我院哮喘、COPD慢病管理及相關(guān)研究

我院哮喘、COPD慢性病管理及

相關(guān)研究目錄國內(nèi)外慢病管理現(xiàn)狀我院慢病藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容裝置依從性相關(guān)研究案例分析國內(nèi)外慢病管理現(xiàn)狀我院慢病藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容裝置依從性相關(guān)研究案例分析慢病管理(chronicdiseasemanagement，CDM)是指組織慢病專業(yè)醫(yī)生、藥師及護理人員，為慢病患者提供全面、連續(xù)、主動的管理，以達到促進健康、延緩慢病進程，提高生活質(zhì)量并降低醫(yī)藥費用的一種科學(xué)管理模式[1]。醫(yī)生護士康復(fù)藥師慢病管理概念[1]張安玉,孔靈芝.慢性病的流行形式和防制對策[J].中國慢性病預(yù)防與控制,2005,13(1):1-3.國內(nèi)慢病管理北京大學(xué)第一醫(yī)院的慢病藥學(xué)管理，從腎病綜合征、哮喘、COPD、糖尿病和更年期綜合征等慢性疾病的預(yù)防和藥物治療開始探索，目前部分項目已經(jīng)實行收費服務(wù)[2]。[2]周穎,謝曉慧,路敏,等.北京大學(xué)第一醫(yī)院慢病藥學(xué)管理體系建設(shè)初探[J].中國醫(yī)院,2014,18(10):55-56全國藥學(xué)門診分布北京大學(xué)第一醫(yī)院：哮喘、慢阻肺、糖尿病、腎病、更年期南京鼓樓醫(yī)院：營養(yǎng)、哮喘、疼痛、妊娠浙江省邵逸夫醫(yī)院：抗凝門診湘雅醫(yī)院.......國外慢病照護模式1998年，美國提出的慢病照護模式(chroniccaremodel，CCM)是在患者、醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)療政策共同干預(yù)基礎(chǔ)上進行的CDM模式。英國等歐洲國家CDM的系統(tǒng)主要組成要素包括：社區(qū)、衛(wèi)生保健系統(tǒng)、自我管理支持、工作流程設(shè)計、政策支持、醫(yī)療信息系統(tǒng)等。2013年，我院藥師在英國萊斯特大學(xué)附屬醫(yī)院進行為期三個月的臨床藥學(xué)實踐，并跟隨COPD門診咨詢藥師出門診。國內(nèi)外慢病管理現(xiàn)狀我院慢病藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容裝置依從性相關(guān)研究案例分析在COPD患者診療過程中，藥師提供的慢病藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容有：1建立健康檔案。2對患者的健康進行評估。3特殊裝置用藥指導(dǎo)。4用藥依從性評價。5出院用藥指導(dǎo)。6特色藥物咨詢服務(wù)。7肺功能監(jiān)測。8電話回訪。我院慢病藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容慢病藥學(xué)服務(wù)路徑圖1.我院藥師提供慢病藥學(xué)服務(wù)工作流程圖Fig1.Theworkflowofpharmacistprovidechronicdiseasepharmaceuticalcare

inourhospital1263345國內(nèi)外慢病管理現(xiàn)狀我院慢病藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容裝置依從性相關(guān)研究案例分析《哮喘、COPD患者吸入用藥裝置依從性分析與評價》摘要：目的：探討影響哮喘、慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)患者吸入給藥裝置依從性的因素，提高患者依從性。方法：收集患者100例，隨機分為干預(yù)組和對照組。通過英國吸入給藥七步法結(jié)合中國患者吸入裝置使用情況，將吸入操作分十個步驟，分析患者依從性差的原因。觀察兩組裝置依從性、不良反應(yīng)、急性加重次數(shù)≥2次的發(fā)作事件的變化。結(jié)果：與對照組相比，評價后6個月，干預(yù)組的裝置依從性提高了24.82%-35.09%；不良反應(yīng)發(fā)生率減少了8.00%；急性加重次數(shù)降低了12.00%。

關(guān)鍵詞：依從性；COPD；哮喘；吸入給藥裝置；藥學(xué)監(jiān)護基本概念1哮喘和慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)是一種慢性氣道炎癥反應(yīng)，其特征是持續(xù)存在的氣流受限，每一次發(fā)作都是對肺功能不可逆的損害[3-4]。[3]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.《支氣管哮喘防治指南》支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185.[4]袁海玲,楊煊,周素琴.慢性氣道疾病患者使用吸入劑用藥教育實踐[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2013,33(22):1886-1889.哮喘、COPD概念吸入裝置分類吸入裝置種類壓力定量氣霧劑(pMDI)干粉劑（D.P.I）都保（Turbuhaler）準納器（Accuhaler)藥粉吸入器(Handihaler)種類選題意義目前，用于慢性氣道疾病吸入給藥的裝置種類繁多，結(jié)構(gòu)多樣，裝置操作步驟也沒有統(tǒng)一的標準。臨床上常用的用藥依從性量表，包括用藥的劑量、頻率、時機以及療程，未涉及吸入裝置使用情況評價[5]。正確使用吸入裝置是使足量藥物到達預(yù)定部位、取得防治效果的保證，因此將吸入給藥裝置依從性的檢測納入患者依從性的評估是必要的。[5]TheChinesemedicalassociationrespiratoryneurologyofasthmagroup.Thebronchialasthmabronchialasthmapreventionguide[J].ChinJTubercRespirDis(中華結(jié)核和呼吸雜志),2008,31(3):177-185.七步法簡介英國GLENFIELD醫(yī)院臨床藥師AnnaMurphy設(shè)計的吸入給藥七步法，分別是打開、裝藥、呼氣、咬住、吸氣、屏氣、重復(fù)。適用于定量吸入氣霧劑(metereddoseinhalation,MDI)、儲霧器、干粉吸入劑(drypowderinhalation,DPI)等給藥裝置。已經(jīng)作為英國臨床藥師評價患者吸入用藥依從性的測評工具之一，得到廣泛使用[6]。

