現(xiàn)代休克的概念課件

130現(xiàn)代休克的概念1、紀(jì)律是管理關(guān)系的形式?！⒎{西耶夫2、改革如果不講紀(jì)律，就難以成功。3、道德行為訓(xùn)練，不是通過語言影響，而是讓兒童練習(xí)良好道德行為，克服懶惰、輕率、不守紀(jì)律、頹廢等不良行為。4、學(xué)校沒有紀(jì)律便如磨房里沒有水?！涿兰~斯5、教導(dǎo)兒童服從真理、服從集體，養(yǎng)成兒童自覺的紀(jì)律性，這是兒童道德教育最重要的部分?！慂Q琴130現(xiàn)代休克的概念130現(xiàn)代休克的概念1、紀(jì)律是管理關(guān)系的形式?！⒎{西耶夫2、改革如果不講紀(jì)律，就難以成功。3、道德行為訓(xùn)練，不是通過語言影響，而是讓兒童練習(xí)良好道德行為，克服懶惰、輕率、不守紀(jì)律、頹廢等不良行為。4、學(xué)校沒有紀(jì)律便如磨房里沒有水?！涿兰~斯5、教導(dǎo)兒童服從真理、服從集體，養(yǎng)成兒童自覺的紀(jì)律性，這是兒童道德教育最重要的部分?！慂Q琴休克的現(xiàn)代概念北京軍區(qū)總醫(yī)院ICU休克的定義休克常見危重癥。全球每年喪命可達(dá)數(shù)百萬甚至上千萬。社會、交通等的迅速發(fā)展，各種事故和意外發(fā)生增多，戰(zhàn)爭和自然災(zāi)害帶來重大傷害，都使休克發(fā)病率上升，病死率仍高。膿毒休克病死率高達(dá)30%~50%。大面積心梗并發(fā)休克病死率可達(dá)80%休克是機(jī)體對各種原因?qū)е碌挠行аh(huán)血容量減少和廣泛微循環(huán)灌注不足引起組織缺血缺氧、代謝障礙及細(xì)胞損害病理過程的一種臨床反應(yīng)綜合征。學(xué)校是青少年思想教育的主陣地，是青少年良好思想品德形成的大課堂，小學(xué)生品德的好壞跟教師的教育策略緊密相關(guān)。在新時(shí)代背景下，農(nóng)村小學(xué)德育教學(xué)受到社會不良風(fēng)氣、家長教育觀、不良信息等因素的影響。那么，如何才能使農(nóng)村小學(xué)德育教學(xué)收到實(shí)效呢？下面筆者就談一談班主任工作中關(guān)于德育教學(xué)的一些方法策略。加強(qiáng)師德修養(yǎng)教育家車爾尼夫斯基說過：“你要教育學(xué)生成為什么樣的人，你自己首先要成為什么樣的人?！毙W(xué)生的年齡和心理特點(diǎn)決定，教師是他們崇拜的對象，教師的言行舉止，都會成?樗?們模仿的標(biāo)桿。因此，我們教師要加強(qiáng)師德修養(yǎng)，不斷提升自己的道德水準(zhǔn)，做到正人先正己，身教勝于言傳，在道德行為方面做好學(xué)生的表率。如我們積極參加各種社會公益活動(dòng)；平等對待每一個(gè)孩子；言出必行，誠信待人……加強(qiáng)家校聯(lián)系父母是孩子最好的啟蒙老師，家庭是人生的第一站，是人生的第一所學(xué)校。古人云：“其身正，不令而行；其身不正，雖令不從。”父母的一言一行、一舉一動(dòng)對孩子都有言傳身教和潛移默化的作用，可見家庭教育的重要性。但現(xiàn)在的農(nóng)村孩子，大多數(shù)都是留守兒童，個(gè)別孩子還是獨(dú)生子女，父母常年不在身邊，由爺爺奶奶照顧。爺爺奶奶們普遍溺愛孩子，有時(shí)甚至是非不分，一味遷就，使孩子們養(yǎng)成一些不良的習(xí)慣，有的學(xué)生一遇到不順其心意的事，輕則不來上學(xué)，嚴(yán)重的甚至以其它極端的方式威脅家長，不達(dá)目的不罷休。因此，對于這樣的學(xué)生，我們做班主任的要多去與家長溝通，指出過分溺愛對孩子健康成長的嚴(yán)重影響，引導(dǎo)那些爺爺奶奶們正確對待孩子的品德教育問題。本班有一個(gè)叫何偉強(qiáng)的學(xué)生，他父母常年在外務(wù)工，從小深受爺爺?shù)哪鐞?，逐漸養(yǎng)成了小偷小摸的習(xí)慣。