腎綜合征出血熱

腎綜合征出血熱

[概述]

1.病毒性出血熱人類病毒性出血熱是由多種病毒引起的臨床以發(fā)熱和出血為突出表現的一組疾病。按傳播途徑不同，出血熱可分為三大類：蟲媒性出血熱（蚊媒介，蟬媒介）、動物源性出血熱（嚙齒類傳播）、傳播途徑尚未清楚的出血熱。按腎臟有無損害，出血熱可分為有腎損及無腎損兩大類，1982年WHO將有腎損的出血熱命名為“腎綜合征出血熱”（HFRS）。

2.腎綜合征出血熱是由漢坦病毒（Hantavirus，HV）引起、以鼠類為主要傳染源的自然疫源性疾病。臨床以急性起病、發(fā)熱、出血、低血壓休克和腎損害等為特征。[病原學]

腎綜合征出血熱（HFRS）病毒屬漢坦病毒，為RNA病毒。根據血清學檢測，漢坦病毒可分為至少20個以上血清型，其中Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型病毒是經WHO認定的，我國流行的主要是Ⅰ型和Ⅱ型漢坦病毒，近年我國還發(fā)現了Ⅲ型病毒。Ⅰ型較重，Ⅱ型次之，Ⅲ型多為輕型。

漢坦病毒對乙醚、氯仿、去氧膽酸鹽敏感，對酸、熱的抵抗力弱。對紫外線及乙醇、碘酒等消毒劑均敏感。[流行病學]1.傳染源我國黑線姬鼠和褐家鼠為主要傳染源，林區(qū)是大林姬鼠，實驗室感染為大白鼠。人際傳染發(fā)病者罕見。2.傳播途徑（1）接觸傳播（2）呼吸道傳播（3）消化道傳播（4）垂直傳播（5）蟲媒傳播3.易感性和免疫力普遍易感，以青壯年為高。病后有較穩(wěn)固免疫力，少有二次發(fā)病者。

4.流行類型和特點根據疫區(qū)分布、宿主動物、流行特征和臨床特點，可將流行疫區(qū)分為3種類型。（1）姬鼠型疫區(qū)主要在農村和林區(qū)，傳染源為黑線姬鼠和大林姬鼠。病原體為漢灘病毒。發(fā)病高峰在11月至次年1月，5～7月為小高峰。病情多較重。

（2）家鼠型疫區(qū)主要在城市，傳染源為褐家鼠，病原體為漢城病毒。發(fā)病高峰在3～5月。臨床以輕、中型為多。（3）混合型疫區(qū)主要在農村小城鎮(zhèn)，黑線姬鼠和褐家鼠共存地區(qū)，I型和Ⅱ型病毒混雜流行。還有實驗室感染型，比較少見。系由實驗室飼養(yǎng)帶病毒的黑線姬鼠、大白鼠、小白鼠等引起人的感染。

[發(fā)病機制]

病毒作為始動因素，一方面可直接導致感染臟器和功能損害；另一方面，可激發(fā)機體免疫應答。此外，機體神經內分泌變化、炎癥介質及血管性物質釋放以及嚴重內環(huán)境紊亂，使病情錯綜復雜。

病毒進入人體后隨血流侵入血管內皮細胞、骨髓、肝、脾、肺、腎、淋巴結等組織，進一步增殖后再釋放入血流引起病毒血癥。病毒感染和感染后引起免疫反應導致細胞結構和器官功能損害。[病理生理]基本病理變化

1．休克病程3～7日常出現低血壓休克稱為原發(fā)性休克，少尿期以后發(fā)生的休克稱繼發(fā)性休克。2．出血①血管損傷；②血小板減少和功能障礙；③肝素類物質↑；④DIC所致凝血機制異常。3．急性腎功能衰竭①腎血流不足；②腎小球和腎小管基底膜的免疫損傷；③腎間質水腫和出血；④腎小球微血栓形成和缺血性壞死；⑤腎素、血管緊張素激活；⑥腎小管管腔被蛋白，管型所阻塞。[病理解剖]

1．血管病變基本病變是小血管內皮細胞腫脹，變性和壞死。

2．腎臟病變臟器病變及腎臟最明顯。

3．心臟右心房內膜下廣泛出血甚達肌層或心外膜下。

4．腦垂體及其它臟器垂體腫大、前葉顯著充血、出血和凝固性壞死[臨床表現]

