護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)描述課件

護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)泰州第四人民醫(yī)院腫瘤科于慧萍概述護(hù)理文書(shū)是護(hù)士對(duì)病人的病情變化、治療情況和所采取的護(hù)理措施等護(hù)理工作的全面記錄意義病人診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)醫(yī)療文書(shū)的重要組成部分。護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容(護(hù)理質(zhì)量的核心要素之一、反映護(hù)理管理的整體水平)教學(xué)、科研的重要資料第一節(jié)基本要求1.護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,標(biāo)點(diǎn)符號(hào)應(yīng)用正確。(字跡無(wú)法辨認(rèn)為重大缺陷,為丙級(jí)病例)÷2.護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑筆,記錄者須簽全名實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文件,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合法護(hù)士即時(shí)審閱(于慧萍/張三)、修改并簽名(修改者用紅色水筆書(shū)寫(xiě),且需注明修改日期,修改時(shí)限在72小時(shí)以?xún)?nèi),保持原記錄清楚可辨)進(jìn)修護(hù)士由接收進(jìn)修的醫(yī)院根據(jù)其勝任專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。4.書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)用雙橫線(xiàn)畫(huà)在錯(cuò)字上(記錄者本人用藍(lán)黑筆畫(huà)雙橫線(xiàn),修改者用紅色筆畫(huà)雙橫線(xiàn)),然后更正,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改日期、時(shí)間、修改人簽名,任何數(shù)字錯(cuò)誤不得進(jìn)行上述方法修改。不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來(lái)的字跡5.文件書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間日期用公歷年,采用24小時(shí)制記錄,具體到分鐘÷6.為保持醫(yī)療護(hù)理記錄的一致性,護(hù)士記錄時(shí)應(yīng)與醫(yī)生多溝通和交流,避免引起不必要的誤會(huì)和糾紛。第二節(jié)體溫單書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求1.用藍(lán)黑筆填寫(xiě)楣欄中的姓名、入院日期、科別、床號(hào)住院號(hào)、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁(yè)第一天及跨年度第一天需寫(xiě)年、月、日。以后續(xù)頁(yè)的第一天及跨月份的第一天需寫(xiě)月、日,其余只填日。2.住院天數(shù):自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù),直至出院手術(shù)(紅筆)后天數(shù):自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù),連續(xù)書(shū)寫(xiě)14天,若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù),則在第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫(huà)一斜線(xiàn),再填寫(xiě)“Ⅱ”。例如,術(shù)后日數(shù)12345/Ⅱ6/17/28/3,更換體溫單時(shí)只寫(xiě)第二次手術(shù)日期40℃-42℃之間的記錄:應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃-42℃之間縱向填寫(xiě)患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死入院、死亡需按24小時(shí)制,精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)。轉(zhuǎn)科或搬床后,須在原床號(hào)、科室后加(或箭頭表示,并寫(xiě)明新的床號(hào)、科室。死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述4.新入院體溫正常的患者每天測(cè)量體溫、脈搏2次(7:00,連續(xù)3天體溫正常的患者每天測(cè)量體溫、脈搏1次。體溫達(dá)到37.5℃及以上者、大手術(shù)、病?；颊呙咳諟y(cè)體溫脈搏、3次(7:00,15體溫達(dá)到38.5℃及以上者,每4小時(shí)測(cè)體溫、脈搏1次(至少每日5次,若23:00體溫在38.5℃以下,3:00可以不測(cè)),07:00體溫大于38.0℃者需測(cè)量10:00。至體溫降至38.5℃以下連續(xù)3天者每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸3次,恢復(fù)正常3天后改為每日1次。體溫達(dá)到38.5℃及以上者須遵醫(yī)囑行物理或藥物降溫體溫曲線(xiàn)的繪制1.用藍(lán)筆將所測(cè)體溫繪于體溫單上。2.口溫用“●”表示,腋溫用“×”表示,肛溫用“○”表示兩次體溫之間用藍(lán)線(xiàn)相連3.物理降溫或藥物降溫半小時(shí)后,所測(cè)的體溫畫(huà)在物理降溫前的同一縱格內(nèi),以紅“○”表示,并用紅虛線(xiàn)相連,下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。降溫后,若體溫不降或上升者,可不繪制降溫體溫,在護(hù)理記錄中作相應(yīng)的記錄。4.體溫不升,低于35℃者,復(fù)測(cè)后在35℃下兩小格處用藍(lán)筆寫(xiě)5.患者由于診療活動(dòng)而外出、拒測(cè)等原因未測(cè)體溫時(shí),在35℃線(xiàn)以下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)黑筆縱向填寫(xiě)“外出”、“拒測(cè)”等字樣,前后兩次體溫曲線(xiàn)斷開(kāi)不相連,每天最多寫(xiě)2次外出(7:00,15:00)。臨時(shí)外出回病房后要補(bǔ)測(cè)。脈搏、心率曲線(xiàn)的繪制1.脈搏用紅“●”表示,兩次脈搏之間用紅線(xiàn)相連。2.如脈搏與體溫重疊,則先畫(huà)體溫,再將脈搏用紅圈畫(huà)于其外3.脈搏短絀的患者,其心率用紅“O”表示,兩次心率之間也用紅直線(xiàn)相連,在心率與脈搏曲線(xiàn)之間用紅斜線(xiàn)填滿(mǎn)。4.使用心臟起搏器的患者,心率應(yīng)以“H”表示,相鄰心率用紅線(xiàn)相連。呼吸曲線(xiàn)的繪制1.呼吸用藍(lán)“○”表示,兩次呼吸之間用藍(lán)直線(xiàn)相連。2.使用呼吸機(jī)的患者,呼吸應(yīng)以“R”表示,相鄰兩次呼吸用藍(lán)線(xiàn)相連3.如呼吸與體溫重疊,則先畫(huà)體溫,再將呼吸用藍(lán)圈畫(huà)于其外4.呼吸不需常規(guī)每日記錄,只需根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑執(zhí)行。6.在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)用藍(lán)黑筆記錄大便次數(shù)、尿量、血氧飽和度等,病人無(wú)相關(guān)檢測(cè)項(xiàng)目可以不寫(xiě)。項(xiàng)目欄已注明計(jì)量單位名稱(chēng)的,只需填數(shù)字,不必寫(xiě)單位。7.大便次數(shù)均于下午測(cè)體溫時(shí)詢(xún)問(wèn),結(jié)果記入當(dāng)天的大便欄內(nèi)大便失禁或人造肛門(mén)者用“※”表示,灌腸用“E”表示;灌腸后排便一次用“1/E”表示(1/2E、2又1E);保留導(dǎo)尿,需記尿量以/c記錄(膀胱沖洗不計(jì)入