神經(jīng)病學(xué)-神經(jīng)系統(tǒng)檢查課件

神經(jīng)系統(tǒng)檢查是臨床醫(yī)生的基本技能之一，檢查前要準(zhǔn)備必要的檢查工具。如：叩診錘、棉簽、圓頭針、眼底鏡、視力表、電筒、音叉、壓舌板、皮尺等。神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容

神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括:

一般檢查（意識(shí)、精神、全身情況）顱神經(jīng)檢查運(yùn)動(dòng)功能檢查感覺(jué)功能檢查神經(jīng)反射(淺反射、深反射、病理反射、腦膜刺激癥）自主神經(jīng)功能檢查

一般檢查意識(shí)狀態(tài)嗜睡(somnolence)

昏睡(stupor)

昏迷(coma)

譫妄(delirium)精神狀態(tài)判斷、定向、記憶全身情況體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、體位、步態(tài)、言語(yǔ)以及身體各部位的檢查。

慢性進(jìn)行性舞蹈樣動(dòng)作和癡呆。Ⅱ．視神經(jīng)(opticnerve)是由隨意肌不自主地收縮而產(chǎn)急性灰髓炎、多發(fā)性硬化等。激動(dòng)時(shí)加重，睡眠時(shí)消失。臥位到立位脈搏增加10－12次雙側(cè)嗅覺(jué)減退：見(jiàn)于鼻粘膜萎縮、炎癥等。脊髓前角細(xì)胞、隨意運(yùn)動(dòng)：肢體在意識(shí)支配下完成的小舞蹈病（Sydonham)：見(jiàn)于兒童風(fēng)濕性腦病。舞蹈樣動(dòng)作（chorea)枕葉皮層：對(duì)側(cè)同向偏盲、黃斑回避脊髓前角細(xì)胞、腦干型末梢型橈骨膜反射(redioperioatealreflex)顱神經(jīng)檢查口訣一嗅二視三動(dòng)眼四滑五叉六外展七面八聽(tīng)九舌咽迷副舌下十二全12對(duì)顱神經(jīng)按功能可分三種

單純感覺(jué)神經(jīng)：嗅神經(jīng)、視神經(jīng)、位聽(tīng)神經(jīng)。單純運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)面神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)。混合神經(jīng)：三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)。

12對(duì)顱神經(jīng)核所在部位

大腦半球：嗅神經(jīng)、視神經(jīng)中腦：動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)橋腦：三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)、位聽(tīng)神經(jīng)延腦：舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)Ⅰ.嗅神經(jīng)(olfactorynerve)

檢查時(shí)用有氣味但無(wú)刺激性溶液或固體，如松節(jié)油、薄荷水、酒或用香水、香皂、香煙、牙膏等，避免用氨水、福爾馬林等。請(qǐng)病人閉目，用力嗅聞，兩側(cè)鼻孔分開檢查。

一側(cè)嗅覺(jué)減退：見(jiàn)于創(chuàng)傷、前顱凹占位、顱底腦膜瘤等。雙側(cè)嗅覺(jué)減退：見(jiàn)于鼻粘膜萎縮、炎癥等。、炎癥等。Ⅱ．視神經(jīng)(opticnerve)

視力：視力表、指數(shù)、指動(dòng)、光感視野：視神經(jīng)損傷：?jiǎn)窝廴ひ暯徊鎿p傷：雙顳側(cè)偏盲視束損傷：對(duì)側(cè)同向偏盲視放射：對(duì)側(cè)象限盲枕葉皮層：對(duì)側(cè)同向偏盲、黃斑回避皮層盲

眼底：視乳頭，視網(wǎng)膜血管

Ⅲ．動(dòng)眼神經(jīng)(oculomotornerve)

眼瞼、眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔對(duì)光反射、調(diào)節(jié)反射動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：上瞼下垂、眼球向內(nèi)、上下活動(dòng)障礙，瞳孔擴(kuò)大，光反射消失。Ⅳ.滑車神經(jīng)(trochlearnerve)

支配上斜肌

滑車神經(jīng)麻痹：眼球向下、向外活動(dòng)障礙Ⅵ.外展神經(jīng)(abductnerve)

支配眼球的外直肌外展神經(jīng)受損時(shí)眼球外展障礙Ⅴ.三叉神經(jīng)(trigeminus)具有感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和反射三種功能運(yùn)動(dòng)功能：支配咀嚼肌、顳肌、翼內(nèi)、翼外肌感覺(jué)功能：面部痛、溫、觸覺(jué)反射功能：角膜反射、下頜反射

