肝性腦病專(zhuān)家共識(shí)課件整理

中國(guó)肝性腦病診治共識(shí)意見(jiàn)2019重慶、肝性腦病的概念及其發(fā)展過(guò)程史·肝性腦病(hepaticencephalopathy)是種由于急、慢性肝功能?chē)?yán)重障礙或各種門(mén)靜脈循環(huán)分流以下簡(jiǎn)稱門(mén)-體分流)異常所致的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的、輕重程度不同的神經(jīng)精神異常綜合征。輕微型肝性腦病(minimalhepaticencephalopathy)常無(wú)明顯臨癥狀,只有通過(guò)神經(jīng)心理測(cè)試才能發(fā)現(xiàn)。絕大多數(shù)肝硬化患者在病程中的某些階髟會(huì)出現(xiàn)不同程度的輕微型肝性腦病和(或)肝性腦病,是嚴(yán)重肝病常見(jiàn)的并發(fā)癥及死亡原之一。過(guò)去所稱的肝昏迷(hepaticcoma),只是肝性腦病中程度嚴(yán)重的一級(jí),并不能弋表肝性腦病的全部·肝性腦病的命名和分類(lèi)曾比較混亂,阻礙了肝性腦病的l臨床診療和科學(xué)硏究的發(fā)展。(1939:維納笑1果腸大會(huì)ongressofGastroenterology雜志上發(fā)表了《肝性腦病的定義、命名、診斷及定量分析》。同時(shí),美國(guó)胃腸病學(xué)學(xué)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(thePracticeParametersCommitteeofAmericanCollegeofGastroenterology)于2019年發(fā)布了《肝性腦病的實(shí)踐指南》這兩份指南的發(fā)布對(duì)于肝主腦病的命名和分類(lèi)規(guī)范化起到了重要的推動(dòng)作用。2009至2019年國(guó)際肝性胸病和氫代謝學(xué)會(huì)(InternationalSocietyforHepaticEncephalopathyand測(cè)及臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)等方面頒布了系列的實(shí)踐指導(dǎo)和共識(shí),進(jìn)一步規(guī)范了肝性腦病的診洽。印度國(guó)家forStudyoftheLiver)于2019年發(fā)布了病的診療共識(shí),對(duì)于輕微流行病學(xué)、診斷評(píng)價(jià)、發(fā)病機(jī)制、自然史以及氵薦意見(jiàn),進(jìn)步提高了對(duì)病的認(rèn)識(shí)例為進(jìn)。步規(guī)范我囯肝性腦病的預(yù)防、診斷和洽療,中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)和肝病學(xué)分會(huì)組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專(zhuān)家制訂了(中國(guó)肝性腦病論2019年,重慶》。本共識(shí)旨在幫助醫(yī)師在肝性腦病療和預(yù)防工作中做出合理央策充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和可應(yīng)用的醫(yī)療資源認(rèn)真分析患者具體病情,以制訂共識(shí)推薦意見(jiàn)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)描述見(jiàn)表1例。證據(jù)等級(jí)分為高質(zhì)量(1級(jí)):進(jìn)步研究也不可儀改變?cè)摨熜гu(píng)估結(jié)果的可信度;中等質(zhì)量(2級(jí)):進(jìn)步研究很可能改變謗療效評(píng)估結(jié)果的可信度,且可能改變?cè)u(píng)佔(zhàn)結(jié)果量(3級(jí)):進(jìn)步研究極有可能改變?cè)摨熜гu(píng)估結(jié)果的可信度,且很可能改變?cè)u(píng)佔(zhàn)估結(jié)果,評(píng)估結(jié)果改變是不確定的·推薦強(qiáng)度分為:強(qiáng)烈推薦(A):高質(zhì)量證據(jù)明確顯示千預(yù)措施利大于弊,或者弊大于利微推薦(B):利弊關(guān)系不確定(因?yàn)樽C據(jù)質(zhì)量低或利弊相當(dāng))時(shí),不能確定為合理利用資源的干預(yù)措施。