風(fēng)濕性疾病和骨質(zhì)疏松的相關(guān)性

風(fēng)濕性疾病和骨質(zhì)疏松的相關(guān)性第一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二風(fēng)濕性疾病常見的并發(fā)癥是骨質(zhì)疏松及其相關(guān)的脆性骨折RA患者OP和骨量減少的發(fā)生率分別為35.9％和42.2％，明顯高于對照人群的15.0％和16.7％1絕經(jīng)后女性和≥50歲的RA患者，52％達(dá)到WHO的OP診斷標(biāo)準(zhǔn)2SLE患者OP和骨量減少的發(fā)生率分別為4％~23％和25％~46％3AS患者OP相關(guān)的椎體壓縮性骨折的發(fā)生率為21%,是對照人群的5倍以上41.YoonJetal.KoreanJInternMed.2010;25(4):436-46.2.藏謀圣,等.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010,14(1):44-47.3.石慧,等.中國骨質(zhì)疏松雜志.2010,16(8):611-615.4.ElMaghraouiA.Osteoporosisandankylosingspondylitis.JointBoneSpine.2004;71(4):291-295.RA：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；OP：骨質(zhì)疏松；SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；AS：強(qiáng)制性脊柱炎第二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二我國近年風(fēng)濕性疾病患者骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率顯著增加（以RA為例）裴必偉,等.中國骨質(zhì)疏松雜志.2012,18(4):309-313骨質(zhì)疏松發(fā)生率第三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二糖皮質(zhì)激素治療的常見并發(fā)癥AnnRheumDis.2002Jan;61(1):32-6.第四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二目錄風(fēng)濕性疾病并發(fā)骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)骨質(zhì)疏松癥在風(fēng)濕性疾病患者中發(fā)病率高風(fēng)濕性疾病并發(fā)骨質(zhì)疏松癥危害嚴(yán)重風(fēng)濕性疾病并發(fā)骨質(zhì)疏松癥的機(jī)制風(fēng)濕性疾病并發(fā)骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療5第五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重并發(fā)癥：骨折骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折）骨質(zhì)疏松性骨折的最常見部位是脊椎、髖部和前臂遠(yuǎn)端髖部骨折男性：6%女性：17.5%椎體骨折男性：5%女性：16%腕部骨折男性：2.5%女性：16%WHOStudyGroup,1994WHOtechnicalReportSeriesNo843,Geneva:WHO,1994.1-129.第六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二GIOP與骨折發(fā)生激素組（n=244,235）對照組（n=244,235）相對風(fēng)險95%CI病例數(shù)比例(%)病例數(shù)比例(%)非脊椎63952.085951.31.331.29-1.38前臂13380.421900.31.091.01-1.17髖骨10720.311020.21.611.47-1.76脊椎10330.34650.12.602.31-2.92JBoneMinerRes.2000Jun;15(6):993-1000.第七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二GCs引起骨折的BMD閾值更低使用糖皮質(zhì)激素的絕經(jīng)后婦女(n=56)未使用糖皮質(zhì)激素的絕經(jīng)后婦女(n=1899)年齡64.774.1基線腰椎BMD(T值)-1.8-2.6基線股骨頸BMD(T值)-1.9-2.6既往椎骨骨折率42.9%58.3%糖皮質(zhì)激素使用者椎骨骨折發(fā)生率為16.1%，高于未使用者7.0%，RR粗率為2.48%(95%CI:1.20-5.12)校正年齡、基線BMD、既往椎骨骨折、身高及體重后，RR為5.67(95%CI:2.57-12.54)8第八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二GCs引起骨折的BMD閾值更低基線腰椎骨密度應(yīng)用糖皮質(zhì)激素未用糖皮質(zhì)激素椎骨骨折發(fā)生率4035302520051015-4.5-4.0-3.5-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50.00.5基線BMD是椎骨骨折的決定因素，但糖皮質(zhì)激素應(yīng)用者在任一BMD水平的骨折危險均明顯高于不使用糖皮質(zhì)激素者9第九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二骨質(zhì)疏松性骨折后果嚴(yán)重骨質(zhì)疏松性骨折導(dǎo)致病殘率和死亡率的增加，治療和護(hù)理費(fèi)用巨大。