尿酸水平和高尿酸血癥患病率的變化與高血壓、肥胖、糖尿病和腎臟疾病有相似的流行趨勢高血壓患者伴血尿酸增高，選用氯沙坦抗高血壓的同時，亦能降低血尿酸；比抗壞血酸有更顯著的增強(qiáng)紅細(xì)胞膜脂質(zhì)抗氧化Meta顯示：飲食治療可降低尿酸10-18%，70-90umol/L比抗壞血酸有更顯著的增強(qiáng)紅細(xì)胞膜脂質(zhì)抗氧化＊＊杜蕙等：中華風(fēng)濕病學(xué)雜志1998；罕見肝功能損害，國外報道發(fā)生率為1/17000。該藥與降壓、降糖和調(diào)脂藥物聯(lián)合使用沒有藥物相互影響。→影響其他嘌呤及嘧啶代謝。除了抑制黃嘌呤氧化酶（XO）之外，還抑制嘌呤和嘧啶通路的其他酶嘌呤和嘧啶代謝中的其它酶類(如:鳥嘌呤脫氨酶、嘧啶核苷磷酸化酶、嘌呤核苷磷酸化酶等)。比抗壞血酸有更顯著的增強(qiáng)紅細(xì)胞膜脂質(zhì)抗氧化升血壓：人類從爬行至直立時，血壓升高有利于保證腦部的供血如果單藥治療不能使SUA控制達(dá)標(biāo)，則可以考慮聯(lián)合治療。起始劑量≤100mg/d，中、重度慢性腎功能不全的患者起始劑量≤50mg/d高尿酸與生物進(jìn)化保持體液的高尿酸水平是生物進(jìn)化的表現(xiàn)人類300umol/Lvs牛20umol/L

生物進(jìn)化到人和猿的階段，尿酸酶基因發(fā)生突變而完全失活，導(dǎo)致血尿酸升高抗氧化：象VitC樣作為抗氧化劑，減少氧化應(yīng)激的傷害可能是人類比其他哺乳動物長壽的原因之一升血壓：人類從爬行至直立時，血壓升高有利于保證腦部的供血刺激神經(jīng)：尿酸結(jié)構(gòu)與咖啡因和其它神經(jīng)刺激劑相似，一定程度上使人類反應(yīng)更敏捷、智力更高，在生物進(jìn)化中使人類更具有生存優(yōu)勢高尿酸血癥患病率變化趨勢