每次做了壞事被發(fā)現(xiàn)了，他爺爺都袒護(hù)他，使他得不到正確地引導(dǎo)，思想道德滑坡。去年我擔(dān)任他六年級的班主任，有一次他又偷了一位老師的錢，通過多方面的調(diào)查，確定是他所為，筆者連夜去家訪，找到他爺爺，剛好他父親也在外務(wù)工回家來了。針對此事，筆者耐心地與他們溝通，指出以前家長對孩子百般袒護(hù)的危害，讓他爺爺深刻認(rèn)識到教育偏差，最后事情得到圓滿解決。管教孩子，避免他們出現(xiàn)行為偏差有三道防線，第一道防線就是家庭教育；第二道防線是學(xué)校教育；第三道防線才是司法。因此，加強(qiáng)家校聯(lián)系，通過家訪或電訪，多與家長們溝通，了解學(xué)生在家里的表現(xiàn)，轉(zhuǎn)變個(gè)別家長的教育方法，強(qiáng)化家長的監(jiān)護(hù)功能，努力夯實(shí)家庭教育和學(xué)校教育這兩道防線，讓學(xué)生們都能健康成長。提升德育教學(xué)方法教育是一門藝術(shù)，學(xué)會寬容與適當(dāng)?shù)膽土P則是教育藝術(shù)之精華。方法得當(dāng)，能使人揚(yáng)長避短，得到最佳的發(fā)展；反之，會讓人一蹶不振，甚至?xí)绊懭说慕K身發(fā)展。教師要學(xué)會寬容教育學(xué)家蘇霍姆林斯基曾經(jīng)說過：“有時(shí)寬容引起的道德震動(dòng)比懲罰更強(qiáng)烈。”因此，面對犯錯(cuò)的學(xué)生，該寬容的就要寬容，給學(xué)生一個(gè)改正的機(jī)會。能達(dá)到比懲罰更好的教育效果。如學(xué)生出現(xiàn)的錯(cuò)誤屬于經(jīng)驗(yàn)問題，是在能力不及的情況下才出現(xiàn)的，是無意的、被動(dòng)的，而且他已經(jīng)認(rèn)識到自己的過失。這時(shí)，教師就應(yīng)該選擇寬容。這樣不僅保護(hù)了學(xué)生的自尊心，樹立了學(xué)生的自信心，還會在學(xué)生的內(nèi)心引起震動(dòng)，起到比懲罰更好的教育效果。法國作家雨果說過：“比大海更寬闊的是天空，比天空更寬闊的是人的心靈”。因此，該寬容的就寬容。對學(xué)生采用寬容的教育手段，其效果勝過針鋒相對的攻擊。教師也要學(xué)會適當(dāng)?shù)膽土P適當(dāng)?shù)膽土P也是一種有效的教育手段，是為了更好地教育學(xué)生，是為了讓學(xué)生記住所犯過的錯(cuò)誤，避免以后重犯。但懲罰絕對不等于體罰，也不是變相體罰或者“心”罰，更不是對學(xué)生的身心傷害。教師在運(yùn)用懲罰的教育手段時(shí)要講究以下三點(diǎn)原則：①愛和尊重的原則。懲罰的出發(fā)點(diǎn)和目的是教育學(xué)生，是讓學(xué)生為自己的錯(cuò)誤負(fù)責(zé)，因此對學(xué)生更需要尊重與信任，要顧及學(xué)生的尊嚴(yán)，不要讓學(xué)生難堪，要先肯定他是一個(gè)好學(xué)生，再指出他的錯(cuò)誤，所以要慎重選擇懲罰的方式、時(shí)間、場所。②及時(shí)靈活的原則。懲罰及時(shí)才能提高教育效果，懲罰的方式也要因人而異，靈活多變，教師可以根據(jù)學(xué)生的錯(cuò)誤輕重，給予相應(yīng)的懲罰。③實(shí)效性原則。懲罰要與其它的教育方法相結(jié)合，比如鼓勵(lì)、肯定、關(guān)懷，不能隨心所欲，懲罰后要給予適當(dāng)?shù)陌矒?，防止解決一個(gè)舊問題后又產(chǎn)生一個(gè)新問題。分層次實(shí)施德育教育目標(biāo)傳統(tǒng)教育是小學(xué)德育教學(xué)的重要組成部分，我們在德育教學(xué)中要大力宣揚(yáng)中華傳統(tǒng)美德，根據(jù)小學(xué)生的心理和年齡特征，分層次實(shí)施德育教學(xué)目標(biāo)，在班級中開展各種主題班會。