髖部骨折后，40%不能獨(dú)立行走，60%一年后仍需要幫助，33%失去獨(dú)立生活能力或入住療養(yǎng)院1。髖部骨折后1年內(nèi)，死于各種并發(fā)癥者達(dá)20%，而存活者癥約50%致殘2。1./facts-and-statistics.html.2.中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011年）.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志,2011,4(1):2-17.第十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二TrombettiAetal.OsteoporosInt.2002;13:731-737.髖部骨折的女性髖部骨折的男性女性男性普通人群的預(yù)期壽命2468100.000.250.500.751.00生存率髖部骨折后時間(年)0髖部骨折后的生存率第十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二目錄風(fēng)濕性疾病并發(fā)骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)風(fēng)濕性疾病并發(fā)骨質(zhì)疏松癥的機(jī)制風(fēng)濕性疾病并發(fā)骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療12第十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二風(fēng)濕性疾病并發(fā)骨質(zhì)疏松的重要機(jī)制糖皮質(zhì)激素：廣泛應(yīng)用于風(fēng)濕性疾病，通過促進(jìn)OC介導(dǎo)的骨吸收及抑制成骨細(xì)胞（OB）介導(dǎo)的骨形成引起OP1,3炎癥-RANKL/RANK/OPG系統(tǒng)：介導(dǎo)的破骨細(xì)胞（OC）生成增加是誘發(fā)風(fēng)濕性疾病相關(guān)OP的重要機(jī)制1,21.朱劍,等.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報,2009,30(1):1-2.2.陳娟,等.中國骨質(zhì)疏松雜志.2012,18(1):83-86.3.中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，中華全科醫(yī)師雜志,2006,5(8):460-461.RANKL：NF-κB受體活化因子配體RANK：NF-κB受體活化因子OPG：骨保護(hù)素第十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二糖皮質(zhì)激素通過多種途徑誘發(fā)骨質(zhì)疏松癥糖皮質(zhì)激素成骨細(xì)胞：增殖↓、分化↓、凋亡↑破骨細(xì)胞：分化↑骨內(nèi)主要途徑骨外主要途徑雌激素合成↓腸鈣吸收↓、尿鈣排泄↑、PTH↑骨形成↓骨吸收↑骨丟失PTH：甲狀旁腺激素劉媛,等.中國骨質(zhì)疏松雜志,2010,16(9):713-718第十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨量流失與治療累積劑量呈強(qiáng)相關(guān)骨密度正常的百分率骨密度正常的百分率vanStaaTP,etal.OsteoporosInt.2002;13(10):777-787.椎體髖部一項(xiàng)薈萃分析：納入66篇骨密度相關(guān)文獻(xiàn)及23篇骨折相關(guān)文獻(xiàn)分析口服糖皮質(zhì)激素分析口服糖皮質(zhì)激素對骨密度及骨折風(fēng)險的作用第十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二炎癥誘導(dǎo)骨吸收的機(jī)制OPGRANKLRANK破骨細(xì)胞前體/破骨細(xì)胞TNF-α、M-CSF、IL-1、IL-6和IL-17等炎性因子破骨細(xì)胞激活骨吸收↑+–TNF-α：腫瘤壞死因子αM-CSF：巨噬細(xì)胞集落刺激因子IL-1：白細(xì)胞介素1IL-6：白細(xì)胞介素6IL-17：白細(xì)胞介素17朱劍,等.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報,2009,30(1):1-2.陳娟,等.中國骨質(zhì)疏松雜志.2012,18(1):83-86.RANKL：腫瘤壞死因子（TNF）家族成員之一，可與OC前體或成熟OC表面的RANK結(jié)合，促進(jìn)OC分化及骨吸收RANK：與RANKL結(jié)合，介導(dǎo)OC的分化成熟OPG：RANKL系統(tǒng)的制動器，通過競爭性結(jié)合RANKL而阻礙RANK的活化，從而抑制OC的形成和活性，抑制骨吸收第十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二目錄風(fēng)濕性疾病并發(fā)骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)風(fēng)濕性疾病并發(fā)骨質(zhì)疏松癥的機(jī)制風(fēng)濕性疾病并發(fā)骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療17第十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二風(fēng)濕性疾病患者骨質(zhì)疏松癥的診療流程