（患病率%）＊方圻等：中華內(nèi)科雜志22：434＊＊杜蕙等：中華風(fēng)濕病學(xué)雜志1998；2（2）＊＊＊HUA患病率達(dá)5%～23.5%流行病學(xué)近100年來，尿酸水平和高尿酸血癥患病率的變化與高血壓、肥胖、糖尿病和腎臟疾病有相似的流行趨勢據(jù)估算，目前我國約有HUA者1.2億（約占總?cè)丝诘?0%）、歐美高尿酸血癥患病率為2％－18％80和90年代我國部分地區(qū)HUA的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，10年期間我國HUA的患病率增加近10倍，血尿酸水平也逐漸升高5%-12%的高尿酸血癥患者會發(fā)展為痛風(fēng)高發(fā)年齡男性50-59歲，高峰年齡在50歲左右；女性多發(fā)生在絕經(jīng)后；男性比女性多5-10倍一、何為高尿酸血癥二、無癥狀高尿酸血癥需要處理嗎？MS的患病率隨血尿酸水平的增高而增加。其他的危害一、HUA是2型糖尿病發(fā)生的獨(dú)立危險因素，2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險隨著血尿水平的升高而增加。HUA患者發(fā)生糖尿病的風(fēng)險較血尿酸正?；颊咴黾?5%。普通人群血尿酸水平每增加60μmol/L,新發(fā)糖尿病的風(fēng)險增加17%。二、血尿酸是高血壓發(fā)病的危險因素，二者可能存在因果關(guān)系。血尿酸每增加60μmol/L，高血壓發(fā)病相對危險增加13%。三、血尿酸可預(yù)測心血管及全因死亡，是預(yù)測心血管發(fā)生事件的獨(dú)立危險因素。血尿酸每增加60μmL/L，與正常血尿酸相比，CHD死亡風(fēng)險增加12%，女性患者更為顯著。四、大量研究證明，隨著血尿酸的升高，慢性腎病（CKD），糖尿病腎病的患病率也顯著增加，生存率顯著下降。日本CKD3加用延緩腎衰。高尿酸血癥一定要干預(yù)三、干預(yù)切點(diǎn)血尿酸＞420μml/L（男性），＞360μml/L（女性）需要進(jìn)行干預(yù)治療四、干預(yù)管理：生活指導(dǎo)1健康飲食：低嘌呤食物為主；2多飲水，戒煙限酒；每日飲水大于1500ml，同時戒煙，禁啤酒、白酒，限紅酒。3堅(jiān)持運(yùn)動，控體重。每日中等強(qiáng)度運(yùn)動30分鐘，肥胖者應(yīng)減體重。Meta顯示：飲食治療可降低尿酸10-18%，70-90umol/L降尿酸治療：堿化尿液治療其他藥物的聯(lián)合降尿酸藥物的選擇降尿酸治療非布索坦腎功能不全患者無需調(diào)整劑量9有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液排出，但尿pH>7.抗氧化：象VitC樣作為抗氧化劑，減少氧化應(yīng)激的傷害可能是人類比其他哺乳動物長壽的原因之一比抗壞血酸有更顯著的增強(qiáng)紅細(xì)胞膜脂質(zhì)抗氧化80和90年代我國部分地區(qū)HUA的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，10年期間我國HUA的患病率增加近10倍，血尿酸水平也逐漸升高嚴(yán)重腎功能損害者（腎小球?yàn)V過率低于20ml/min）及患有嚴(yán)重腎結(jié)石的患者。血尿酸每增加60μmol/L，高血壓發(fā)病相對危險增加13%。所有中國漢人、泰國裔，發(fā)生別嘌呤醇相關(guān)的嚴(yán)重過敏性藥疹危險性增高→導(dǎo)致不良反應(yīng)較多，毒副作用比較大→影響其他嘌呤及嘧啶代謝。高發(fā)年齡男性50-59歲，高峰年齡在50歲左右；服用期間定期查肝腎功能、血常規(guī)，肝腎功能和血細(xì)胞進(jìn)行性下降停用。直接選擇logo圖片刪除或修改。苯溴馬隆可用于治療有輕中度腎功能不全的高尿酸血癥患者＊方圻等：中華內(nèi)科雜志22：434別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物（氧嘌呤醇）次黃嘌呤黃嘌呤尿酸血尿酸尿尿酸黃嘌呤氧化酶抑制

抑制尿酸生成藥物－別嘌呤醇用量用體內(nèi)代謝慢，老年患者因伴有不同程度的腎損害，該藥在體內(nèi)代謝時間長，易蓄積男性比女性多5-10倍只抑制還原型的黃嘌呤氧化酶(XO)近100年來，尿酸水平和高尿酸血癥患病率的變化與高血壓、肥胖、糖尿病和腎臟疾病有相似的流行趨勢用法及用量：成人開始劑量為每次口服50mg，每日一次，早餐后服用。高發(fā)年齡男性50-59歲，高峰年齡在50歲左右；生物合成的尿酸氧化酶主要有：四、大量研究證明，隨著血尿酸的升高，慢性腎?。–KD），糖尿病腎病的患病率也顯著增加，生存率顯著下降。其他排尿酸藥物也可以作為合理補(bǔ)充（在適應(yīng)證下應(yīng)用），如氯沙坦、非諾貝特等。體內(nèi)代謝慢，老年患者因伴有不同程度的腎損害，該藥在體內(nèi)代謝時間長，易蓄積排泄路徑：別嘌呤醇是在肝臟代謝后成為活性產(chǎn)物-羥基嘌呤，只通過腎臟排泄，是單途徑排泄。Meta顯示：飲食治療可降低尿酸10-18%，70-90umol/L每日中等強(qiáng)度運(yùn)動30分鐘，肥胖者應(yīng)減體重。體內(nèi)代謝慢，老年患者因伴有不同程度的腎損害，該藥在體內(nèi)代謝時間長，易蓄積非布索坦腎功能不全患者無需調(diào)整劑量別嘌呤醇——作用機(jī)制