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)·表1:(中國(guó)肝性腦病診治共識(shí)意見(jiàn)(2019年,車(chē)慶)》推薦意見(jiàn)所依據(jù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)證據(jù)等級(jí)水平描述證據(jù)來(lái)自大樣本臨床RCT,或來(lái)自多個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)包括Meta分析),至少應(yīng)相當(dāng)于—項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的臨床RCT中獲得的證據(jù)證據(jù)來(lái)自至少項(xiàng)“全或無(wú)”的高質(zhì)呈隊(duì)列究,研究采用常規(guī)洽療方法,“全”部或治療失敗,而釆用新的洽療方法則些患者生存或洽療有效;或者在這研究中用常規(guī)方法,許多患者死亡或治療失敗,而釆用的治療方法,“無(wú)”一例死cd亡或治療失敗證據(jù)來(lái)自至少一項(xiàng)中等樣本呈的RCT,或者來(lái)自對(duì)些小樣本試驗(yàn)匯集的病例數(shù)應(yīng)達(dá)到中等數(shù)量)所做的Meta分析證據(jù)來(lái)自至少項(xiàng)RCT證據(jù)來(lái)自至少項(xiàng)高質(zhì)暈的非隨機(jī)性隊(duì)列研究(有或沒(méi)有接受新療法)證據(jù)來(lái)自至少項(xiàng)高質(zhì)量的病例對(duì)照研究證據(jù)來(lái)自至少項(xiàng)高質(zhì)≡的病例系列道來(lái)自專(zhuān)家的意見(jiàn),沒(méi)有參考文獻(xiàn)或上面所提到的證據(jù)注:RCT:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、病因及誘發(fā)因素·(-)導(dǎo)致肝功能?chē)?yán)重障礙的肝臟疾病·各種原因引起急性肝功能衰竭及肝硬化是肝性腦病的主要原因,占90%以上。目前,在我國(guó)引起肝功能衰竭及肝硬化的主要病因仍然是肝炎病在,其中HBV約占80%~85%,其次是藥物或肝毒性物質(zhì),如乙醇、化學(xué)制劑等。妊娠急性脂肪肝、自身免疫性肝病及嚴(yán)重感染等也可導(dǎo)致肝功能衰竭發(fā)生。對(duì)臨床反復(fù)發(fā)作的肝性腦病及治療依賴性肝性腦病,要重視篩查在肝硬化基礎(chǔ)上是否存在明的門(mén)體分流異常(二)-體分流異?！せ颊叽嬖诿黠@的門(mén)體分流異常,可伴或不伴有肝功能?chē)摰K。(三其他代謝異常尿宗循環(huán)的關(guān)鋪異?；蚰克魏卧?qū)е卵鄙?如先天性尿宗循環(huán)障礙,均可誘發(fā)肝性腦病而肝活組織檢查證實(shí)肝組織學(xué)正常四)肝性腦病的誘發(fā)因素常見(jiàn)肝性腦病的誘發(fā)因索包括消化道出血、感染(特別是自發(fā)性腹膜炎、尿路感染及肺部感染)、電5及酸堿平衡紊亂(如脫水、低血鉀、低血鈉)、大放腹水、過(guò)度利尿、進(jìn)食蛋白質(zhì)過(guò)多、便秘頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(tmicshunt,TPs)及使用安眠藥等鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物三、發(fā)病機(jī)制與病理生理肝性腦病(包括輕微型肝性腦病)的發(fā)病機(jī)制與病理生理較復(fù)雜,迄今未完全闡明。存在以下幾種學(xué)說(shuō)氨中毒學(xué)說(shuō)細(xì)菌感染與炎癥反應(yīng)三、Y-氨基丁酸神經(jīng)遞質(zhì)與假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)四、其他學(xué)說(shuō)(一)氨中毒學(xué)說(shuō)·約100年前提出的氨中毒學(xué)說(shuō)目前仍然是肝性腦病的主要發(fā)病機(jī)制。