——分類分級治療風(fēng)濕性疾病患者骨質(zhì)疏松危險因素及相關(guān)骨折咨詢絕經(jīng)后女性及≥50歲的男性絕經(jīng)前女性及<50歲的男性FRAX高危中危低危藥物治療無論是否使用GC1開始或正在使用GC2根據(jù)GC使用情況酌情治療1.NationalOsteoporosisFoundation.Clinician’sguidetothepreventionandtreatmentofosteoporosis.Washington(DC):2010.2.GrossmanJM,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).2010;62(11):1515-26.無脆性骨折史有脆性骨折史藥物治療證據(jù)不足第十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二風(fēng)濕科常規(guī)GC治療均可能增加骨質(zhì)疏松風(fēng)險沒有“安全”劑量或用法可以避免使用GC引起的骨量下降1即便是使用相當(dāng)于潑尼松劑量2.5-7.5mg/d也會增加椎體和非椎體骨折風(fēng)險2組別劑量（mg/d）適應(yīng)證小劑量≤7.5多種風(fēng)濕病的維持治療中等劑量>7.5~30風(fēng)濕病的初始治療大劑量>30~100亞臨床型風(fēng)濕性疾病的初始治療超大劑量>100急性加劇或有生命危險的風(fēng)濕病的初始治療沖擊劑量≥250(1次或連續(xù)多日)危重或有生命危險的風(fēng)濕病治療糖皮質(zhì)激素（以潑尼松為例）的治療劑量分組及適應(yīng)證3ACR：美國類風(fēng)濕學(xué)會1.

GourlayM,etal.ClinRheumatol.2007,26:144–1532.GrossmanJM,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).2010;62(11):1515-26.3.薛愉,等.上海醫(yī)藥.2012,33(19):25-31.第十九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二GCs在各種疾病中的應(yīng)用25.821.417.216.17.35.94.83.43.21.30.5051015202530COPD哮喘RA風(fēng)濕性多肌痛IBD器官