結(jié)構(gòu)和嘌呤類似——非選擇性抑制酶活性→影響其他嘌呤及嘧啶代謝。除了抑制黃嘌呤氧化酶（XO）之外，還抑制嘌呤和嘧啶通路的其他酶嘌呤和嘧啶代謝中的其它酶類(如:鳥嘌呤脫氨酶、嘧啶核苷磷酸化酶、嘌呤核苷磷酸化酶等)。→導(dǎo)致不良反應(yīng)較多，毒副作用比較大只抑制還原型的黃嘌呤氧化酶(XO)→需重復(fù)大劑量給藥維持較高的藥物水平→導(dǎo)致藥物蓄積,從而產(chǎn)生藥物毒性。別嘌呤醇SCHLESINGERN.Drugs,2004,64(21):2399-2416起始劑量≤100mg/d，中、重度慢性腎功能不全的患者起始劑量≤50mg/d每周可遞增50～100mg，一日最大量≤600mg肌酐清除率檢查腎功能：-Ccr<60ml/min，推薦劑量為50mg-100mg/d-Ccr<15ml/min，禁用

別嘌呤醇用法常見不良反應(yīng)1、過敏，重度過敏者禁用（遲發(fā)性血管炎，剝脫性皮炎，常致死）2、腎功能不全增加重度過敏的發(fā)生危險，應(yīng)用時應(yīng)注意監(jiān)測。服用期間定期查肝腎功能、血常規(guī)，肝腎功能和血細(xì)胞進(jìn)行性下降停用。嚴(yán)重肝功能不全和明顯血細(xì)胞低下者禁用。3、對于特定的人群，如：韓國裔，同時有3級以上CKD；所有中國漢人、泰國裔，發(fā)生別嘌呤醇相關(guān)的嚴(yán)重過敏性藥疹危險性增高多在治療初期發(fā)生過敏體質(zhì)者多黃種人：HLA-B5801合用利尿劑別嘌醇在降血尿酸治療中的局限：超敏反應(yīng)輕者固定性紅斑型麻疹樣紅斑型蕁麻疹型玫瑰糠疹型別嘌醇引起的皮疹上海華山醫(yī)院提供照片重者重癥多形紅斑型（SJS）大皰性表皮壞死松解型（TEN）剝脫性皮炎型

別嘌醇引起的皮疹上海華山醫(yī)院提供照片Weneed…服用別嘌呤醇患者中藥疹發(fā)生率1.5%-2%病死率：重癥紅斑:5-10%;大泡性表皮壞死癥:30-40%服用別嘌呤醇是導(dǎo)致重癥藥疹的最主要原因潛伏期比較長體內(nèi)代謝慢，老年患者因伴有不同程度的腎損害，該藥在體內(nèi)代謝時間長，易蓄積別嘌呤醇——不良反應(yīng)新型降尿酸藥耐受性更好療效更優(yōu)抑制尿酸生成新一代藥物----非布索坦（Febuxostat）

