醫(yī)學專題-股骨粗隆間骨折

股骨(gǔgǔ)粗隆間骨折莊河市中心醫(yī)院第一頁，共一百六十三頁。目錄(mùlù)一、概述二、應(yīng)用(yìngyòng)解剖三、損傷機制四、臨床表現(xiàn)與診斷五、治療方法六、并發(fā)癥及其處理第二頁，共一百六十三頁。編輯ppt

解剖(jiěpōu)特點一、概述(ɡàishù)梨狀肌窩股骨頭大粗隆粗隆間嵴股骨頸小粗隆頂點第三頁，共一百六十三頁。編輯ppt

解剖(jiěpōu)特點轉(zhuǎn)子間處于股骨干與股骨頸的交界處，是承受剪式應(yīng)力最大的部位(bùwèi)。該部位是松質(zhì)骨，易發(fā)生骨折。第四頁，共一百六十三頁。編輯ppt運動(yùndòng)髖關(guān)節(jié)的肌群解剖(jiěpōu)特點第五頁，共一百六十三頁。編輯ppt第六頁，共一百六十三頁。編輯ppt

正常骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)解剖(jiěpōu)特點莊河市中心醫(yī)院第七頁，共一百六十三頁。編輯pptSingh指數(shù)(zhǐshù)Singh指數(shù)是X線平片判斷股骨(gǔgǔ)近端骨丟失的半定量形態(tài)學指標,1978年Singh提出以x線測量股骨近端骨小梁形態(tài)以衡量骨的機械強度。股骨近端的(duāndì)機械強度分級(1）6級；（2）5級；（3）4級；（4）3級；（5）2級（6）1級第八頁，共一百六十三頁。股骨距：頸干連接的內(nèi)后方，形成致密的縱行骨板，決定(juédìng)了轉(zhuǎn)子間

骨折的穩(wěn)定性。T1WPDfatsat第九頁，共一百六十三頁。編輯pptWard三角：在股骨頸交叉的中心區(qū)形成一個三角形脆弱區(qū)域，

老年人骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)時，該處僅有脂肪填充。ward三角(sānjiǎo)股骨(gǔgǔ)距第十頁，共一百六十三頁。編輯ppt背景(bèijǐng)介紹定義(dìngyì)股骨粗隆間骨折（轉(zhuǎn)子間骨折）系指股骨頸基底(jīdǐ)至小轉(zhuǎn)子水平以上的部位的骨折。流行病學多數(shù)與骨質(zhì)疏松有關(guān)，最常見于老年人，女性多于男性。發(fā)病率與種族、性別、地區(qū)有關(guān)。老年人常見損傷，股骨轉(zhuǎn)子間骨折平均年齡為75.2歲。其中轉(zhuǎn)子間骨折年齡男女之間無顯著差異。由于粗隆部血運豐富，骨折后極少不愈合，但容易發(fā)生髖內(nèi)翻，高齡患者長期臥床引起并發(fā)癥較多，病死率為15℅-20℅，故被稱為老年人最后一次骨折。第十一頁，共一百六十三頁。編輯ppt損傷(sǔnshāng)機制青壯年多為高能量損傷，應(yīng)注意腦胸腹等其他部位損傷。老年人多為機能老化四肢協(xié)調(diào)反應(yīng)敏捷下降而跌倒所致。直接暴力：大轉(zhuǎn)子部位受到直接撞擊。如跌倒時身體側(cè)方著力倒地。間接暴力：跌倒時身體扭轉(zhuǎn)，髖部同時(tóngshí)受到內(nèi)翻和向前成角的應(yīng)力作用。病理性骨折，常見骨腫瘤之一。粗隆間骨折主要由間接暴力形成。第十二頁，共一百六十三頁。編輯ppt臨床表現(xiàn)基本表現(xiàn)同股骨頸骨折，局部疼痛(téngtòng)、腫脹、患肢功能受限。因為是關(guān)節(jié)囊外骨折，無關(guān)節(jié)囊限制，故下肢短縮外旋（90度）畸形更嚴重。軸向叩擊痛。局部血腫相對嚴重，可有較廣泛的皮下淤血。若為老年患者，往往較股骨頸患者年齡更高，相當一部分患者既往腦卒中。第十三頁，共一百六十三頁。編輯ppt診斷(zhěnduàn)明顯外傷史，患肢疼痛，活動受限。下肢短縮及外旋畸形(jīxíng)明顯，可達90°。往往需經(jīng)X線檢查后，才能確定診斷，并根據(jù)X線片進行分型。股骨粗隆間骨折的癥狀與股骨頸骨折相似，但后者局部疼痛、腫脹、功能喪失、患肢縮短等較前者輕，患肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形，一般在45°-60°之間。第十四頁，共一百六十三頁。編輯ppt分型理念(lǐniàn)轉(zhuǎn)子間骨折各種(ɡèzhǒnɡ)分型主要基于骨折的穩(wěn)定與否。主流觀點認為，骨折的穩(wěn)定關(guān)鍵在于后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的狀態(tài)。小轉(zhuǎn)子粉碎，累及小轉(zhuǎn)子下部或逆轉(zhuǎn)子間線的骨折均為不穩(wěn)定骨折。第十五頁，共一百六十三頁。編輯ppt骨折(gǔzhé)分型BoydandGriffin'sclassification(1949)Evans'classification（1949）Ramadier'sclassification(1956)Decoulx&Lavarde'sclassification(1969)Ender'sclassification(1970)Tronzo'sclassification(1973)Evans-Jensen'sclassification(1975)Deburge'sclassification(1976)Briot'sclassification(1980)AOclassification(1981)

解剖學描述(miáoshù)：Evans;Ramadier;DecoulxandLavarde.