早期表現為發(fā)熱中毒癥狀，出血、充血外滲征，腎臟損害三大癥狀。典型病例病程中有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復期的五期經過，非典型和輕型病例可出現越期現象，而重癥者可出現發(fā)熱期、休克期和少尿期之間的互相重疊。（一）發(fā)熱期表現發(fā)熱、全身中毒癥狀、毛細血管損害、出血、腎損害。

1．發(fā)熱是HFRS的必備癥狀。2．全身中毒癥狀（1）三痛：頭痛、腰痛、眼眶痛。（2)消化道癥狀：腹絞痛、腹瀉、呃逆嘔吐，重者可有嘔血、便血。

(3)神經精神癥狀：3．毛細血管損害——充血、出血、滲出水腫。

(1)三紅征（皮膚）面部、頸部、前胸部充血。

(2)口、咽部黏膜充血、水腫、軟腭充血網狀、針尖樣出血點。

(3)眼結合膜充血、眼結合膜充血、無溢淚及分泌物。

(4)黏膜三紅：眼球結合膜、咽與軟腭、舌質。

(5)少數有腔道出血：鼻、咯血、便血、血尿等。

(6)滲出：——水腫為特征性表現。

三腫征——球結膜水腫、面部水腫、眼瞼水腫。球結膜水腫最常見：具有較大的意義，分3度：輕：內、外眥波及；中：睜眼有水腫；重：隆起的球結合膜呈鮮荔枝肉突出眼裂。4．腎損害可見蛋白尿、血尿、管型尿顆粒管型提示腎小管受損重。逢尿必查。（二）低血壓休克期發(fā)熱期癥狀加劇，出現低血壓休克，兩期癥狀和體征常同時存在。主要表現為低血壓及休克。常發(fā)生于病程4～6天，多在發(fā)熱末期或退熱同時有血壓下降，也可在熱退后出現，一般持續(xù)1～3天。輕者表現一過性低血壓，重者可為頑固性休克，易發(fā)生DIC、出血、腎衰竭、腦水腫等。（三）少尿期以少尿或無尿、尿毒癥、水、電解質和酸堿平衡紊亂為特征，是本病的極期。尿量少于400ml／d為少尿，少于100ml／d為無尿。出現尿毒癥表現，精神神經系統(tǒng)癥狀有頭昏、頭痛、嗜睡、煩躁、昏迷和抽搐；可有不同程度的內臟出血如咯血、嘔血、便血、血尿等；消化道癥狀有厭食、惡心、嘔吐、呃逆等；呼吸深快或潮式呼吸提示代謝性酸中毒；電解質紊亂常見高鉀、低鈉；可有高血容量綜合征。（四）多尿期①移行期：尿量500ml～2000ml。②多尿早期：尿量達2000ml以上。③多尿后期：每日尿量＞3000ml。一般認為尿量增至2000ml／d以上即進入多尿期。尿量500～2000ml／d為移行期，血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）仍可升高；尿量超過2000ml／d為多尿早期；在多尿后期尿量可達3000ml／d以上。此期注意再次休克、急性腎衰竭及電解質紊亂。（五）恢復期于多尿期后發(fā)生，尿量減少，尿量為2000ml／d或以下，一般情況逐漸好轉。本期可持續(xù)一至數月。[臨床類型]

根據發(fā)熱高低、中毒癥狀輕重和出血、休克、腎功能損害程度的不同，臨床分為5型：輕型、中型、重型、危重型、非典型。[并發(fā)癥]

（一）內臟出血

以嘔血、便血最為常見，可導致繼發(fā)性休克。腹腔出血、咯血、鼻出血、陰道出血、顱內出血等較常見，大咯血可引起窒息，顱內出血引起抽搐昏迷甚至死亡，腹腔內出血或腎破裂出血，易引起休克和腎功能衰竭。（二）肺水腫

為常見并發(fā)癥，有兩種類型：1.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）常見于休克期和少尿期。2.心源性肺水腫表現為急性左心衰竭。（三）中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥

1.腦炎和腦膜炎。2.腦水腫、高血壓腦病和顱內出血。（四）其它繼發(fā)感染、自發(fā)性腎破裂、心肌損害和肝損害等。[實驗室及其他檢查]（一）血常規(guī)檢查