如在中低年級中把尊老愛幼、助人為樂、拾金不昧、誠實(shí)守信、勤奮刻苦、見義勇為、節(jié)儉愛物等精神貫穿于課堂教學(xué)，讓學(xué)生理解這些中華優(yōu)秀傳統(tǒng)文化。要求學(xué)生能熟讀《新三字經(jīng)》《弟子規(guī)》等。在高年級中培養(yǎng)青少年核心價(jià)值觀和社會主義核心價(jià)值觀，讓學(xué)生從小養(yǎng)成有理想、有人生的目標(biāo)，理解人生的意義，知道為了理想而努力奮斗。培養(yǎng)學(xué)生健康愛好農(nóng)村小學(xué)生假日活動(dòng)的場所少，活動(dòng)形式單一，假日時(shí)間往往因?yàn)榧议L監(jiān)管不到位，學(xué)校老師又無法監(jiān)管，而成為學(xué)生思想教育的空檔期和安全監(jiān)管的真空。因此，有條件的農(nóng)村小學(xué)，假日時(shí)間開放校門，盡量把學(xué)生吸引到學(xué)校來活動(dòng)。一方面可以培養(yǎng)學(xué)生的興趣愛好；另一方面避免他們到河里野泳，或到山上采摘野果而發(fā)生安全事故。我校成立一所鄉(xiāng)村學(xué)校少年宮，每個(gè)假日都有輔導(dǎo)員輪值，開設(shè)各種文體興趣愛好小組，假日時(shí)間把本村的青少年都吸引到學(xué)校來活動(dòng)，組建有籃球隊(duì)、乒乓球隊(duì)、閱讀興趣小組、書法興趣小組、棋牌興趣小組、航模興趣小組等。學(xué)生有了活動(dòng)的場所和活動(dòng)項(xiàng)目，在輔導(dǎo)老師的指導(dǎo)下，既增長了技能，又在德育方面得到提升，農(nóng)村學(xué)校少年宮的打造已經(jīng)成為青少年思想教育的重要基地。組織學(xué)生參加公益活動(dòng)農(nóng)村的孩子勤勞肯干，勞動(dòng)能力較強(qiáng)，組織學(xué)生參與一些力所能及的活動(dòng)，對提高學(xué)生的思品教育也有很大的幫助。如在一些重要的節(jié)假日前，組織學(xué)生打掃村道，培養(yǎng)學(xué)生的環(huán)保意識和環(huán)保習(xí)慣；組織高年級的學(xué)生參與校園的美化綠化工作，利用每周一節(jié)的勞動(dòng)課，讓學(xué)生清除花帶的雜草，給花草施肥等工作，既培養(yǎng)了學(xué)生的勞動(dòng)技能，又培養(yǎng)了學(xué)生們的愛校情感；組織學(xué)生學(xué)雷鋒活動(dòng)，給本村的五保老人送溫暖，培養(yǎng)學(xué)生從小有愛心，懂得關(guān)心、幫助別人。在新時(shí)代背景下，農(nóng)村小學(xué)生的德育教學(xué)策略要與時(shí)俱進(jìn)，要根據(jù)農(nóng)村小學(xué)生的心理特點(diǎn)和農(nóng)村小學(xué)的教育資源以及農(nóng)村的社會環(huán)境現(xiàn)狀，運(yùn)用合適的教育策略，使農(nóng)村小學(xué)的德育教學(xué)邁上一個(gè)新高度。一、分層教學(xué)的思想溯源分層教學(xué)其實(shí)簡單來說就是就是對學(xué)生的基本學(xué)習(xí)情況進(jìn)行了解與掌握，根據(jù)其測試結(jié)果與水平成績進(jìn)行分組，并針對不同小組的狀況，從學(xué)生的個(gè)體差異出發(fā)，制定適合小組學(xué)習(xí)的教學(xué)方式，提高初中學(xué)生的邏輯思維、空間想象和數(shù)學(xué)語言表達(dá)能力，達(dá)到改善教學(xué)效果、培養(yǎng)合格人才的目標(biāo)。分層教學(xué)在初中數(shù)學(xué)課堂的應(yīng)用，不僅能提高教學(xué)效率，同時(shí)還通過發(fā)展性和合作性的作業(yè)對知識進(jìn)行有效鞏固。