移植關(guān)節(jié)炎結(jié)締

組織病SLE結(jié)節(jié)病MS患者比例（%）COPD：慢性阻塞性肺病RA：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎IBD：炎性腸病SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡MS：多發(fā)性硬化病美國健康管理組織（HMO）數(shù)據(jù)庫，3031例使用相當(dāng)于強(qiáng)的松5mg以上的糖皮質(zhì)激素劑量至少90天的患者20第二十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二2010ACRGIOP指南：對任何劑量、療程≥3個月GC治療的患者均需進(jìn)行生活方式改善的建議和評估“因?yàn)椴淮嬖诓辉黾庸琴|(zhì)流失和骨折風(fēng)險的GC劑量，所以建議對任何劑量、預(yù)計(jì)療程超過3個月的患者進(jìn)行生活方式改善的建議和評估”*：鈣和維生素D補(bǔ)充適用于任何療程激素使用患者，而不僅僅是療程≥3個月患者GrossmanJM,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).2010;62(11):1515-26.推薦內(nèi)容證據(jù)水平開始使用GC的建議和評估負(fù)重活動C戒煙C避免過量飲酒（>2次/d）C鈣和維生素D攝入的營養(yǎng)咨詢C跌倒風(fēng)險評估C基線雙能X線吸收法（DXA）測量C血清25羥維生素D3水平C基礎(chǔ)身高C現(xiàn)行脆性骨折評估C對開始或現(xiàn)用潑尼松≥5mg/d考慮脊柱或椎體骨折放射學(xué)成像評估C鈣攝入（補(bǔ)充+飲食）1200-1500mg/d*A維生素D補(bǔ)充*AGC治療中的監(jiān)測考慮序列BMD檢測C考慮每年血清25-OH-D3測定C每年身高測量C突發(fā)脆性骨折評估C骨質(zhì)疏松藥物依從性評估CGIOP：糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松A級：數(shù)據(jù)來源于多個隨機(jī)對照研究（RCT）或Meta分析；B級：數(shù)據(jù)來源于單個RCT或非隨機(jī)對照研究C級：數(shù)據(jù)來源于共識、專家意見或病例研究第二十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二2010ACRGIOP指南：對預(yù)計(jì)療程≥3個月GC治療通常需要同時進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松藥物治療GrossmanJM,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).2010;62(11):1515-26.任何劑量GC≥3個月有脆性骨折史高危中危低危任何劑量和療程的GC≥5mgGC，1-3個月*；或任何劑量#，>3個月骨質(zhì)疏松藥物治療≥7.5mgGC≥3個月絕經(jīng)后女性及≥50歲的男性絕經(jīng)前女性及<50歲的男性有妊娠可能的女性，*1-3個月和#<7.5mgGC>3個月使用者的推薦尚無一致意見.第二十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二雙膦酸鹽類是預(yù)防和治療GIOP的一線藥物阿侖膦酸鈉是骨質(zhì)疏松治療金標(biāo)準(zhǔn)，具有最高級別循證抗骨吸收，對GCs引起的骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞凋亡也起到一定的抑制作用1維生素D的補(bǔ)充是必要的但不足夠同時補(bǔ)充維生素D,可使阿侖膦酸鈉獲得更好的療效2單純補(bǔ)充維生素D不能提高骨密度1.MazziottiG,etal.TherAdvMusculoskeletDis.2009;1(1):27-34.2.朱漢民,等.中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2012,32（8）増錄-9第二十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二對于任何需要抗骨松治療的患者，阿侖膦酸鈉均具有A類推薦證據(jù)對預(yù)期使用或已接受GC治療的絕經(jīng)后女性和大于50歲的男性的藥物治療推薦對具有脆性骨折史的絕經(jīng)前女性及<50歲的男性的藥物治療推薦推薦證據(jù)級別推薦證據(jù)級別低?；颊甙鲮⑺徕c，對于≥7.5mg/d潑尼松或利塞膦酸鈉，對于≥7.5mg/d潑尼松或唑來膦酸，對于≥7.5mg/d潑尼松A

A

B1-3個月糖皮質(zhì)激素?zé)o生育力阿侖膦酸鈉，如果接受潑尼松≥5mg/d或利塞膦酸鈉，如果接受潑尼松≥5mg/d或唑來膦酸，如果接受潑尼松≥7.5mg/d有生育力：（無充足數(shù)據(jù)支持推薦）A

A

B中?；颊甙鲮⑺徕c，對于任何劑量的糖皮質(zhì)激素或利塞膦酸鈉，對于任何劑量的糖皮質(zhì)激素或唑來膦酸，對于≥7.5mg/d潑尼松A

A

B≥3個月糖皮質(zhì)激素?zé)o生育力阿侖膦酸鈉，對于任何劑量或利塞膦酸鈉，對于任何劑量或唑來膦酸鈉，對于任何劑量或特立帕肽，對于任何劑量有生育力阿侖膦酸鈉，如果潑尼松≥7.5mg/d或利塞膦酸鈉，如果潑尼松≥7.5mg/d或特立帕肽，如果潑尼松≥7.5mg/dA

A

BBA

C

C高?；颊甙鲮⑺徕c或利塞膦酸鈉或唑來膦酸或特立帕肽A

A

BBMazziottiG,etal.TherAdvMusculoskeletDis.2009;1(1):27-34.第二十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二長期使用GC的風(fēng)濕病患者，

阿侖膦酸鈉可顯著增加各部位骨密度SaagKG,etal.NEnglJMed.1998;339(5):292-299.48周、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究：477名需要接受相當(dāng)于至少7.5mg潑尼松治療至少1年的17-83歲男性和女性患者，隨機(jī)接受阿侖膦酸鈉5mg或10mg或安慰劑治療48周，主要研究終點(diǎn)為治療48周后各組間腰椎骨密度自基線的變化百分率?P≤0.001，與基線比較；?P≤0.001，與安慰劑組比較；**P≤0.01，與基線比較；??P≤0.01，與安慰劑組比較第二十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二對長期使用GC治療的各類人群，