提示預(yù)后：Tronzo;Ender;Evans-Jensen'sclassification.AO第十六頁，共一百六十三頁。編輯pptBoydandGriffin's分型Ⅰ型：由大轉(zhuǎn)子至小轉(zhuǎn)子、沿著轉(zhuǎn)子間線所發(fā)生的骨折，穩(wěn)定無移位，沒有粉碎，復(fù)位簡單且易維持，結(jié)果通常令人滿意(占21％)。Ⅱ型：為粉碎性骨折，主要骨折位于轉(zhuǎn)子間線，伴有骨皮質(zhì)(pízhì)的多處骨折，有移位，復(fù)位較困難，一旦復(fù)位可獲得穩(wěn)定。(占36％)。Ⅲ型：基本屬于轉(zhuǎn)子下骨折，至少有一骨折線橫過近端股骨干小轉(zhuǎn)子或其稍遠部位，有大的后內(nèi)側(cè)粉碎區(qū)域，并且不穩(wěn)定，復(fù)位比較困難，手術(shù)期、恢復(fù)期并發(fā)癥較多(占28％)。Ⅳ型：轉(zhuǎn)子區(qū)和近端股骨干至少兩個平面出現(xiàn)骨折，股骨干多呈螺旋形、斜形或蝶形骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定時，應(yīng)行兩平面的固定。

(占15％)比較簡單的分型，使用較少第十七頁，共一百六十三頁。Evans

分型根據(jù)是否順轉(zhuǎn)子間線分Ⅰ、Ⅱ型。定義了穩(wěn)定(wěndìng)骨折（Ⅰa、

Ⅰb）與不穩(wěn)定骨折（Ⅰc、Ⅰd、Ⅱ）。StaUnsta第十八頁，共一百六十三頁。Ⅱ型骨折(gǔzhé)：反斜行粗隆間骨折(gǔzhé)由于內(nèi)收肌牽拉，股骨干向內(nèi)側(cè)移位，骨折不穩(wěn)定Evans分型第十九頁，共一百六十三頁。編輯pptEvans分型不同(bùtónɡ)類型的發(fā)生率第二十頁，共一百六十三頁。編輯pptJensen對于Evans分型進行了改進，基于大小轉(zhuǎn)子是否受累(shòulěi)及復(fù)位后骨折是否穩(wěn)定而分為五型。與Evans比去除了反轉(zhuǎn)子間型，將失去后外側(cè)及內(nèi)側(cè)支持的骨折類型（大、小轉(zhuǎn)子和股骨距骨折）定義為不穩(wěn)定骨折。Ⅰ型：2骨折片段，骨折無移位。Ⅱ型：2骨折片段，骨折有移位。Ⅲ型：3骨折片段，因為移位的大轉(zhuǎn)子片段而缺乏后外側(cè)支持。Ⅳ型：3骨折片段，由于小轉(zhuǎn)子或股骨矩骨折缺乏內(nèi)側(cè)支持。Ⅴ型：3骨折片段，缺乏內(nèi)側(cè)和外側(cè)的支持，為Ⅲ型和Ⅳ型的結(jié)合。Evans-Jensen分型第二十一頁，共一百六十三頁。編輯ppt

AOclassification第二十二頁，共一百六十三頁。31-A1骨折線單純經(jīng)過(jīngguò)轉(zhuǎn)子間31-A2骨折線經(jīng)過轉(zhuǎn)子間，但為粉碎性31-A3逆轉(zhuǎn)子間線骨折A1.1骨折線經(jīng)過轉(zhuǎn)子間線A1.2骨折經(jīng)過大轉(zhuǎn)子A1.3骨折經(jīng)過小轉(zhuǎn)子下方A2.1骨折伴有1個粉碎性骨塊A2.2骨折伴有多塊粉碎性骨塊A2.3骨折波及小轉(zhuǎn)子一下1cm以上A3.1簡單斜形A3.2簡單橫形A3.3粉碎性第二十三頁，共一百六十三頁。編輯pptAO穩(wěn)定(wěndìng)&不穩(wěn)定通常A1.1--A2.1被認為是穩(wěn)定，A2.2--A3.3被認為是不穩(wěn)定。

AO分型便于進行統(tǒng)計學分析。既對于股骨(gǔgǔ)轉(zhuǎn)子間骨折具有形態(tài)學描述，又可對于預(yù)后作出判斷。同時在內(nèi)固定物的選擇方面也可出建議。第二十四頁，共一百六十三頁。診斷(zhěnduàn)手段第二十五頁，共一百六十三頁。編輯ppt治療(zhìliáo)保守治療適應(yīng)癥：1、患有其它嚴重疾病預(yù)估(yùɡū)生命不超過六周者。2、患有其它內(nèi)科疾病無法治愈影響手術(shù)者。3、有活動性感染，不能進行內(nèi)置物手術(shù)者。第二十六頁，共一百六十三頁。編輯ppt治療(zhìliáo)保守治療(zhìliáo)方式1、精細護理，防治臥床并發(fā)癥。2、保持足夠的營養(yǎng)支持和補液，給予充分的鎮(zhèn)痛藥物。3、骨牽引重量要足夠達到體重的1/7，否則易出現(xiàn)髖內(nèi)翻。髖內(nèi)翻校

正后，仍需保持牽引重量為體重的1/7-1/10。4、牽引時間要充分一般(yībān)在8-12周，12周后可逐漸負重。第二十七頁，共一百六十三頁。編輯ppt治療(zhìliáo)手術(shù)(shǒushù)治療目的：