分層教學(xué)的思想可以追求到春秋戰(zhàn)國時(shí)期，孔子提出“因材施教”的教育理念，旨意在指根據(jù)不同學(xué)生的特點(diǎn)，采用不同的教學(xué)方法，培養(yǎng)學(xué)生的全面發(fā)展，后來經(jīng)過幾千年的不斷更替與完善，并在前蘇聯(lián)心理學(xué)家維果茨基的“最近發(fā)展區(qū)”理論以及美國教育心理學(xué)家布魯姆的“掌握學(xué)習(xí)”理論中取得了重大成就。二、分層教學(xué)的優(yōu)勢分層教學(xué)廣泛的應(yīng)用于初中數(shù)學(xué)的教學(xué)課堂中，提高教學(xué)效率的同時(shí)，還對學(xué)生的綜合水平的提高起到了重要的作用，具體表現(xiàn)在以下方面：一，提高了學(xué)生的邏輯思維能力。對課堂內(nèi)容的分層，將其分為低、中、高三檔的內(nèi)容，低檔的主要作用是幫助學(xué)生了解系統(tǒng)概念，中檔的作用主要是連接低檔與高檔的聯(lián)系，而高檔主要是提升學(xué)生的思考空間，即“低檔求懂、中檔求會、高檔求得”，在一定成功程度上，提高學(xué)生的思維品質(zhì)，提升了思維的創(chuàng)造性、靈活性；二，教師能兼顧學(xué)生個(gè)體差異。每個(gè)學(xué)生因?yàn)樽陨碇R水平與智力發(fā)育的不同，在一定程度上對于數(shù)學(xué)的學(xué)習(xí)存在一定的差異，學(xué)習(xí)能力參差不齊，而分層教學(xué)可以較為有效的解決統(tǒng)一施教和個(gè)體差異兩者之間的矛盾，即在教學(xué)中，針對不同學(xué)生的學(xué)習(xí)情況進(jìn)行分組，然后采取合適的教學(xué)方式，從低到高循序漸進(jìn)，進(jìn)而提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)和探究能力，彌補(bǔ)個(gè)體的學(xué)習(xí)差距，確保全體學(xué)生的共同發(fā)展；三，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)的興趣。分層教學(xué)將數(shù)學(xué)知識進(jìn)行分散，其不再是統(tǒng)一的整體，而是將其進(jìn)行分解處理，降低了知識的學(xué)習(xí)難度，提高了學(xué)生們的主觀學(xué)習(xí)性，充分發(fā)揮了學(xué)生在教學(xué)活?又械鬧魈遄饔謾?三、分層教學(xué)中的注意事項(xiàng)隨著電子信息技術(shù)的不斷發(fā)展與廣泛應(yīng)用，在教育領(lǐng)域各種新媒體技術(shù)與新媒體教學(xué)設(shè)備的使用，在一定存程度上激發(fā)了學(xué)生的主觀學(xué)習(xí)性。分層教學(xué)是教育工作者經(jīng)過長時(shí)間的實(shí)踐與探索中發(fā)現(xiàn)的對初中數(shù)學(xué)教學(xué)具有重要實(shí)踐效益的教學(xué)方式，即通過將教學(xué)內(nèi)容分為三個(gè)遞進(jìn)層次，第一層為知識點(diǎn)習(xí)題化。即利用PPT等課件的形式，對所學(xué)知識點(diǎn)進(jìn)行應(yīng)用題型的關(guān)聯(lián)處理，加強(qiáng)兩者之間的聯(lián)系；第二層面為題組訓(xùn)練。分層教學(xué)中第二層的題組也分為了三個(gè)層次，即基礎(chǔ)練習(xí)、能力提升、課外探究，通過不同的基礎(chǔ)訓(xùn)練與探究學(xué)習(xí)，既保障了大部分學(xué)生學(xué)到知識，也確保了優(yōu)等生的進(jìn)一步提升；第三層面為課堂檢測。