阿侖膦酸鈉均顯著增加其骨密度注：阿侖膦酸鈉兩治療組與安慰劑組和治療前均有顯著性差異AdachiJD,etal.ArthritisRheum.2001;44(1):202-11.治療2年腰椎骨密度自基線的變化率隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究：為前述研究的延長研究，560名完成初始48周研究的患者且需繼續(xù)接受相當(dāng)于至少7.5mg潑尼松治療的患者進(jìn)入該研究，患者仍繼續(xù)雙盲隨機(jī)接受阿侖膦酸鈉或安慰劑治療1年第二十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二阿侖膦酸鈉對無長期激素使用史患者同樣有效——顯著增加其骨密度腰椎骨密度，g/cm2隨機(jī)對照研究：將42例RA伴骨質(zhì)疏松或骨量減少，且無GC服用史的患者隨機(jī)分為2組，所有患者均服用甲氨蝶呤10mg/周、葉酸5mg/d和鈣爾奇D600mg/d，治療組加用阿侖膦酸鈉70mg/w，2組共服用6個月。許蓓,等.中國實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(14):9-11.第二十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二無論何時介入，阿侖膦酸鈉同樣有效AdachiJD,etal.ArthritisRheum.2001;44(1):202-11.隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究：為前述研究的延長研究，560名完成初始48周研究的患者且需繼續(xù)接受相當(dāng)于至少7.5mg潑尼松治療的患者進(jìn)入該研究，患者仍繼續(xù)雙盲隨機(jī)接受阿侖膦酸鈉或安慰劑治療1年治療2年腰椎骨密度自基線的變化率注：阿侖膦酸鈉兩治療組與安慰劑組和治療前均有顯著性差異第二十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二阿侖膦酸鈉對骨密度正常的高危人群同樣有效治療2年腰椎骨密度自基線的變化率隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究：為前述研究的延長研究，560名完成初始48周研究的患者且需繼續(xù)接受相當(dāng)于至少7.5mg潑尼松治療的患者進(jìn)入該研究，患者仍繼續(xù)雙盲隨機(jī)接受阿侖膦酸鈉或安慰劑治療1年AdachiJD,etal.ArthritisRheum.2001;44(1):202-11.注：阿侖膦酸鈉兩治療組與安慰劑組和治療前均有顯著性差異第二十九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二對于長期使用GC治療的患者，

阿侖膦酸鈉可顯著減少骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究：為前述研究的延長研究，560名完成初始48周研究的患者且需繼續(xù)接受相當(dāng)于至少7.5mg潑尼松治療的患者進(jìn)入該研究，患者仍繼續(xù)雙盲隨機(jī)接受阿侖膦酸鈉或安慰劑治療1年AdachiJD,etal.ArthritisRheum.2001;44(1):202-11.第三十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二阿侖膦酸鈉與維生素D3的復(fù)方制劑福美加?療效較常規(guī)治療更顯著RalstonSH,BinkleyN,BoonenS,etal,RandomizedTrialofAlendronatePlusVitaminD3VersusStandardCareinOsteoporoticPostmenopausalWomenwithVitaminDInsufficiency.CalcifTissueInt.2011;88:485–494.治療12個月與基線相比改變的百分比（LS平均值，95%CI）一項(xiàng)多中心、國際性（24個國家的77個中心）的隨機(jī)對照試驗(yàn)，患者隨機(jī)接受阿侖膦酸鈉70mg/維生素D35600IU片劑，每周1次或常規(guī)治療12個月。常規(guī)治療是指由患者所就診的醫(yī)生（不是研究者）自行選擇一種骨質(zhì)疏松治療方案。具體的方案有：單用藥物治療、單用補(bǔ)充劑治療和藥物聯(lián)合補(bǔ)充劑治療。?第三十一頁