獲得堅強而穩(wěn)定的內(nèi)固定，恢復(fù)股骨距的連續(xù)性，矯正髖內(nèi)翻畸形，允許患者在短時間內(nèi)即可下床活動，至少患側(cè)髖關(guān)節(jié)部分負重。早期活動有利于預(yù)防(yùfáng)肺部并發(fā)癥、靜脈栓塞、壓瘡或一般情況變差等并發(fā)癥。第二十八頁，共一百六十三頁。編輯ppt外固定(gùdìng)支架優(yōu)點(yōudiǎn)創(chuàng)傷最小、失血(shīxuè)量最少、最為安全。缺點固定強度有限，可用于穩(wěn)定骨折。帶架期間活動不方便，影響生活質(zhì)量。需要針道護理，有一定的針道感染率。若固定范圍較長，部分患者膝關(guān)節(jié)屈曲功能受影響。第二十九頁，共一百六十三頁。編輯ppt外固定(gùdìng)支架使用外固定支架的優(yōu)點是創(chuàng)傷最小、失血量最少、最為安全的一種手術(shù)，但是，外固定支架的針道感染率較高，且讓患者戴著一個外固定支架直至骨折愈合，尤其在髖部，對患者生活(shēnghuó)的影響是顯而易見的。第三十頁，共一百六十三頁。編輯ppt術(shù)前第三十一頁，共一百六十三頁。編輯ppt術(shù)后術(shù)前第三十二頁，共一百六十三頁。編輯ppt術(shù)后術(shù)前第三十三頁，共一百六十三頁。編輯ppt治療(zhìliáo)

影響內(nèi)固定系統(tǒng)強度的因素：

1、Bonequality骨的質(zhì)量

2、Fragmentgeometry骨折塊幾何(jǐhé)形狀

3、Thequalityofreduction復(fù)位情況

4、Thechoiceofimplant內(nèi)置物的選擇

5、Theplacementoftheimplant內(nèi)置物的植入位置第三十四頁，共一百六十三頁。編輯ppt內(nèi)固定物的設(shè)計(shèjì)更堅強穩(wěn)定的固定，以利于早起負重功能鍛煉。更低的股骨頭切割、內(nèi)固定物松動和其他器械(qìxiè)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。更容易的植入技術(shù)。加壓技術(shù)，促進骨折更快愈合?？晌?chuàng)操作，以減少手術(shù)期間并發(fā)癥。費用低廉。第三十五頁，共一百六十三頁。編輯pptzxFx

Fz

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yxyzFx: 軸向力Fz: 彎曲(wānqū)力FyxrHead:扭力內(nèi)固定(gùdìng)必須抵抗的力量:第三十六頁，共一百六十三頁。編輯ppt內(nèi)置物的植入位置(wèizhi)股骨頭頸中央或稍偏下方(xiàfānɡ)避免置于后上方第三十七頁，共一百六十三頁。編輯ppt內(nèi)固定物的設(shè)計(shèjì)理想器械的設(shè)計應(yīng)該具有以下優(yōu)點：1、更堅強穩(wěn)定的固定，以利于早起負重功能鍛煉；2、更低的股骨頭切割、內(nèi)固定物松動(sōngdòng)和其他器械相關(guān)并發(fā)癥；3、更容易的植入技術(shù)；4、加壓技術(shù)，促進骨折更快愈合；5、可微創(chuàng)操作，以減少手術(shù)期間并發(fā)癥；6、費用低廉。第三十八頁，共一百六十三頁。編輯ppt內(nèi)固定物的選擇(xuǎnzé)簡單固定類：多根空心螺釘?shù)?。髓外釘板系統(tǒng)：Jewett釘板、DHS、DCS、PCCP、解剖型鎖定(suǒdìnɡ)鋼板等。髓內(nèi)固定系統(tǒng)：Gamma釘、PFN、PFNA、Intertan等。人工關(guān)節(jié)置換。第三十九頁，共一百六十三頁。編輯ppt？第四十頁，共一百六十三頁。編輯ppt多根空心(kōngxīn)螺釘?shù)谒氖豁?，共一百六十三頁。編輯ppt側(cè)鋼板固定類：股骨(gǔgǔ)近端解剖板第四十二頁，共一百六十三頁。編輯ppt動力(dònglì)加壓螺釘動力(dònglì)加壓螺釘（DHS）動力加壓螺釘主要指以Richard釘為代表的加壓髖螺釘，它是Pohl于1951年設(shè)計(shèjì)，由Schumpelik于1955年開始應(yīng)用，1970年起在世界范圍普遍開展。該釘具有加壓和滑動雙重功能，允許近端粉碎骨折塊壓縮，使骨折端自動靠攏得到穩(wěn)定，可早期活動和負重，后經(jīng)AO/ASIF系統(tǒng)改進稱之為動力髖螺釘(DHS)。第四十三頁，共一百六十三頁。以一根粗大寬螺紋的拉力螺釘與套管鋼板及加壓螺釘連接。在復(fù)位及骨折(gǔzhé)愈合過程中可使兩骨折(gǔzhé)端靠攏，產(chǎn)生靜力加壓作用。對于順轉(zhuǎn)子間骨折(gǔzhé)線骨折(gǔzhé)可獲得動力加壓作用，有利于促進骨折(gǔzhé)愈合。DHS第四十四頁，共一百六十三頁。DHS優(yōu)點(yōudiǎn)螺釘在股骨頭內(nèi)固定作用強，即使在骨質(zhì)疏松的情況(qíngkuàng)下亦能有效固定。內(nèi)滑行機制可避免釘端穿透股骨頭或髖臼，負重的壓力可直接傳導(dǎo)至骨，而非內(nèi)固定物。保持骨折端復(fù)位并嵌緊，減少不愈合。第四十五頁，共一百六十三頁。編輯pptDHS缺點(quēdiǎn)存在相對不穩(wěn)定，抗旋轉(zhuǎn)能力弱。用于骨質(zhì)疏松患者有一定(yīdìng)螺釘切出率（cutout），尤其是當拉力螺釘位置偏上時。因鋼板位于負重力線外側(cè)，固定力臂較大，不適用于逆轉(zhuǎn)子骨折。創(chuàng)傷大，出血多。第四十六頁，共一百六十三頁。編輯pptDHS