Ⅶ.面神經(jīng)(facialnerve)

支配面部的表情肌及舌前2/3味覺(jué)表情?。禾ь~、皺眉、閉眼、露齒、鼓腮、吹哨味覺(jué)：用糖、鹽、奎寧水作試劑進(jìn)行檢查。

周圍性面癱及中樞性面癱的區(qū)別Ⅷ.位聽(tīng)神經(jīng)(auditorynerve)

由耳蝸神經(jīng)和前庭神經(jīng)組成耳蝸神經(jīng)：音叉試驗(yàn)：氣導(dǎo)、骨導(dǎo)比較、

Rinne試驗(yàn)

Weber試驗(yàn)電測(cè)聽(tīng)前庭神經(jīng)：前庭功能檢查（五官科）臨床表現(xiàn)：眩暈，嘔吐，眼球震顫，平衡失調(diào)神經(jīng)性耳聾與傳導(dǎo)性耳聾鑒別

正常

傳導(dǎo)性耳聾神經(jīng)性耳聾

Rinne

氣導(dǎo)>骨導(dǎo)氣導(dǎo)<骨導(dǎo)氣導(dǎo)>骨導(dǎo)

Weber

居中偏患側(cè)偏健側(cè)Ⅸ.舌咽神經(jīng)(glossopharygealnerve)：Ⅹ.迷走神經(jīng)(vagusnerve)

兼支配內(nèi)臟

共同支配咽喉部感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射球麻痹：吞咽困難、飲水嗆咳、發(fā)音呈鼻音或嘶啞等

真性球麻痹和假性球麻痹區(qū)別真性球麻痹

為雙側(cè)Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ對(duì)顱神經(jīng)核性麻痹，表現(xiàn)為：構(gòu)音困難、發(fā)音呈鼻音或嘶啞、最后完全性失音。

吞咽困難、進(jìn)食嗆咳、有舌肌萎縮。病因：急性球麻痹常見(jiàn)于腦血管病、格林-巴利綜合癥、急性灰髓炎、多發(fā)性硬化等。慢性球麻痹常見(jiàn)于肌萎縮側(cè)束硬化重癥肌無(wú)力亦可引起球麻痹2.常見(jiàn)的淺反射、深反射及病理反射？主要功能是調(diào)整內(nèi)臟、血管、豎毛肌、肌電圖-+自主神經(jīng)分交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，面神經(jīng)(facialnerve)常見(jiàn)的淺反射、深反射及病理反射？視束損傷：對(duì)側(cè)同向偏盲激動(dòng)時(shí)加重，睡眠時(shí)消失。一歲半以內(nèi)的嬰幼兒由于錐體束未肌電圖-+震顫（tremor)：面神經(jīng)、位聽(tīng)神經(jīng)肱三頭肌反射(tricepsreflex)舞蹈樣動(dòng)作（chorea)假性球麻痹為雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束麻痹引起的Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ對(duì)顱神經(jīng)核上性損害的癥狀。特點(diǎn)：1.無(wú)肌萎縮

2.強(qiáng)笑強(qiáng)哭癥

3.下頜反射亢進(jìn)

4.吸允反射亢進(jìn)

5.掌頜反射亢進(jìn)病因：晚期肌萎縮側(cè)束硬化兩次以上中風(fēng)偏癱不在同側(cè)者。Ⅺ.副神經(jīng)(accessorynerve)

支配胸鎖乳突肌、斜方肌檢查轉(zhuǎn)頸、聳肩動(dòng)作Ⅻ.舌下神經(jīng)(hypoglossalnerve)

支配舌肌運(yùn)動(dòng)檢查有無(wú)舌偏斜、舌肌萎縮、纖維顫動(dòng)中樞性，周圍性鑒別

復(fù)習(xí)思考題1.幾種常見(jiàn)的異常視野的臨床意義？

2.何謂黃班回避，為什么？

3.動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)？

4.中樞性面癱和周圍性面癱區(qū)別，為什么？

5.球麻痹的臨床表現(xiàn)？

預(yù)習(xí)題1.運(yùn)動(dòng)功能有哪幾種？分別受何支配？2.常見(jiàn)的淺反射、深反射及病理反射？3.感覺(jué)有哪幾種？

4.自主神經(jīng)功能有哪些？運(yùn)動(dòng)功能檢查運(yùn)動(dòng)功能

是神經(jīng)系統(tǒng)檢查的重點(diǎn)分為：隨意運(yùn)動(dòng)：由錐體束管理不隨意運(yùn)動(dòng)：由錐體外系和小腦支配1．隨意運(yùn)動(dòng)與肌力