新的黃嘌呤氧化酶抑制劑主要經(jīng)肝臟代謝，極少以原形經(jīng)腎臟排泄對輕中度CKD（GFR30-90mL/min/1.73m2)（2期和3期）不需調(diào)整劑量。對嚴(yán)重CKD（4期和5期），還沒有研究對別嘌醇過敏和腎臟病患者最有價值非布索坦用法：非布索坦開始劑量40mg/日在2周后血尿酸如>6mg/dl時，增加到80mg/日輕、中度的腎功受損,不需要減量注意檢測肝毒性別嘌呤醇（活性體）活性本體不活性體非布司他（活性體）腎臟尿中排泄糞中排泄尿中排泄腎臟排泄路徑：別嘌呤醇是在肝臟代謝后成為活性產(chǎn)物-羥基嘌呤，只通過腎臟排泄，是單途徑排泄。所以，腎功能不全的患者需要調(diào)整劑量。排泄路徑：非布司他是在肝臟代謝后成為非活動產(chǎn)物，通過膽汁和腎臟排泄，是多途徑排泄。包括糞便和尿，所以輕、中度腎功能不全患者，無需調(diào)整劑量。肝臟肝臟非布索坦腎功能不全患者無需調(diào)整劑量促尿酸排泄的藥物

包括苯溴馬隆、丙磺舒、磺吡酮等。代表藥物為苯溴馬隆。丙磺舒、磺吡酮只能用于腎功能正常的HUA患者，且對肝臟損害較多見（已很少用）苯溴馬隆可用于治療有輕中度腎功能不全的高尿酸血癥患者→影響其他嘌呤及嘧啶代謝。比抗壞血酸有更顯著的增強(qiáng)紅細(xì)胞膜脂質(zhì)抗氧化血尿酸每增加60μmol/L，高血壓發(fā)病相對危險增加13%。只抑制還原型的黃嘌呤氧化酶(XO)清除氧自由基及其他活性自由基的作用別嘌呤醇——作用機(jī)制HUA患者發(fā)生糖尿病的風(fēng)險較血尿酸正?；颊咴黾?5%。起始劑量≤100mg/d，中、重度慢性腎功能不全的患者起始劑量≤50mg/d對輕中度CKD（GFR30-90mL/min/1.高尿酸血癥危害大，需干預(yù)治療；每日中等強(qiáng)度運(yùn)動30分鐘，肥胖者應(yīng)減體重。注意事項(xiàng)：治療期間需大量飲水以增加尿量（治療初期飲水量不得少于1500～2000ml），以促進(jìn)尿酸排泄，避免排泄尿酸過多而在泌尿系統(tǒng)形成結(jié)石。→需重復(fù)大劑量給藥維持較高的藥物水平包括苯溴馬隆、丙磺舒、磺吡酮等。→導(dǎo)致不良反應(yīng)較多，毒副作用比較大苯溴馬隆適應(yīng)癥及特點(diǎn)：原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎間歇期及痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫等。長期使用對腎臟沒有顯著影響，可用于Ccr>20ml/min的腎功能不全患者。對于Ccr>60ml/min的成人無需減量，每日50～100mg。通常情況下服用苯溴馬隆6～8天SUA明顯下降，降SUA強(qiáng)度及達(dá)標(biāo)率強(qiáng)于別嘌呤醇，堅(jiān)持服用可維持體內(nèi)SUA水平達(dá)到目標(biāo)值。長期治療年以上（平均13.5個月）可以有效溶解痛風(fēng)石。該藥與降壓、降糖和調(diào)脂藥物聯(lián)合使用沒有藥物相互影響。用法及用量：成人開始劑量為每次口服50mg，每日一次，早餐后服用。用藥1～3周檢查血尿酸濃度，在后續(xù)治療中，成人及14歲以上患者每日50～100mg。注意事項(xiàng)：治療期間需大量飲水以增加尿量（治療初期飲水量不得少于1500～2000ml），以促進(jìn)尿酸排泄，避免排泄尿酸過多而在泌尿系統(tǒng)形成結(jié)石。在開始用藥的前2周可酌情堿化尿液。不良反應(yīng)：可能出現(xiàn)胃腸不適、腹瀉、皮疹等，較為少見。罕見肝功能損害，國外報道發(fā)生率為1/17000。禁忌證：對本品中任何成分過敏者。嚴(yán)重腎功能損害者（腎小球?yàn)V過率低于20ml/min）及患有嚴(yán)重腎結(jié)石的患者。孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用。