課堂檢測的主要內(nèi)容主要依據(jù)就是本節(jié)課的所講內(nèi)容，即在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，進(jìn)行習(xí)題的處理，以便教師及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，同時(shí)在習(xí)題的設(shè)計(jì)上，必須遵循循序漸進(jìn)的原則，只有這樣，才能保障學(xué)生們能學(xué)到所學(xué)知識，并舉一反三、觸類旁通，但也需要注意以下幾點(diǎn)：（一）教師應(yīng)加強(qiáng)解題技巧指導(dǎo)習(xí)題的練習(xí)其實(shí)主要是為了對本節(jié)課所學(xué)知識進(jìn)行鞏固和提升，因此在進(jìn)行解題的過程中，教師們應(yīng)該加強(qiáng)對方法的指導(dǎo)，而非灌輸，比如在進(jìn)行直角三角形的學(xué)習(xí)中，有一個(gè)題目，在Rt△BDE中，∠D=90°，∠B的內(nèi)角平分線與∠E的外角平分線相交于O點(diǎn)，則∠BOE=_______。通常學(xué)生的解題思路就是畫出Rt△BDE，作∠B與∠E的角平分線，然后根據(jù)內(nèi)角、外角定律，進(jìn)行解題，浪費(fèi)了時(shí)間。其實(shí)這種題目只需要賦值給∠B與∠E，問題就解出來了。通常，對于這種有定量卻也存在動(dòng)態(tài)變化量的問題時(shí)，通常有一個(gè)口訣，即“動(dòng)態(tài)問題三要素，起點(diǎn)方向和速度，動(dòng)點(diǎn)停在問題處，等量關(guān)系找對路”，教師們應(yīng)該加強(qiáng)對口訣的應(yīng)用，即在教學(xué)過程中，多多設(shè)置類似問題，提高學(xué)生的思變能力。（二）學(xué)生們應(yīng)該對題型進(jìn)行基本掌握，學(xué)會舉一反三實(shí)際上每一個(gè)考題都可以在教材中找到它的原型，因此在進(jìn)行題型處理的過程中，我們可以回想我們所做題庫，有沒有關(guān)于類似的題型，進(jìn)行套用。如：某學(xué)校利用長25米的墻為一端，然后再用長80米的細(xì)繩圍成一個(gè)面積為788平方米的長方形框架，問框架的長、寬各是多少？除上述問題外，教師在利用分層教學(xué)的過程中，還可以設(shè)計(jì)其他問題，如，（1）若墻長為20米，框架的圍法有何變化？（2）若墻長為a米，對框架的圍法有何影響？（3）用40米長的細(xì)繩能否圍成面積為600平方米的框架？（4）用60米長的細(xì)繩網(wǎng)圍成的框架的最大面積是多少？教師們對同一設(shè)置不同的問題，一題多變不僅加深了學(xué)生們的理解能力，同時(shí)還使知識系統(tǒng)化，揭示不同知識點(diǎn)的聯(lián)系，打破了傳統(tǒng)固定思維思考模式，提高了學(xué)生思維的靈活性、創(chuàng)新性。結(jié)語綜上所述，隨著時(shí)代的不斷變化，教育教學(xué)方式也有了新的改變，因此教育工作者們應(yīng)該摒棄傳統(tǒng)的教學(xué)理念，探索適合當(dāng)下教育發(fā)展的方式，以期提高學(xué)生的整體發(fā)展。休克的分類病理生理血流動(dòng)力學(xué)分類：1.低血容量性休克（包括大失血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷等）。2.心臟性休克（包括心源性、心臟梗阻性）。3.分布性休克（包括感染中毒、過敏、神經(jīng)源性等）。4.心外梗阻性休克（包括肺栓塞、心包填塞、張力性氣胸、腔靜脈梗阻等）。休克病人的監(jiān)測心血管系統(tǒng)：心率/律、血壓、脈搏、心排量、心臟指數(shù)、中心靜脈壓等。呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率、血氧飽和度、呼末二氧化碳分壓。