白細胞第3天后逐漸升高，一般為（15～30）×109/L，早期以中性粒細胞增多為主，核左移，有中毒顆粒，重型患者可見幼稚細胞呈類白血病反應。第4～5病日后淋巴細胞增多，并出現較多的異型淋巴細胞。血紅蛋白和紅細胞因血液濃縮而明顯升高。血小板從第2日開始減少，可見異型血小板。（二）尿常規(guī)檢查

病程第2日可出現蛋白尿，第4～6日尿蛋白常達+++～++++，突然出現大量尿蛋白對診斷有幫助。尿蛋白隨病情加重而增加，至少尿期達高峰。少數病人尿中出現膜狀物對診斷有意義。鏡檢可見有紅細胞、白細胞和管型。（三）血液生化檢查

血BUN、Scr多在低血壓休克期開始上升，少數在發(fā)熱后期開始升高，移行期末達高峰，多尿后期開始下降。發(fā)熱期以呼吸性堿中毒多見，休克期及少尿期以代謝性酸中毒為主。血鉀在發(fā)熱期、休克期處于低水平，少尿期升高，多尿期又降低，血鈉、氯、鈣在各期中多數降低，而磷、鎂等升高。（四）凝血功能檢查

發(fā)熱期血小板減少，功能降低。DIC時，開始為高凝階段，凝血時間縮短，其后為低凝階段，血小板進一步減少；DIC高凝期出現凝血酶時間縮短，消耗性低凝血期纖維蛋白原下降，凝血酶原時間延長，凝血酶時間延長，進入纖溶亢進期出現纖維蛋白降解物升高。（五）免疫學檢查1.特異性抗體檢測在第2病日能檢出特異性IgM抗體，1：20為陽性。IgG抗體1:40為陽性，1周后滴度上升4倍或以上有診斷價值。2.特異性抗原檢測常用ELISA、IFA，早期病人血清及周圍血中性粒細胞、單核細胞、淋巴細胞和尿沉渣細胞均可檢出漢坦病毒抗原。

（六）分子生物學檢測用RT-PCR法可以檢出漢坦病毒RNA，具有診斷價值。（七）病毒分離將發(fā)熱期病人血清、血細胞和尿液等接種于Vero-E6細胞或A549細胞可分離出漢坦病毒。（八）其他檢查肝功能可異常。心電圖可有心律失常和心肌損害，高血鉀出現T波高尖，低血鉀出現異常U波。腦水腫可見視神經乳頭水腫。胸部X線檢查可出現肺水腫、胸腔積液等。[診斷依據]1.流行病學資料在流行季節(jié)，病前2個月有疫區(qū)野外作業(yè)及留宿者，或有與鼠類或其他宿主動物接觸史。2.臨床表現臨床出現發(fā)熱及全身中毒癥狀、“三紅征”、“三痛征”、皮膚搔抓樣或條痕樣出血、腎臟損害。患者熱退后癥狀反而加重。典型患者出現發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復期五期經過。3.實驗室檢查：血象血液濃縮、血紅蛋白和紅細胞增高，白細胞增加，血小板減少，出現異型淋巴細胞；尿常規(guī)：顯著蛋白尿出現和尿中帶膜狀物有助于診斷；血清、血細胞和尿中檢出病毒抗原和血清檢出特異性IgM抗體陽性可明確診斷。特異性IgG抗體雙份血清效價升高4倍以上有診斷意義。RT-PCR檢測漢坦病毒的RNA有助于早期和非典型患者的診斷。[鑒別診斷]1.發(fā)熱期：上呼道感染、敗血癥、急性胃腸炎、菌痢。2.休克期：感染性休克鑒別。3.少尿期：急性腎炎，其他原因腎功能衰竭。4.出血明顯：消化潰瘍、血小板減少性紫癜，DIC。[治療]綜合治療：早期抗病毒，中晚期對癥治療。“三早一就”：早診斷、早休息、早治療，就地就近治療是關鍵。把好四關是治療本病的重要環(huán)節(jié)（休克、腎衰、出血、感染）。一、發(fā)熱期是本病治療的關鍵。原則：抗病毒，減輕中毒癥狀，減輕外傷，預防DIC。二、低血壓休克期補容、糾酸、改善微循環(huán)。三、少尿期穩(wěn)促導透四、多尿期原則；移行期和多尿早期治療同少尿期。五、恢復期補充營養(yǎng)、注意休息、定期復查腎功能。1.發(fā)熱期治療原則為抗病毒治療，改善中毒癥狀，補充耗損的體液，預防休克、DIC。（1）抗病毒治療：病毒唑（三氮唑核苷）、α干擾素、高效價免疫球蛋白或高效價恢復期血漿。（2）改善中毒癥狀：及早臥床休息，高熱量、易消化飲食。嘔吐不能進食者，補充葡萄糖。高熱以物理降溫為主，忌用強烈發(fā)汗退熱藥，以防大汗進一步喪失血容量。中毒癥狀重時，可用地塞米松，熱退即停。嘔吐可用滅吐靈。（3）液體療法：發(fā)熱早期以每日尿量加1000～1500ml補液，以口服為主，不足者靜脈滴注。靜脈補液以平衡鹽液為主。發(fā)熱后期應按病情調整酸堿平衡，可適當給予低分子右旋糖酐及甘露醇，以防休克和腎功能不全。（4）預防DIC：病程常有DIC，高凝階段多發(fā)生于發(fā)熱晚期至休克、少尿初期。發(fā)熱晚期凝血時間試管法在3分鐘以內，而類肝素物質不見增高，給予小量肝素有助于阻止DIC發(fā)展，減輕此后的少尿和出血。但高凝狀態(tài)為時短暫，應抓住時機，謹慎治療。抗凝治療亦可用丹參注射液或低分子右旋糖酐。2.低血壓、休克期