尿酸酶（uricase）尿酸酶可催化尿酸氧化為更易溶解的尿囊素，從而降低SUA水平。生物合成的尿酸氧化酶主要有：①重組黃曲霉菌尿酸氧化酶（Rasburicase），又名拉布立酶，粉針劑，目前適用于化療引起的高尿酸血癥患者；②聚乙二醇化重組尿酸氧化酶（PEG-uricase），靜脈注射使用。二者均有快速、強(qiáng)力降低SUA的療效，主要用于重度HUA、難治性痛風(fēng)，特別是腫瘤溶解綜合征患者；③培戈洛酶（Pegloticase），一種聚乙二醇化尿酸特異性酶，已在美國和歐洲上市，用于降尿酸及減少尿酸鹽結(jié)晶的沉積，在歐洲獲得治療殘疾的痛風(fēng)石性痛風(fēng)患者。目前在中國尚未上市。堿化尿液治療其他藥物的聯(lián)合降尿酸藥物的選擇降尿酸治療堿化尿液當(dāng)尿pH6.0以下時，需堿化尿液。尿pH6.2～6.9有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液排出，但尿pH>7.0易形成草酸鈣及其他類結(jié)石。因此堿化尿液過程中要檢測尿pH。常用藥物：碳酸氫鈉或枸櫞酸氫鉀鈉。降尿酸治療：堿化尿液治療其他藥物的聯(lián)合降尿酸藥物的選擇降尿酸治療聯(lián)合治療如果單藥治療不能使SUA控制達(dá)標(biāo)，則可以考慮聯(lián)合治療。即XOI與促尿酸排泄的藥物聯(lián)合。其他排尿酸藥物也可以作為合理補(bǔ)充（在適應(yīng)證下應(yīng)用），如氯沙坦、非諾貝特等。高血壓患者伴血尿酸增高，選用氯沙坦抗高血壓的同時，亦能降低血尿酸；血尿酸升高的慢性心功不全患者，氯沙坦可使血尿酸下降。非諾貝特可作為治療高甘油三酯血癥伴高尿酸血癥的首選。小結(jié)高尿酸血癥的發(fā)病率逐年上升；高尿酸血癥危害大，需干預(yù)治療；2013年中國高尿酸血癥專家共識的干預(yù)流程及具體措施感謝您的關(guān)注體內(nèi)代謝慢，老年患者因伴有不同程度的腎損害，該藥在體內(nèi)代謝時間長，易蓄積丙磺舒、磺吡酮只能用于腎功能正常的HUA患者，且對肝臟損害較多見（已很少用）罕見肝功能損害，國外報道發(fā)生率為1/17000。男性比女性多5-10倍2013年中國高尿酸血癥專家共識的干預(yù)流程及具體措施別嘌呤醇——作用機(jī)制所有中國漢人、泰國裔，發(fā)生別嘌呤醇相關(guān)的嚴(yán)重過敏性藥疹危險性增高只抑制還原型的黃嘌呤氧化酶(XO)包括苯溴馬隆、丙磺舒、磺吡酮等。括標(biāo)題和文本格式的設(shè)置在【視圖】-->【母版】-->【幻燈片母版】下調(diào)整。別嘌呤醇——作用機(jī)制血尿酸升高的慢性心功不全患者，氯沙坦可使血尿酸下降。如果單藥治療不能使SUA控制達(dá)標(biāo)，則可以考慮聯(lián)合治療。只抑制還原型