適用(shìyòng)于A1型骨折(gǔzhé)用DHS內(nèi)固定是治療的金標準。A2.1、A2.2型可選用DHS。不適于A2.3型粉碎性骨折(gǔzhé)，尤其是合并大轉(zhuǎn)子部冠狀面骨折(gǔzhé)者，DHS進針處皮質(zhì)不完整，無法達到堅強固定，宜選用髓內(nèi)固定。第四十七頁，共一百六十三頁。編輯pptDHS要點(yàodiǎn)多數(shù)人認為應(yīng)將拉力螺釘(luódīng)的位置正位片上處于股骨頭中下1/3，側(cè)位片的正中。全面和量化的指標：尖頂距（Tip-ApexDistance，TAD）第四十八頁，共一百六十三頁。編輯ppt螺釘切出（cutout）的概率和TAD值呈正比。當平均TAD值從25mm降低至20mm時，螺釘脫落引起的固定失敗率從8%降低到0。研究者鼓勵在術(shù)中常規(guī)測量TAD值，如果(rúguǒ)導(dǎo)針位置表明TAD值大于25mm，他們建議重新復(fù)位并重新植入導(dǎo)針。尖頂(jiāndǐng)距(TAD)第四十九頁，共一百六十三頁。編輯ppt不對稱(duìchèn)放置的螺釘導(dǎo)致的扭力TxTx

Tx

瞬間(shùnjiān)扭力Tx=F*x力臂(lìbì)

x股骨頭側(cè)位觀頂面觀HipforceFHipforceF第五十頁，共一百六十三頁。編輯pptCUTOUT第五十一頁，共一百六十三頁。編輯ppt①第五十二頁，共一百六十三頁。編輯ppt①第五十三頁，共一百六十三頁。編輯ppt①第五十四頁，共一百六十三頁。編輯ppt②第五十五頁，共一百六十三頁。編輯ppt②第五十六頁，共一百六十三頁。編輯ppt③第五十七頁，共一百六十三頁。編輯ppt③第五十八頁，共一百六十三頁。編輯ppt失敗病例3

這是典型的轉(zhuǎn)子下骨折使用DHS固定后斷釘?shù)睦?。沒有術(shù)前片，看這張片術(shù)者使用兩根鋼絲，骨折應(yīng)該(yīnggāi)很碎，如果是這樣，應(yīng)該(yīnggāi)使用髓內(nèi)釘中心位固定。第五十九頁，共一百六十三頁。編輯ppt失敗病例4：

本例病例沒有術(shù)前的側(cè)位，難以判斷骨折具體情況，但骨折端粉碎，大粗隆部不完整，使用DCS內(nèi)固定(gùdìng)骨折端不穩(wěn)定，且主釘太短，把持力太弱，內(nèi)固定選擇錯誤加操作失誤，術(shù)后出現(xiàn)拔釘是合理的。第六十頁，共一百六十三頁。編輯ppt第六十一頁，共一百六十三頁。編輯ppt第六十二頁，共一百六十三頁。編輯pptDHS失敗(shībài)原因不適合的骨折類型，如不穩(wěn)定(wěndìng)骨折、反斜骨折。復(fù)位較差，操作失誤。骨質(zhì)疏松，負重過早。應(yīng)對(yìngduì)措施合理的病例選擇。加強型的DHS設(shè)計，如DHS+TSP。使用骨水泥加強螺釘把持力。盡可能小的TAD值。術(shù)后指導(dǎo)鍛煉。第六十三頁，共一百六十三頁。編輯pptDHS+TSPtrochantericstabilizationplate股骨轉(zhuǎn)子穩(wěn)定(wěndìng)鋼板第六十四頁，共一百六十三頁。編輯pptDHS+TSP

第六十五頁，共一百六十三頁。編輯pptDHS+TSP第六十六頁，共一百六十三頁。編輯pptDHS+TSP第六十七頁，共一百六十三頁。編輯pptMSP針對伴有嚴重轉(zhuǎn)子下骨折的轉(zhuǎn)子間骨折，Medoff對標準的髖加壓螺釘進行改進：套筒內(nèi)仍使用傳統(tǒng)(chuántǒng)的近端螺釘，側(cè)方鋼板改由遠、近兩部分組成，套筒及近端鋼板可在遠端鋼板的滑槽中滑動。遠端鋼板用斜形打入的螺釘固定在股骨上。第六十八頁，共一百六十三頁。編輯pptDCS倒打普及，效果確切，便宜。主釘位置上移，可視為重建了外側(cè)壁，能達到堅強固定，適用于各種粉碎性不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間和轉(zhuǎn)子下骨折的一種良好的手術(shù)方法。優(yōu)點：1、動力加壓拉力螺釘與鋼板呈近直角，符合髖部的生物力學要求。負重(fùzhòng)時負重(fùzhòng)力首先加于鋼板的短臂，然后在分散到各螺釘上，應(yīng)力分散，固定牢固。2、骨折處螺釘數(shù)量稍多，增加了牢固性，骨折區(qū)可橋接固定，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。相比其他內(nèi)固定物，優(yōu)點不多，臨床文獻報道較少。第六十九頁，共一百六十三頁。編輯pptDCS

Dynamiccondylarscrew動力(dònglì)髁螺釘?shù)谄呤?，共一百六十三頁。編輯pptDCS和95度切割鋼板治療反轉(zhuǎn)子(zhuànzǐ)骨折第七十一頁，共一百六十三頁。編輯ppt第七十二頁，共一百六十三頁。編輯ppt解剖(jiěpōu)性LCP用于轉(zhuǎn)子間骨折有擴大趨勢。文獻報道較少，效果不確切。相對于DHS及PCCP，LCP同屬隨外固定，但沒有滑動加壓作用，故不具優(yōu)勢。相對于倒打LISS，LCP沒有MIPO植入且沒有利用橋接原理。作為一個牢固的內(nèi)固定物，在巨大負荷下，可能會出現(xiàn)骨頭松動或鋼板松動斷裂。解剖(jiěpōu)型鎖定板第七十三頁，共一百六十三頁。編輯ppt解剖(jiěpōu)型鎖定板第七十四頁，共一百六十三頁。編輯ppt倒打LISS鋼板(gāngbǎn)

lessinvasivestabilizationsystem微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)第七十五頁，共一百六十三頁。編輯ppt