全身灌注情況：體溫、末梢循環(huán)、肢端顏色、尿量、動(dòng)脈血乳酸、胃腸粘膜pH值。其他：肝、腎功能、血液系統(tǒng)（Hb、凝血）電解質(zhì)、等。休克的診斷典型休克的臨床特征：1.血流動(dòng)力學(xué)紊亂——低血壓。2.重要臟器（心、腦、肺、腎）和組織灌注不足。典型休克的臨床診斷：1.有休克病因。2.有意識或精神改變。3.脈搏細(xì)速，皮膚濕冷。4.血壓下降（收縮壓＜90mmHg或從基礎(chǔ)值下降30mmHg或1/3），脈壓縮小（＜20mmHg）。休克的早期診斷隱匿性休克：1.沒有出現(xiàn)低血壓，相反血壓可能還會偏高。2.脈搏細(xì)速（＞100次/分）。3.皮膚蒼白、濕冷。4.精神緊張、焦慮、煩躁不安或精神異常。5.尿量減少。6.胃腸功能不全（腸鳴減弱、腹脹、出血等）。7.動(dòng)脈乳酸增高。8.呼吸加快。休克的鑒別診斷休克與良性低血壓：休克的重要臨床表現(xiàn)之一是低血壓,但所有低血壓的病人未必都能診斷休克。生理情況下,血壓的正常變異范圍較大。不同年齡.不同性別和不同體質(zhì)的人,血壓正常值可以不同.一般認(rèn)為成年人肱動(dòng)脈血壓低于90/60mmHg為低血壓.良性低血壓是一種沒有休克病理變化的低血壓,與休克有著本質(zhì)的區(qū)別.常見的良性低血壓主要包括兩種。休克的鑒別診斷1.體質(zhì)性低血壓又稱原發(fā)性低血壓.常見于體質(zhì)瘦弱的人,女性較多,可有家族遺傳傾向.一般無自覺癥狀,多在體檢中發(fā)現(xiàn).收縮血壓可僅80mmHg,無重要臨床意義.少數(shù)患者可出現(xiàn)精神疲倦,健忘,頭暈,頭痛,甚至?xí)炟?也有出現(xiàn)心前區(qū)重壓感,心悸等類似心臟神經(jīng)官能癥.無器質(zhì)性病變表現(xiàn),心率往往不快,微循環(huán)充盈良好,無蒼白和冷汗,尿量正常。休克的鑒別診斷2.體位性低血壓是由于體位改變引起的.比如從平臥突然轉(zhuǎn)變?yōu)橹绷ⅲ灰部梢蜷L久站立所致.嚴(yán)重體位性低血壓可以導(dǎo)致暈厥。體位性低血壓分為特發(fā)性和繼發(fā)性。前者可能為植物神經(jīng)功能失調(diào),直立時(shí)小動(dòng)脈收縮功能障礙，可能還與肌肉張力下降有關(guān).患者有衰弱感,但無汗,可有大小便失禁,發(fā)病突然,無精神興奮過程。后者可繼發(fā)于某些慢性疾病或某些藥物的影響,發(fā)病機(jī)理類似。休克的鑒別診斷各類休克的鑒別：盡管各型休克的病理機(jī)制.臨床表現(xiàn)和一般處理大同小異,尤其到了晚期可能有一個(gè)共同通路,但各類休克本身都有自己的特點(diǎn),在治療重點(diǎn)方面也有所區(qū)別,特別是早期。因此,盡可能搞清楚休克的種類對病人處理是重要的.休克的鑒別診斷1.低血容量性休克有明確的內(nèi)外出血或失液因素(包括劇烈嘔吐.腹瀉.腸梗阻和各種原因的內(nèi)出血等),失血量在15%(750ml)以上,有明顯的脫水征，中心靜脈壓常低于5cmH2O。2感染性休克有感染的證據(jù),包括急性感染,近期手術(shù),創(chuàng)傷,傳染病等.有敗血癥及感染中毒的征象,如寒戰(zhàn),發(fā)燒,白細(xì)胞增高,核左移,中毒顆粒,核變性等。休克的鑒別診斷3心源性休克有心臟疾患的癥狀和體征.如為急性心肌梗塞所致,患者有明顯心絞痛,心電圖有急性心肌損傷的ST-T改變.其它心臟病變心電圖也多有ST-T改變或心律失常.心包填塞時(shí)可有心電圖低電壓.CVP升高,心臟指數(shù)(CI)下降,肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)超過18mmHg。

4.神經(jīng)源性休克應(yīng)該存在強(qiáng)烈的刺激因素,例如創(chuàng)傷,疼痛以及其它許多可以導(dǎo)致機(jī)體劇烈應(yīng)激反應(yīng)的原因.