隨意運(yùn)動(dòng)：肢體在意識(shí)支配下完成的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)

肌力：肌肉在隨意運(yùn)動(dòng)中的最大收縮力。

癱瘓：隨意運(yùn)動(dòng)功能的喪失。

癱瘓類型

按形式偏癱

一側(cè)大腦半球交叉癱

腦干截癱

脊髓單癱

大腦皮層、脊髓前角細(xì)胞、神經(jīng)叢、干按程度

完全性不完全性

肌力評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)－分為6級(jí)5度

0級(jí)-完全癱瘓1級(jí)-肌肉收縮不產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)2級(jí)-能作水平運(yùn)動(dòng)不能抬起3級(jí)-能抬起，不能抵抗阻力4級(jí)-能抗阻力較正常差5級(jí)-正常

肌力的檢查方法病人用最大力量收縮，檢查者欲相反方向施加壓力。

臨床檢查肌群

上肢抬臂－肩胛肌群屈肘－肱二頭肌伸臂－肱三頭肌手?。樟Γ熘?、對(duì)掌

下肢

屈髖－髂腰肌

伸膝－股四頭肌

足背屈－脛前肌

足跖屈－腓腸肌2．肌張力（musculartone)

在靜息狀態(tài)下肌肉的緊張度檢查方法：病人在完全放松狀態(tài)下，使患者的肢體作被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，體會(huì)到的阻力。膝反射(kneereflex)內(nèi)囊型神經(jīng)根型－效應(yīng)器（肌肉、分泌腺等）色澤（蒼白、潮紅、紫紺、色素紅斑等）感覺(jué)障礙的表現(xiàn)形式具有感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和反射三種功能檢查有無(wú)舌偏斜、舌肌萎縮、纖維顫動(dòng)在靜息狀態(tài)下肌肉的緊張度形成“助產(chǎn)士手”動(dòng)，體會(huì)到的阻力?；嚿窠?jīng)(trochlearnerve)隨意運(yùn)動(dòng)：肢體在意識(shí)支配下完成的神經(jīng)性耳聾與傳導(dǎo)性耳聾鑒別Rinne氣導(dǎo)>骨導(dǎo)氣導(dǎo)<骨導(dǎo)氣導(dǎo)>骨導(dǎo)肉營(yíng)養(yǎng)作用

常見(jiàn)肌張力障礙肌張力增高

痙攣性(spasticity)：折刀樣（claspknife）見(jiàn)于錐體束病變。

強(qiáng)直性(rigidity)：鉛管樣，如伴有震顫呈齒輪樣強(qiáng)直（cogwheelrigidity）見(jiàn)于錐體外系病變。肌張力過(guò)低：見(jiàn)于小腦，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變。3．肌肉形態(tài)肌營(yíng)養(yǎng)：周圍神經(jīng)的神經(jīng)遞質(zhì)對(duì)肌肉營(yíng)養(yǎng)作用檢查方法：肌肉體積、大小、外形常見(jiàn)肌營(yíng)養(yǎng)障礙：肌萎縮，假肥大

4.不自主運(yùn)動(dòng)

是由隨意肌不自主地收縮而產(chǎn)生的無(wú)目的、非意識(shí)的異常運(yùn)動(dòng)。由錐體外系病變所致，其特點(diǎn)是：激動(dòng)時(shí)加重，睡眠時(shí)消失。

幾種常見(jiàn)的不自主運(yùn)動(dòng)

震顫（tremor)：

兩組拮抗肌交替收縮所引起的肢體擺動(dòng)動(dòng)作。

靜止性震顫：震顫于靜止時(shí)發(fā)生，如“搓丸樣”。見(jiàn)于帕金森氏病（Parkinson)意向性震顫:

在動(dòng)作時(shí)發(fā)生，愈近目的愈明顯，見(jiàn)于小腦病變。撲翼樣震顫：見(jiàn)于肝昏迷早期、慢性肝病。

老年性震顫：表現(xiàn)為點(diǎn)頭或搖頭，無(wú)肌張力增高。舞蹈樣動(dòng)作（chorea)