髓外固定比髓內(nèi)固定承受(chéngshòu)更大的力量

第七十六頁，共一百六十三頁。編輯pptzxFx

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yxyzFx: 軸向力Fz: 彎曲(wānqū)力FyxrHead:扭力內(nèi)固定必須(bìxū)抵抗的力量:第七十七頁，共一百六十三頁。編輯ppt髓內(nèi)固定(gùdìng)系統(tǒng)對于穩(wěn)定骨折，髓內(nèi)固定相對于DHS沒有優(yōu)勢

。對于不穩(wěn)定骨折，髓內(nèi)固定的力學性能更好，力臂更短，術(shù)后器械相關(guān)并發(fā)癥如股骨頭切割、髖內(nèi)翻、短縮和內(nèi)固定物松動斷裂(duànliè)概率更低。第七十八頁，共一百六十三頁。編輯ppt股骨髓(ɡǔsuǐ)內(nèi)固定系統(tǒng)Gamma釘TFNPFNPFNAIntertan第七十九頁，共一百六十三頁。編輯pptGamma釘1990年Grosse等首先報道應(yīng)用股骨(gǔgǔ)轉(zhuǎn)子周圍部帶鎖髓內(nèi)釘(即Gamma釘)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折。第八十頁，共一百六十三頁。Gamma釘Gamma釘形如γ，由三部分組成(zǔchénɡ)，近端頭頸加壓螺釘，彎曲10°短髓內(nèi)釘及遠端兩枚鎖定釘。近端粗螺釘插入股骨頭頸處，并帶滑動槽，與γ形髓針成130°角鎖死在髓針近端孔，并可隨意回縮加壓。第八十一頁，共一百六十三頁。Gamma釘?shù)诎耸?，共一百六十三頁。編輯pptGamma釘抗旋轉(zhuǎn)能力差。釘尖部易于形成應(yīng)力集中，有導(dǎo)致應(yīng)力骨折(gǔzhé)之虞。股骨頭壞死的發(fā)生及并發(fā)癥率高?？剐D(zhuǎn)差，容易切出。需要擴髓。第八十三頁，共一百六十三頁。編輯pptPFNProximalFemoralNail股骨(gǔgǔ)近端髓內(nèi)釘?shù)诎耸捻?，共一百六十三頁。編輯pptPFN

ProximalFemoralNail股骨(gǔgǔ)近端髓內(nèi)釘尾帽近端直徑17mm6.5mm自攻型髖螺釘11mm自攻型股骨頸螺釘頸干角125°/130°/135°解剖型外翻6°成角遠端靜態(tài)交鎖孔遠端動態(tài)交鎖孔可屈性遠端設(shè)計第八十五頁，共一百六十三頁。編輯pptPFNSimmermache等介紹AO/ASIF系統(tǒng)對Gamma釘?shù)母牧?，設(shè)計特點包括減小直徑，不必擴髓，維持有效固定，又減少局部血液循環(huán)破壞。髓內(nèi)釘外翻角6°，利于髓內(nèi)釘順利插入股骨近端髓腔。上端可置入2枚螺釘進入股骨頭，鉆孔時骨熱壞死輕，且偏心性入針又顯著減少了鉆孔、擴孔(kuòkǒnɡ)時引起的股骨頸異常旋轉(zhuǎn)，相對于DHS,Gamma釘?shù)拇执蠊晒穷i螺釘，其影響股骨頭壞死的手術(shù)因素降低。髓釘槽式孔（橢圓形）設(shè)計，允許縱向滑動，對穩(wěn)定骨折促進骨斷端加壓避免骨斷端旋轉(zhuǎn)移位。尾端細加長，減少釘?shù)膽?yīng)力集中，減少髓內(nèi)釘遠端股骨干骨折及鎖釘斷裂可能。第八十六頁，共一百六十三頁。編輯ppt抗旋PFN第八十七頁，共一百六十三頁。編輯pptPFN適用(shìyòng)于各種類型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折(gǔzhé)(AO分型A1、A2、A3)高位轉(zhuǎn)子下骨折不適于股骨頭和頸的骨折牽引閉合復(fù)位不佳，特別是前傾角復(fù)位不理想。骨髓腔比較窄、漏斗狀髓腔或股骨(gǔgǔ)前彎較大者?？v行骨折線位于髓內(nèi)釘?shù)娜朦c處，插入髓內(nèi)釘易使骨折分離。第八十八頁，共一百六十三頁。編輯pptPFN優(yōu)點(yōudiǎn)主釘減小直徑，不必擴髓。近端兩枚拉力螺釘，便于操作，有抗旋作用。尾端細加長，減少釘?shù)膽?yīng)力集中(jízhōng)。鈦合金材質(zhì)。不足(bùzú)Z效應(yīng)、反Z效應(yīng)。輻射量大，手術(shù)器械昂貴，對醫(yī)生技術(shù)要求較高。第八十九頁，共一百六十三頁。編輯ppt斷裂(duànliè)切出第九十頁，共一百六十三頁。編輯pptPFN“Z”字效應(yīng)：兩螺釘承受的負荷不同，一枚承受張力負荷，另一枚承受抵抗(dǐkàng)壓力負荷，當一枚螺釘退出時，另一枚就可能會進一步穿透股骨頭第九十一頁，共一百六十三頁。編輯pptZ字效應(yīng)(xiàoyìng)第九十二頁，共一百六十三頁。編輯ppt反Z字效應(yīng)(xiàoyìng)第九十三頁，共一百六十三頁。編輯pptPFN

Strauss專門做過力學分析(fēnxī)研究，認為Z字效應(yīng)的出現(xiàn)是雙釘結(jié)構(gòu)的弊病，故而近年來發(fā)展了新型的單釘類股骨近端髓內(nèi)釘.亞洲釘-SmithNephewPFNAIntertan--SmithNephew