休克的鑒別診斷4.過敏性休克應(yīng)該有明確的致敏因素，如給容易致敏的藥物(青霉素等)，生物制品或毒蟲叮咬等。絕大多數(shù)發(fā)病急速兇險(xiǎn)，1/2病人5分鐘內(nèi)休克，皮膚潮紅，血管萎陷。除血壓驟降外，還可有過敏性皮膚表現(xiàn)以及呼吸系統(tǒng)癥狀(喉水腫,支氣管哮喘,呼吸困難)。診斷提示致病因素明確,臨床癥狀和體征典型的休克,確定診斷并不困難,但在某些情況下則應(yīng)特別注意。1.休克早期最早出現(xiàn)的表現(xiàn)往往不是血壓下降而是心率加快,精神不安,躁動(dòng),不合作.血壓可以正常,甚至輕微升高.舒張壓的上升更明顯,從而導(dǎo)致脈壓縮小,容易被忽略,尤其致病因素不十分明確的休克,要特別注意.診斷提示2有明確致病因素的患者,如果出現(xiàn)休克的最早期表現(xiàn),應(yīng)注意加強(qiáng)監(jiān)測.可以根據(jù)條件進(jìn)行CVP,或漂浮導(dǎo)管監(jiān)測.尿量監(jiān)測是必須的.動(dòng)態(tài)觀察各項(xiàng)指標(biāo)對確定診斷十分有用,一旦發(fā)展趨勢符合休克的表現(xiàn),即應(yīng)毫不猶豫地做試驗(yàn)性治療。3休克的臨床分期和分度是人為劃分的,實(shí)際臨床不一定完全符合.癥狀,體征可以相互穿插交錯(cuò),不能硬性逐條對證,也不可能每條都具備,確診時(shí)要靈活掌握。診斷提示

4致病因素的尋找和明確對休克的診斷和治療非常重要.休克原因不明時(shí),夏秋季要注意中毒性菌痢,尤其在兒童,及時(shí)做肛拭子檢查,有利于明確診斷；冬春季要注意流腦和中毒性肺炎.這些傳染性疾病,越是臨床不典型越容易合并休克.在老年人要警惕心源性休克和腎上腺皮質(zhì)功能減退導(dǎo)致的低血壓.5血壓.心率的變化與組織灌注情況相結(jié)合,對休克的診斷才有意義,注意不要片面強(qiáng)調(diào)某一方面.休克的治療原則治療時(shí)間：休克是臨床上的一種緊急情況,應(yīng)該抓緊時(shí)間進(jìn)行救治.有效治療越早,遏止病情發(fā)展越快,對病人預(yù)后越有利。治療時(shí)間窗8~12小時(shí)。

1一般措施(1)體位通常取平臥位.必要時(shí)頭和下肢均抬高20度左右,以利于呼吸和下肢靜脈回流.(2)保持呼吸道通暢(3)吸氧可用鼻導(dǎo)管法或面罩法.氧流量4L/分鐘左右.(4)維持比較正常的體溫低體溫時(shí)注意保溫,高燒時(shí)盡量降溫.(5)盡量保持病人安靜避免人為的搬動(dòng).可用小劑量鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜藥,但要防止抑制呼吸和循環(huán).休克的治療原則2病因治療：

休克幾乎與所有臨床科室都有關(guān)聯(lián).各型休克的臨床表現(xiàn)及中后期的病理過程也基本相似,但引起休克的原因各異.根除或控制導(dǎo)致休克的原因?qū)ψ柚剐菘说倪M(jìn)一步發(fā)展十分重要.尤其某些外科休克病人,如活動(dòng)性大出血,腸扭轉(zhuǎn)腸壞死,消化道穿孔,腔隙感染,急性心包填塞等,任何措施莫過于積極進(jìn)行手術(shù),徹底根治病因,有時(shí)就地手術(shù)可能獲得非常好的效果.休克的治療原則3液體復(fù)蘇大部分休克治療的共同目標(biāo)是恢復(fù)組織灌注.早期最有效的辦法是補(bǔ)足血容量,不僅要補(bǔ)已丟失的,還要補(bǔ)充毛細(xì)血管擴(kuò)張引起的相對不足.往往需要超量補(bǔ)充。心源性休克最好在監(jiān)測肺動(dòng)脈楔壓的指導(dǎo)下輸液。輸入速度和量,應(yīng)根據(jù)具體情況和病人反應(yīng)而定.