[6]REZNIKM1，SILVEREJ，CAOY.EvaluationofMDI-spacerutilizationandtechniqueincaregiversofurbanminoritychildrenwithpersistentasthma[J].JAsthma,2014,51(2):149-54.1.1病例收集與分組采取隨機抽樣的方法，選取2014年9月-2015年1月在我院呼吸內(nèi)科就診的哮喘和COPD患者。入選標準：

1）診斷明確者；

2）年齡18-75周歲；

3）病程1個月以上，需要使用吸入裝置者；

4）具有基本讀寫能力，溝通交流無障礙；

5）患者知情同意自愿接受電話回訪。一、研究方法1.2患者基本情況

根據(jù)樣本量為表格條目數(shù)的5-10倍，本研究共收集87例門診患者，13例住院患者。其中，男38例，女62例；年齡18-75歲，平均54.2±7.8歲。兩組患者年齡、性別構(gòu)成、醫(yī)保情況、文化程度及擁有裝置數(shù)量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.3編制依從性評分表與原有的七步法相比，增加用藥前的坐姿，用藥后的清潔和漱口三個步驟。1坐姿不正會導(dǎo)致氣管前屈而狹窄，增加吸入的阻力并阻礙藥物的順暢吸人。2用藥后裝置上殘留的口水不僅會增加吸嘴內(nèi)濕度，使藥粉潮解，減少每次吸出量，也會縮短裝置的使用壽命。3深漱口可以將咽喉部沉積的藥粉清除，可避免因ICS引起的口腔局部免疫抑制反應(yīng)[7-8]。1.4數(shù)據(jù)處理

數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS11.5軟件處理，結(jié)果以均數(shù)±標準差(X±S)表示，采用單因素方差分析(One-WayANOVA)，對可能影響吸入給藥裝置依從性影響因素的計數(shù)資料采用χ2檢驗進行統(tǒng)計分析。

2.1裝置依從性影響因素研究發(fā)現(xiàn)，100例患者中吸入給藥裝置依從性好者34例，依從性不好者66例。兩組在年齡、文化程度、醫(yī)保情況、擁有裝置數(shù)量方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；而在不良反應(yīng)方面具有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.01)，在急性加重次數(shù)≥2次方面具有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，見表1。二、研究結(jié)果6/7/2023表1吸入給藥裝置依從性影響因素Tab1In?uencingfactorsofinhalerdrugdeviceadherenceIn?uencingfactorsGoodAdherence(n=34)PoorAdherence(n=66)χ2PAge(yearsold)40-40-6060-141282030161.4420.486Levelofeducationlowmiddle

high1012123216181.8970.929Healthcare

Nohealthcare26850160.0150.901Thenumberofdevice<2≥2241046200.0010.979Adversedrugreactions(ADR)WithWithout43028385.6400.008Thenumberofexacerbations≥2YesNo142042243.3420.0486/7/20232.2裝置依從性評分評價前，干預(yù)組與對照組在裝置依從性方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而經(jīng)藥師干預(yù)3個月、6個月后，與對照組在裝置依從性方面的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)結(jié)果見表2。表2吸入給藥裝置依從性評分情況(X±S)Tab2Scoringofinhalerdrugdeviceadherence

**表示評價后與評價前相比，P＜0.01，具有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。#表示對照組與干預(yù)組相比，P＜0.05，具有統(tǒng)計學(xué)差異。interventiongroup

controlgroupBeforeevaluation6.87±0.995.73±1.443monthsafterevaluation9.67±0.62**6.53±1.06#6monthsafterevaluation9.80±0.56**7.47±0.83#6/7/2023