第九十四頁，共一百六十三頁。編輯pptPFNAproximalfemoralnailanti-rotationblade

股骨(gǔgǔ)近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘是新改進的PFN（股骨近端髓內(nèi)釘）系統(tǒng)，一方面繼承(jìchéng)了原PFN的優(yōu)點，生物力學特點相同，另一方面在具體設(shè)計上有所創(chuàng)新，令固定更有效、操作更簡單.第九十五頁，共一百六十三頁。編輯pptPFNA是新改進的PFN系統(tǒng)，一方面繼承了原PFN的優(yōu)點，生物力學特點(tèdiǎn)相同，另一方面在具體設(shè)計上有所創(chuàng)新，令固定更有效、操作更簡單.第九十六頁，共一百六十三頁。編輯pptPFNA和PFN系統(tǒng)的區(qū)別：

PFNA是新改進的PFN系統(tǒng),一方面繼承了原PFN的優(yōu)點,生物力學特點相同,另一方面在具體設(shè)計上有所創(chuàng)新,令固定更有效、操作更簡單。相對于PFN,PFNA用螺旋刀片鎖定技術(shù)取代了傳統(tǒng)的2枚螺釘固定,未鎖定的螺旋刀片敲入時自旋轉(zhuǎn)進入骨質(zhì),對骨質(zhì)起填壓作用,刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑(415～9mm),確保最大

程度的骨質(zhì)填壓以及理想的錨合力,打入刀片時可明顯感覺到填壓的過程,在骨質(zhì)疏松嚴重的患者也是如此。當?shù)镀蛉腈i定后,刀片不能旋轉(zhuǎn),與骨質(zhì)錨合緊密,不易松動退出,PFNA依靠螺旋刀片一個部件實現(xiàn)抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐,其抗切出穩(wěn)定性比傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)高,抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和抗內(nèi)翻畸形能力強。PFNA的螺旋刀片技術(shù)使其對骨質(zhì)的錨合力

得到提高(tígāo)

,更適用于骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定性骨折患者,對于股骨外側(cè)螺旋刀片打入處的骨折也適用,更有利于患者的早期負重。其次PFNA僅需打入1枚螺旋刀片,適用于股骨頸細的患者,操作簡單易行。第九十七頁，共一百六十三頁。編輯pptPFNA主釘改進：①主釘設(shè)計為空心，置入方便。PFN的主釘為實心，入釘點定位需準確，如果入釘點位置不佳，常導(dǎo)致主釘偏離髓腔中心或骨折移位，致插入困難，因此(yīncǐ)，PFNA操作更簡單，創(chuàng)傷更小，符合微創(chuàng)原則。②主釘有盡可能長的尖端和凹槽設(shè)計，可使插入更方便并避免局部應(yīng)力的集中，減少出現(xiàn)斷釘及釘尾處再骨折的發(fā)生率。第九十八頁，共一百六十三頁。編輯pptPFNA螺旋(luóxuán)刀片同時具有抗旋轉(zhuǎn)和成角穩(wěn)定。刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑(4．5～9mm)，確保最大程度的骨質(zhì)填壓以及理想的錨合力，打入刀片時可明顯感覺到填壓的過程，增強錨合力。生物力學實驗證明可提高抗切出能力。與PFN兩枚螺釘比，更適用于股骨頸細的患者。第九十九頁，共一百六十三頁。編輯pptPFNA一項多中心前瞻性研究介紹了PFNA帶孔螺旋刀片(dāopiàn)，用于骨質(zhì)疏松的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，可明顯提高把持力，該研究中59例平均84.5歲的骨折無一例出現(xiàn)切出、穿出，4個月均達骨性愈合。

——C.Kammerlander.et.,StandardisedcementaugmentationofthePFNAusingaperforatedblade:Anewtechniqueandpreliminaryclinicalresults.Aprospectivemulticentretrial,Injury,December2011,Volume42Issue12Pages1484-1490.第一百頁，共一百六十三頁。編輯ppt頂端6°外翻角弧度(húdù)便于順利插入

主釘特點(tèdiǎn)遠端長凹槽避免股骨干骨折!第一百零一頁，共一百六十三頁。編輯pptPFNA

螺旋(luóxuán)刀片

1、增加了螺旋刀片與松質(zhì)骨的接觸面積，從而增加了螺釘把持力

2、螺旋刀片的植入式直接錘擊打入股骨頭頸內(nèi)，減少松質(zhì)骨丟失，在打入骨質(zhì)時擠壓周圍的松質(zhì)骨，使本來較疏松的松質(zhì)骨變的更加密集、扎實，明顯提高抗拔出(báchū)能力。第一百零二頁，共一百六十三頁。編輯ppt一個部件完成(wánchéng)抗旋轉(zhuǎn)及成角的穩(wěn)定性，使手術(shù)操作簡單化，且避免了“Z”字效應(yīng)和反“Z”字效應(yīng)發(fā)生。第一百零三頁，共一百六十三頁。編輯pptPFNA主釘長度(chángdù)有四種型號：標準型240mm短型200mm超短型170mm加長型300mm