（1）補充血容量：應早期、快速、適量。一般血漿滲出600～800ml出現低血壓，滲出800～1200ml發(fā)生休克。在休克搶救過程血漿仍繼續(xù)滲出，因此搶救休克時快速擴容量應為休克時血漿滲出量的1.5～2倍。

先以800～1200ml/h的速度加壓快速輸液，在30分鐘內血壓可回升至100／70mmHg。繼續(xù)擴容，輸入余量，復查HB和紅細胞壓積，視血液濃縮情況，調節(jié)輸液速度及量。擴容液體應晶膠結合，晶體液以平衡鹽液為主，膠體液用低分子右旋糖酐、20％甘露醇、血漿或白蛋白等。休克期血液濃縮不宜輸用全血。（2）調整酸堿平衡：酸中毒時可用5％碳酸氫鈉。應以動態(tài)血氣檢測結果作為糾酸的依據，避免盲目糾酸。（3）強心劑的應用：血容量基本補足，心率在140次／分鐘以上者，可靜脈用西地蘭或毒毛旋花子甙K。（4）血管活性藥與腎上腺皮質激素應用：經以上處理血壓仍不穩(wěn)定時，可選用血管活性藥阿拉明，多巴胺等靜滴。同時可用地塞米松靜滴。3.少尿期（1）穩(wěn)定機體內環(huán)境①控制氮質血癥：給以高糖、高維生素、低蛋白飲食。不能進食者，靜注適量葡萄糖，并加入適量胰島素。②維持水、電解質和酸堿平衡：少尿早期需與休克所致的腎前性少尿（尿比重＞1.020，尿鈉＜20mmol/L，尿滲透壓＞500mmol/L，尿／血肌酐之比＞40）相鑒別?？煽焖佥斪㈦娊赓|溶液，同時用利尿劑，觀察利尿效果。有高血容量，不宜作此利尿試驗。如已為腎性少尿，應控制輸入量，可按前一日尿量和吐瀉量加500～700ml作為給液量。一般應限制鈉鹽攝入。可根據血鉀及心電圖變化，限制或適量補充鉀鹽。應根據酸堿變化，給以碳酸氫鈉，穩(wěn)定酸堿平衡。（2）促進利尿：常用利尿劑為呋噻米。亦可用血管擴張劑酚妥拉明。（3）導瀉和放血療法：可用甘露醇、硫酸鎂、大黃等導瀉。如高血容量綜合征引起急性心衰、肺水腫，可考慮放血療法。（4）透析療法：對顯著氮質血癥，特別是高分解型腎功不全、高血鉀、不易糾正重度酸中毒、高血容量綜合征、極度煩躁不安或伴腦水腫以及無尿2日或持續(xù)少尿4日以上，行血液或腹膜透析。

4.多尿期治療移行階段和多尿早期治療原則與少尿期同，但水和電解質應隨尿量增加予以補充。補液要適量，過多可使多尿期延長，過少可導致水、鹽失調，引起二次腎衰。補液應以口服為主，適當補充鈉、鉀。因機體抵抗力極低，應注意防止繼