(1)氨使星形膠質(zhì)細(xì)胞合成谷氨酰胺增加,細(xì)胞變性。而腦水腫及顱內(nèi)高壓主要見(jiàn)于急性肝功能衰竭所致的肝性腦病。(2)氨促進(jìn)谷氨酸鹽及活性氧釋放,啟動(dòng)氧化應(yīng)激及氮化應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致線粒體功能及腦紐胞能量代謝障礙,損害細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路,促進(jìn)神經(jīng)元中凋亡級(jí)聯(lián)反應(yīng)的發(fā)生。(3)氨直接導(dǎo)致抑制性與興奮性神經(jīng)遞質(zhì)比例失調(diào),最終使抑制性神經(jīng)遞質(zhì)含量增加;改變重要基因(如細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白、水通道AQP4蛋白)表達(dá),損害顱內(nèi)血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能。(二)細(xì)菌感染與炎癥反應(yīng)腸道細(xì)菌氨基酸代謝產(chǎn)物—硫醇與苯酚產(chǎn)生的內(nèi)源性苯二氮卓類(lèi)物質(zhì),細(xì)菌色氨酸的副產(chǎn)物吲哚及羥吲哚等,損傷星形膠質(zhì)細(xì)胞功能及影響γ一氨基丁酸(v-aminobutyricacid)神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞。肝性腦病患者的炎性標(biāo)志物水平明顯增加,腫瘤壞死因子刺激星形膠質(zhì)細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素(L)6等細(xì)胞因子,而腫瘤壞死因子、LL及兒6都能景響血一腦屏障的完整性?！?三)γ一氨基丁酸神經(jīng)遞質(zhì)與假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)γ一氨基丁酸為抑制性神經(jīng)遞質(zhì),增強(qiáng)神經(jīng)元突觸后膜抑制功能,產(chǎn)生中樞抑制效應(yīng),表現(xiàn)為神志改變和昏迷等。另一方面,血液中積蕾的苯乙胺及對(duì)羥苯乙醇胺隨體循環(huán)進(jìn)入腦組織,經(jīng)β一羥化酶的作用形成苯乙醇胺和對(duì)羥苯乙醇胺假性神經(jīng)遞質(zhì),與正常遞質(zhì)去甲腎上腺素和多巴胺競(jìng)爭(zhēng),使其不能產(chǎn)生正常的生理效應(yīng)其他學(xué)說(shuō)1.低鈉血癥:可導(dǎo)致星形膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)生氧化應(yīng)激與氮化應(yīng)激反應(yīng),神經(jīng)細(xì)胞損傷及功能障礙,血一腦屏障通透性增加,出現(xiàn)腦水腫。2.錳中毒∶80%的錳沉積于大腦基底節(jié)星形膠質(zhì)細(xì)胞的線粒體內(nèi)損傷線粒體功能,出現(xiàn)帕金森樣癥狀。錳可興奮星形膠質(zhì)細(xì)胞膜上的轉(zhuǎn)位蛋白,促進(jìn)神經(jīng)類(lèi)固醇的合成,增強(qiáng)γ一氨基丁酸的作用;并且錳能產(chǎn)生活性氧和毒性兒茶酚胺(6羥多巴胺),誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞的凋亡和星形膠質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)變成Ⅱ型阿爾茨海默細(xì)胞。·3.乙酰膽堿減少:在肝硬化患者和肝硬化相關(guān)肝性腦病動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)乙酰膽堿酯酶活性增強(qiáng),導(dǎo)致乙酰膽堿減少,與肝性腦病的發(fā)生有關(guān)識(shí)意見(jiàn)各種原因引起的急.慢性肝功能衰竭。尤其是肝硬等終