為肢體快速、不規(guī)則、無(wú)目的、不對(duì)稱的運(yùn)動(dòng)。小舞蹈病（Sydonham)：見(jiàn)于兒童風(fēng)濕性腦病。大舞蹈?。℉untngton)：有家族遺傳傾向，慢性進(jìn)行性舞蹈樣動(dòng)作和癡呆。偏側(cè)舞蹈?。憾嘁?jiàn)于腦血管病。老年性舞蹈?。何璧竸?dòng)作多在舌、面部。頬

手足徐動(dòng)（athetosis)：

又稱指劃動(dòng)作手指和腳趾一種緩慢持久的伸展扭曲動(dòng)作，見(jiàn)于腦癱、肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson?。⒛X炎后遺癥、出生時(shí)窒息、核黃疸等。

手足搐溺(tetany)

手足肌肉呈緊張性痙攣，

形成“助產(chǎn)士手”

（obstertricianband)

見(jiàn)于低血鈣和堿中毒。

摸空癥（carphology)

表現(xiàn)為上指無(wú)意識(shí)的摸索動(dòng)作見(jiàn)于腦膜炎、傷寒、敗血癥、高熱意識(shí)障礙者、肝昏迷等。

肌肉群的協(xié)調(diào)動(dòng)作叫共濟(jì)運(yùn)動(dòng)。由視覺(jué)、前庭、深感覺(jué)、小腦管理。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙叫共濟(jì)失調(diào)(ataxia)。

5.共濟(jì)運(yùn)動(dòng)常見(jiàn)的共濟(jì)失調(diào)

感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)前庭性共濟(jì)失調(diào)小腦性共濟(jì)失調(diào)大腦性共濟(jì)失調(diào)檢查共濟(jì)運(yùn)動(dòng)前

首先觀察日常生活動(dòng)作，如吃飯、穿衣、系鈕扣、取物、書寫、站立、姿勢(shì)、言語(yǔ)、意向性震顫等。

共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查方法

指鼻試驗(yàn)、指指試驗(yàn)、快復(fù)輪替動(dòng)、跟膝脛試驗(yàn)、反彈試驗(yàn)閉目難立征-昂白癥（Romberg）、直線行走試驗(yàn)

6．姿勢(shì)和步態(tài)

姿勢(shì)和步態(tài)的異常與肌力、肌張力、深感覺(jué)、小腦、錐外系的功能障礙有關(guān)。常見(jiàn)的步態(tài)障礙

痙攣性偏癱步態(tài)見(jiàn)于腦血管病痙攣性截癱步態(tài)（剪刀狀步態(tài)）見(jiàn)于截癱醉漢樣步態(tài)見(jiàn)于共濟(jì)失調(diào)

慌張步態(tài)見(jiàn)于帕金森氏癥跨閾步態(tài)見(jiàn)于腓神經(jīng)麻痹搖擺步態(tài)（鴨步態(tài)）見(jiàn)于肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

感覺(jué)功能檢查

檢查前讓患者了解檢查的方法和意義，使之能充分合作。注意左右側(cè)和遠(yuǎn)近端部分的比較。忌暗示，必要時(shí)多次重復(fù)。1.淺感覺(jué)：

測(cè)試皮膚及粘膜的痛溫觸覺(jué)注意感覺(jué)障礙的部位及范圍

痛覺(jué)(analgia)

用大頭針

觸覺(jué)(thigmesthosia)

用棉簽或軟紙片

溫度覺(jué)(thalposis)

用裝有冷水（5-10度）

及熱水（40-50度）的試管接觸皮膚

2.深感覺(jué)

測(cè)試深部組織的感覺(jué)

運(yùn)動(dòng)覺(jué)關(guān)節(jié)位置覺(jué)震動(dòng)覺(jué)128Hz音叉壓覺(jué)用鈍物輕觸或下壓皮膚深痛覺(jué)擠壓肌肉或肌腱

3.復(fù)合感覺(jué)（皮層覺(jué)）

皮膚定位覺(jué)兩點(diǎn)辨別覺(jué)實(shí)體辨別覺(jué)體表圖形覺(jué)重量覺(jué)

正常兩點(diǎn)辨別覺(jué)距離：

舌尖1mm指尖2-4mm指背4-6mm

手掌8-12mm

手背20-30mm

感覺(jué)障礙的表現(xiàn)形式

從性質(zhì)分類感覺(jué)減退感覺(jué)消失感覺(jué)過(guò)敏感覺(jué)過(guò)度感覺(jué)倒錯(cuò)感覺(jué)異常從分布類型來(lái)分類