2.3分析裝置依從性差的原因

根據(jù)裝置依從性評分結(jié)果分析，依從性不佳的患者主要表現(xiàn)為吸藥后沒有漱口或者漱口不正確、不知重復(fù)吸藥或不正確、沒有屏氣或屏氣＜8秒鐘等，結(jié)果見表3。表3干預(yù)前患者吸入裝置錯誤操作的表現(xiàn)情況Tab3.IncorrectuseofinhalerdrugdevicebeforeinterveneErrorPattern

interventiongroupcontrolgroupScale(%)Don'tgargleorisnotcorrect373977%Don'tknowrepeatdrugabsorptionorisnotcorrect303767%Don'tbreathlessorbreathless<8seconds283058%Don'tknowbreathorisnotcorrect101424%Don'tknowpushdeviceright12920%Don'tknowhowtocharge51015%Mouthnottobitedevicetight7613%Forgetcleandevice7512%Sittingpositionisnotcorrect213%6/7/20232.4不良反應(yīng)發(fā)生率100例患者在評價期內(nèi)，出現(xiàn)不良反應(yīng)12例。其中，干預(yù)組4例，對照組8例。評價后6個月，與對照組相比，干預(yù)組不良反應(yīng)發(fā)生率減少了8%，結(jié)果見表4。表4評價期內(nèi)患者出現(xiàn)不良反應(yīng)發(fā)生情況Tab4.Incidence

ofadversedrugreactioninevaluationtermADRTypesinterventiongroup(n=50,8%)inhalationcontrolgroup(n=50,16%)inhalationdrymouth2TiotropiumBromide2TiotropiumBromidemouth

ulcers0------4Salmeterolfluticasonehoarseness1Salmeterol-fluticasone2Salmeterol-fluticasoneandSymbicortturbulalercardiopalmus1Symbicortturbulaler0------6/7/20232.5急性加重次數(shù)≥2的發(fā)生率評價后6個月，與對照組相比，干預(yù)組在急性加重次數(shù)方面的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；干預(yù)組急性發(fā)作次數(shù)≥2次的發(fā)作事件降低了12%，見表5。表5評價期內(nèi)急性發(fā)作次數(shù)≥2次的發(fā)生率Tab5.Thenumberofexacerbations≥2inevaluationterm*表示評價后與評價前相比，P＜0.05，具有統(tǒng)計學(xué)差異。#表示對照組與干預(yù)組相比，P＜0.05，具有統(tǒng)計學(xué)差異。interventiongroupcontrolgroupBeforeevaluation

38.0%48.0%3monthsafterevaluation22.0%*30.0%#6monthsafterevaluation16.0%*28.0%#國內(nèi)外慢病管理現(xiàn)狀我院慢病藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容裝置依從性相關(guān)研究案例分析案例分析一患者男性，73歲，患有COPD，吸煙史，已戒煙，否認嗜酒。本次因COPD急性加重入院?；颊咦允銎綍r會每日清晨自行吸入噻托溴銨（思力華）一粒，未曾遺漏用藥。醫(yī)生處已教，未觀察。用藥前，早上和下午咳嗽頻率高；用藥后，下午癥狀緩解，早起咳嗽有痰。1患者用藥記錄2015年1月7號COPD第二次急性發(fā)作1月21號1月7號思力華裝置1盒+思力華膠囊1盒2014年4月3號呼吸內(nèi)科確診為COPD第一次急性發(fā)作2015年5月6號COPD第三次急性發(fā)作2015年10月21號COPD第四次急性發(fā)作思力華膠囊3盒思力華膠囊3盒112222月25號3334445月6號思力華膠囊3盒4月8號思力華膠囊3盒6月24號思力華膠囊4盒10月21號8月26號思力華膠囊5盒思力華膠囊3盒藥師讓其當面演示，發(fā)現(xiàn)其反復(fù)按動綠色按鈕，擔心不能完全刺破膠囊；低頭吸氣且吸完后沒有屏氣，這種方法導(dǎo)致吸入藥物肺部沉積率減少，降低治療作用；并不知漱口，用藥后會出現(xiàn)口干現(xiàn)象。藥師當面向其進行正確操作示范，提示保持上半身直立，用藥后屏氣并深漱口。電話回訪，患者表示口干現(xiàn)象得到緩解。每日睡前吸入思力華，次日清晨咳嗽癥狀減輕并逐漸消失。藥師干預(yù)結(jié)果案例分析二患者女性，33歲，診斷為哮喘、過敏性鼻炎。醫(yī)師為其開具布地奈德/福莫特羅（信必可）吸入劑(160μg/3.2μg)1吸，bid治療。提出疑問，為何感覺不到有藥物吸入。藥師在為患者做宣教時請其演示吸入方法，患者打開裝置后，旋轉(zhuǎn)一次即低頭吸藥，未吐氣，然后合上外殼。案例分析三患者男性，71歲，診斷為慢性支氣管炎、哮喘。醫(yī)師為其開具沙美特羅/替卡松粉吸入劑(50μg/250μg)1吸，bid治療。提出疑問，為何用藥后，刻度窗變化異常。藥師在為患者做宣教時請其演示吸入方法，患者直接打開裝置外殼，未推動滑動桿即開始呼氣、吸藥，然后合上外殼。舒利迭標準操作步驟示意圖思力華標準操作步驟示意圖信必可標準操作步驟示意圖萬托林標準操作步驟示意圖峰流速儀監(jiān)測肺功能附件1簡易P