340mm

380mm

420mm第一百零四頁，共一百六十三頁。編輯pptPFNA第一百零五頁，共一百六十三頁。編輯pptPFNA--主釘改進(gǎijìn)PFNA主釘設(shè)計為空心，置入方便。PFN的主釘為實心，入釘點定位需準確，如果入釘點位置不佳，常導(dǎo)致主釘偏離髓腔中心或骨折移位，致插入困難，因此，PFNA操作更簡單，創(chuàng)傷更小，符合微創(chuàng)原則。PFNA主釘有盡可能長的尖端和凹槽設(shè)計，可使插入更方便并避免局部應(yīng)力的集中，減少(jiǎnshǎo)出現(xiàn)斷釘及釘尾處再骨折的發(fā)生率。第一百零六頁，共一百六十三頁。編輯pptPFNA—螺旋(luóxuán)刀片同時具有抗旋轉(zhuǎn)和成角穩(wěn)定。刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑(4．5～9mm)，確保最大程度的骨質(zhì)填壓以及理想的錨合力，打入刀片時可明顯(míngxiǎn)感覺到填壓的過程，增強錨合力。生物力學實驗證明可提高抗切出能力。與PFN兩枚螺釘比，更適用于股骨頸細的患者。帶孔刀片可注入骨水泥。第一百零七頁，共一百六十三頁。編輯pptPFNA—適應(yīng)癥適用于幾乎所有的轉(zhuǎn)子間骨折，特別(tèbié)適合于不穩(wěn)定型骨折（如反轉(zhuǎn)子間骨折）及合并骨質(zhì)疏松者。PFNA：經(jīng)轉(zhuǎn)子骨折（31-A1和31-A2）反轉(zhuǎn)子間骨折（31-A3）股骨頸基底部骨折高位轉(zhuǎn)子下骨折加長型PFNA：低位轉(zhuǎn)子下骨折轉(zhuǎn)子部合并股骨干骨折病理性骨折第一百零八頁，共一百六十三頁。在牽引床牽引下在C型臂（X線）引導(dǎo)下患者(huànzhě)手術(shù)體位：患肢內(nèi)收15°，內(nèi)旋20°，略屈髖關(guān)節(jié)。第一百零九頁，共一百六十三頁。編輯ppt第一百一十頁，共一百六十三頁。編輯ppt第一百一十一頁，共一百六十三頁。編輯ppt第一百一十二頁，共一百六十三頁。編輯ppt第一百一十三頁，共一百六十三頁。編輯ppt第一百一十四頁，共一百六十三頁。編輯ppt第一百一十五頁，共一百六十三頁。編輯ppt第一百一十六頁，共一百六十三頁。編輯ppt第一百一十七頁，共一百六十三頁。編輯ppt第一百一十八頁，共一百六十三頁。編輯ppt第一百一十九頁，共一百六十三頁。編輯ppt第一百二十頁，共一百六十三頁。編輯ppt第一百二十一頁，共一百六十三頁。編輯ppt病例(bìnglì)1第一百二十二頁，共一百六十三頁。編輯ppt病例(bìnglì)1第一百二十三頁，共一百六十三頁。編輯ppt病例(bìnglì)2第一百二十四頁，共一百六十三頁。編輯ppt病例(bìnglì)2第一百二十五頁，共一百六十三頁。編輯ppt病例(bìnglì)2第一百二十六頁，共一百六十三頁。編輯ppt病例(bìnglì)3第一百二十七頁，共一百六十三頁。編輯ppt病例(bìnglì)3第一百二十八頁，共一百六十三頁。編輯ppt病例(bìnglì)3第一百二十九頁，共一百六十三頁。編輯pptPFNA髓內(nèi)DHS髓外評價第一百三十頁，共一百六十三頁。編輯ppt@ClinBiomech(Bristol,Avon)DHSPFNA第一百三十一頁，共一百六十三頁。編輯ppt第一百三十二頁，共一百六十三頁。編輯ppt第一百三十三頁，共一百六十三頁。編輯pptPFNAPFN第一百三十四頁，共一百六十三頁。編輯pptPFNAⅡTRIGENIntertannailTFN第一百三十五頁，共一百六十三頁。編輯pptPFNAPFNAⅡ第一百三十六頁，共一百六十三頁。編輯pptINTERTAN第一百三十七頁，共一百六十三頁。編輯pptINTERTAN第一百三十八頁，共一百六十三頁。編輯pptTFNTrochantericFixationNail(股骨內(nèi)固定釘)，髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計與PFNA并無不同，僅旋轉(zhuǎn)刀片的鎖定(suǒdìnɡ)設(shè)計稍有差異。第一百三十九頁，共一百六十三頁。編輯pptTFN第一百四十頁，共一百六十三頁。編輯pptTFN第一百四十一頁，共一百六十三頁。編輯ppt人工關(guān)節(jié)置換(zhìhuàn)轉(zhuǎn)子間骨折在患者骨質(zhì)疏松嚴重、骨折粉碎程度較高時，可考慮行人工假體置換，但對于活動要求不高、而且預(yù)期壽命不長的老年患者而言，這一較大手術(shù)就顯得沒有必要。對于有類風濕關(guān)節(jié)炎的患者（即使類風濕關(guān)節(jié)炎未累及髖部）發(fā)生轉(zhuǎn)子間骨折時，通?？紤]使用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)而不是采用修復(fù)的處理方法。Bogoch報道認為，在他觀察到患有類風濕關(guān)節(jié)炎的患者發(fā)生的轉(zhuǎn)子間骨折病例(bìnglì)中，采用固定裝置失敗率高達24%，并有嚴重的骨不連和感染。毫無疑問，人工假體置換對較少發(fā)生的轉(zhuǎn)子間骨折骨不連、內(nèi)固定失敗及病理性骨折是一種有效的補救方法。第一百四十二頁，共一百六十三頁。編輯ppt人工關(guān)節(jié)置換(zhìhuàn)骨二科的《應(yīng)用長型大粗隆再結(jié)合裝置與長鋼索索綁系統(tǒng)(xìtǒng)輔助行人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折的研究》課題獲得了2014年莊河市科學進步一等獎第一百四十三頁，共一百六十三頁。編輯ppt比較明確需要(xūyào)置換假體的指征患側(cè)髖關(guān)節(jié)既往(jìwǎnɡ)存在有癥狀的病變，如股骨頭壞死；骨折呈嚴重粉碎性、閉合復(fù)位困難，骨質(zhì)嚴重疏松、內(nèi)固定難以保證質(zhì)量者；內(nèi)固定失敗需要翻修的。第一百四十四頁，共一百六十三頁。編輯ppt康復(fù)(kāngfù)要點Rydell、Frankel和Burstein等認為，在一些活動中，如抬腿、放入和取出便盆等，作用于股骨頭和股骨近端的應(yīng)力(yìnglì)常常等于甚至超過保護下行走時的載荷。Koval等測量了患肢承重的實際值，發(fā)現(xiàn)患者會自主地減少患肢的負重直至骨折愈合。