皮層型傳導(dǎo)束型內(nèi)囊型神經(jīng)根型丘腦型神經(jīng)干型腦干型末梢型

神經(jīng)反射檢查

反射

機(jī)體對(duì)于環(huán)境刺激的不隨意定型反應(yīng)，包括淺反射、深反射、病理反射，其解剖基礎(chǔ)為反射弧。反射弧包括

感覺(jué)器－傳入神經(jīng)（感覺(jué)神經(jīng)）－反射中樞（腦、脊髓）－傳出神經(jīng)（運(yùn)動(dòng)神經(jīng)）－效應(yīng)器（肌肉、分泌腺等）淺反射角膜反射（cornealreflex)腹壁反射(abdomenalwallreflex)提睪反射(cremastericreflex)跖反射(plantarreflex)肛門反射(anusreflex)深反射

肱二頭肌反射（bicepsreflex)

肱三頭肌反射(tricepsreflex)

橈骨膜反射(redioperioatealreflex)

膝反射(kneereflex)

跟腱反射(achillesreflex)病理反射當(dāng)錐體束病損時(shí)，失去了對(duì)腦干和脊髓的抑制功能，而釋放出的踝和趾背伸的反射作用。一歲半以內(nèi)的嬰幼兒由于錐體束未發(fā)育完善，可以出現(xiàn)上述現(xiàn)象。

臨床常用檢查方法

BabinskiOppenheimGordonChaddockCondaHoffman陣攣（clonus)

踝陣攣(ankleclonus)

髕陣攣(patellaclonus)上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓鑒別

上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓病變部位皮層－錐體束前角細(xì)胞－周圍神經(jīng)肌力↓↓肌張力↑↓肌萎縮-+腱反射↑↓病理反射+-肌電圖-+

腦膜刺激癥

頸項(xiàng)強(qiáng)直

Kernig征

Brudzinski征

Laseque征

自主神經(jīng)功能檢查自主神經(jīng)的功能

自主神經(jīng)分交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，通過(guò)神經(jīng)介質(zhì)和受體而發(fā)揮作用。主要功能是調(diào)整內(nèi)臟、血管、豎毛肌、汗腺等活動(dòng)。在大腦皮質(zhì)的調(diào)節(jié)下，協(xié)調(diào)機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的平衡。自主神經(jīng)功能檢查

一般檢查皮膚及粘膜：色澤（蒼白、潮紅、紫紺、色素紅斑等）質(zhì)地（光滑、干燥、脫屑、變硬、增厚）水腫、溫度、潰瘍、褥瘡等。毛發(fā)及指甲：毛發(fā)多少、脫毛、指甲變型等出汗：出汗過(guò)多、過(guò)少、無(wú)汗。括約肌功能的檢查有無(wú)排尿、排便障礙排尿障礙的性質(zhì)：尿急、費(fèi)力、潴留、充盈性失禁、自動(dòng)膀胱下腹部膀胱膨脹程度

自主神經(jīng)反射的檢查

眼心反射（oculo-cardiacreflex)

壓迫眼球20－30秒，計(jì)數(shù)脈搏次數(shù)。正常：脈搏每分減少10－12次。迷走神經(jīng)增強(qiáng)：脈搏每分減少12次以上。迷走神經(jīng)亢進(jìn)：脈搏每分減少18－24次以上。

臥立試驗(yàn)(recumbent-uprighttest)交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)：臥位到立位脈搏增加10－12次立臥試驗(yàn)(upright-recumbenttest)副交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)：立位到臥位脈搏減少10－12次豎毛反射(pilomotorreflex)

將冰塊放在病人的頸部或腋窩，數(shù)秒鐘以后可見(jiàn)豎毛肌收縮。

C8-T3

支配面部和頸部

T8-9支配軀干

T10-L2支配下肢皮膚劃痕征(dermographism)

復(fù)習(xí)題1.肌力的六級(jí)分法。2.常見(jiàn)的癱瘓類型。3.肌張力增高有幾種？分別見(jiàn)于什么疾病？4.常見(jiàn)的生理反射、病理反射、腦膜刺激癥及臨床意義。5.感覺(jué)有哪幾種？6.上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的特點(diǎn)是什么？

顱神經(jīng)檢查

臨床檢查肌群

上肢抬臂－肩胛肌群屈肘－肱二頭肌伸臂－肱三頭肌手?。樟?，伸指、對(duì)掌