此時(shí)CVP和PAWP監(jiān)測非常有意義.血壓回升,心率減慢,尿量增加是好兆頭,動(dòng)態(tài)觀察十分重要.休克的治療原則復(fù)蘇液體的種類：休克治療的早期,輸入何種液體當(dāng)屬次要,即使大量失血引起的休克也不一定需要完全用庫血補(bǔ)充.只要能維持紅細(xì)胞壓積大于25%,輸入晶體液和血漿代用品維持適當(dāng)?shù)难合♂屢部?目的是及早改善組織灌注。隨著休克的逐漸控制,輸入液體的種類即顯得有所講究.主要是防止水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,防止系統(tǒng)和臟器并發(fā)癥,維持能量代謝,組織氧合和膠體滲透壓。休克的治療原則4血管活性藥物的應(yīng)用：(1)縮血管藥物目前主要用于部分早期休克病人,以短期維持重要臟器灌注為目的或作為休克治療的早期應(yīng)急措施,不宜長久使用,用量也應(yīng)盡量減小.常用的藥物有間羥胺(阿拉明).多巴胺.多巴酚丁胺.去氧腎上腺素(新福林).去甲腎上腺素.甲氧胺(美速克新命)等.使用時(shí)應(yīng)從最小劑量和最低濃度開始.休克的治療原則(2)擴(kuò)血管藥物主要擴(kuò)張毛細(xì)血管前括約肌,以利于組織灌流.適于下列情況:A擴(kuò)容后,CVP明顯升高,臨床無好轉(zhuǎn).B臨床上交感亢進(jìn)，末梢灌注差。C心輸出量明顯下降,有心衰表現(xiàn).D有肺動(dòng)脈高壓。常用藥物有酚妥拉明、妥拉蘇林、阿托品、莨菪堿類、硝普鈉、硝酸甘油、氯丙嗪等。在使用擴(kuò)血管藥時(shí),前提是必須充分?jǐn)U容,否則將導(dǎo)致明顯血壓下降,用量和使用濃度也應(yīng)從最小開始。休克的治療原則5改善心功能

心功能不全既可是休克的原因,也可是休克的結(jié)果.。休克的中晚期或原有心臟病、高齡或已有心功能不全表現(xiàn)者(CVP和PAWP升高),適當(dāng)使用強(qiáng)心藥有一定好處。多巴酚丁胺兼有縮血管和強(qiáng)心作用,可以選用.必要時(shí)也可緩慢靜注洋地黃制劑?？梢栽鰪?qiáng)心肌收縮力,減慢心率.需要注意的是,休克時(shí)心肌缺氧,對洋地黃制劑的敏感性增加,易致心律失常等毒性反應(yīng).。休克的治療原則

6糾正酸中毒組織器官缺血缺氧是酸中毒的根本原因.改善組織灌注,充分發(fā)揮肺腎的調(diào)節(jié)功能,對防治酸中毒均有效,而緩沖液的輸入只能起到治標(biāo)的作用.當(dāng)休克持續(xù)超過2小時(shí),患者對血管活性藥物的升壓反應(yīng)不良時(shí),靜脈滴注一定量的抗酸藥是非常必要的.乳酸鈉因需要在肝臟代謝才能發(fā)揮作用,休克時(shí)不宜首選.因?yàn)楦闻K可因休克出現(xiàn)功能下降.5%碳酸氫鈉可以直接中和血液中的氫離子,但要依靠肺腎的功能最終糾正酸中毒。休克的治療原則

7其他藥物：(1)肝素在重度休克病人,尤其有DIC傾向時(shí),適當(dāng)使用可以防止DIC的發(fā)展,還可防止紅細(xì)胞聚集,改善灌注。(2)腎上腺皮質(zhì)激素有穩(wěn)定細(xì)胞膜,降低血管通透性,抑制紅細(xì)胞和血小板凝集,阻斷a-受體興奮,擴(kuò)張血管,增強(qiáng)心肌收縮力,保護(hù)肺腎功能,抑制粒細(xì)胞系統(tǒng)活化等功能。主張大劑量短療程應(yīng)用，最多使用3天，要注意控制感染,監(jiān)測消化道出血。休克的治療原則(3)ATP休克時(shí)機(jī)體ATP減少,甚至耗竭.直接補(bǔ)充ATP,并以合適的方式補(bǔ)充能量(葡萄糖),鉀,胰島素,有利于機(jī)體代謝.(4)1,6-二磷酸果糖為葡萄糖代謝的