下地時間和負重程度應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)，骨折類型、移位程度來決定。特別對骨質(zhì)疏松癥或不穩(wěn)定骨折的患者，不鼓勵早期離床功能鍛煉，也不能單純根據(jù)術(shù)后時間判斷是否能負重。第一百四十五頁，共一百六十三頁。編輯ppt手術(shù)(shǒushù)時機Pedro進行了一項回顧性研究，109例髖部骨折患者由于作者(zuòzhě)所在的醫(yī)院發(fā)生火災(zāi)，而使手術(shù)延期達一周以上，將這些患者與傷后48小時內(nèi)即接受手術(shù)治療的79例患者進行療效對比，發(fā)現(xiàn)延期手術(shù)使得術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高，具體并發(fā)癥主要有褥瘡、尿路感染、深靜脈血栓、肺炎等。作者還指出雖然延期手術(shù)存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率，但兩組患者術(shù)后3個月及1年時的死亡率和康復(fù)情況并沒有明顯的不同。

——PedroRodriguez-FernandezMD,EffectsofDelayedHipFractureSurgeryonMortalityandMorbidityinElderlyPatients，ClinicalResearch，November,2011/Volume469,Issue11第一百四十六頁，共一百六十三頁。編輯ppt手術(shù)(shǒushù)時機有關(guān)術(shù)前等待對死亡率影響的文獻(wénxiàn)報道和觀點尚有分歧。大多數(shù)老年患者常有多種內(nèi)科疾病，術(shù)前花費12-24h進行內(nèi)科疾病的診治較好，并受廣泛支持，但術(shù)前延誤時間不能太久。Zuckerman等發(fā)現(xiàn)延遲超過3d進行內(nèi)固定，術(shù)后1年內(nèi)死亡率增加1倍。

——ZuckermanJDet.,Postoperativecomplicationsandmortalityassociatedwithoperativedelayinolderpatientswhohaveafractureofthehip,TheJournalofBoneandJointSurgery.AmericanVolume[1995,77(10):1551-6]McGuire指出，延期超過2d比2d內(nèi)手術(shù)的患者，短期死亡率增加15%。

——McGuireetal，DelaysuntilSurgeryafterHipFractureIncreasesMortality，ClinOrthopRelatRes.2004第一百四十七頁，共一百六十三頁。編輯ppt髖內(nèi)翻內(nèi)固定(gùdìng)失效長期臥床引起的并發(fā)癥并發(fā)癥及處理(chǔlǐ)第一百四十八頁，共一百六十三頁。編輯pptComplications肺炎(fèiyán)褥瘡尿路感染深靜脈血栓肺栓塞精神錯亂、譫妄髖內(nèi)翻內(nèi)固定物失效第一百四十九頁，共一百六十三頁。編輯ppt隱性失血(shīxuè)

hiddenbloodloss手術(shù)創(chuàng)傷較小對機體干擾很少但患者術(shù)后的恢復(fù)不如醫(yī)師預(yù)期的順利。術(shù)后大腿腫脹(zhǒngzhàng)明顯，病人血色素下降明顯，往往有嚴重的貧血，延誤患者的康復(fù)過程，增加了并發(fā)癥的發(fā)生，譫妄第一百五十頁，共一百六十三頁。編輯ppt隱性失血(shīxuè)1983年Gross，首次提出了使用平均Hct計算循環(huán)血量的線性方程公式(1)：總血紅細胞丟失量（Totalredbloodcellvolumeloss）=術(shù)前血容量（Patientbloodvolume，PBV）×(術(shù)前Hct-術(shù)后Hct)公式(2)：術(shù)前血容量PBV可以通過Nadler等[5]方法計算：

PBV=k1×h3+k2×W+k3

（其中h為身高，單位(dānwèi)為m；W為體重，單位為Kg）。k為常數(shù)，男性k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。公式(3)：理論失血總量=公式(4)：圍手術(shù)期實際失血量＝隱性失血量＋顯性失血量＝根據(jù)手術(shù)前后Hct變化計算的理論失血總量＋輸血量。GrossJB.Estimatingallowablebloodloss:correctedfordilution［J］.Anesthesiology,1983,58:277-280第一百五十一頁，共一百六十三頁。編輯ppt圍手術(shù)(shǒushù)期隱性失血量

Hiddenbloodlossinperioperativeperiod

回顧性分析(fēnxī)2009年1月至7月，PFNA治療的69例股骨轉(zhuǎn)子間骨折使用Gross方程，根據(jù)身高、體重和手術(shù)前后的紅細胞壓積(Hct)變化（不用Hb變化）遵守使用Gross公式的補液要求入院后第二天早晨，空腹血常規(guī)術(shù)后第二、三天早晨，空腹血常規(guī)第一百五十二頁，共一百六十三頁。編輯ppt未輸血(shūxuè)的43例，平均年齡75.2歲，手術(shù)時間68.8min，術(shù)中顯性失血及術(shù)后引流量共169.0ml。術(shù)前Hb平均113.2g/L,術(shù)后85.3g/L，降低了27.9g/L；術(shù)前Hct平均34.27，術(shù)后26.13，降低了8.14。圍手術(shù)期失血量937ml，隱性失血占81.96％輸血支持的26例，平均年齡83.7歲，手術(shù)時間64.2min，術(shù)中顯性失血及術(shù)后引流量共137.0ml，輸血量646ml。術(shù)前Hb平均93.4g/L,術(shù)后91.1g/L，降低了2.3g/L；術(shù)前Hct平均28.57，術(shù)后27.95，降低了0.62。圍手術(shù)期失血量706ml，隱性失血80.69％，總失血量約是顯性失血量的6倍。研究缺陷：包括骨折的部分失血，不完全是手術(shù)造成的失血第一百五十三頁，共一百六十三頁。編輯pptlateralwall

外側(cè)(wàicè)壁概念的提出20