第十單元婦科患者護(hù)理計(jì)劃的制定課件

母嬰護(hù)理教研室張鳳云第十單元婦科患者護(hù)理計(jì)劃的制定婦科檢查主要內(nèi)容護(hù)理評估健康史采集方法健康史采集內(nèi)容全身檢查腹部檢查盆腔檢查心理社會評估輔助檢查護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價(jià)護(hù)理評估（一）健康史采集方法1.概念護(hù)理評估是護(hù)理程序的基礎(chǔ)，是指收集病人的全面資料，并加以整理、綜合、判斷的過程。

2.方法通過觀察、會談、身體檢查、心理測試等方法獲得婦女生理、病理、心理社會等資料。在護(hù)理評估過程中，要態(tài)度和藹、語言親切，體貼尊重病人，耐心細(xì)致地詢問，輕柔的體格檢查，并給于保護(hù)隱私的承諾。護(hù)理評估（二）健康史采集內(nèi)容

1.一般項(xiàng)目

2.主訴

常見主訴（癥狀有）陰道流血、外陰瘙癢、白帶異常、下腹痛、下腹部包塊、閉經(jīng)、不孕等。

3.現(xiàn)病史護(hù)理評估（二）健康史采集內(nèi)容

4.月經(jīng)史

詢問初潮年齡、月經(jīng)周期及經(jīng)期持續(xù)時(shí)間、經(jīng)量、有無痛經(jīng)等伴隨癥狀，詢問末次月經(jīng)日期(LMP)或絕經(jīng)年齡。例如，初潮12歲，月經(jīng)周期28～30日，經(jīng)期持續(xù)3～5日，末次月經(jīng)2014年6月10日，可記錄為：

3～5

12

2014.6.10。

28～30護(hù)理評估（二）健康史采集內(nèi)容

5.婚育史6.既往史

7.個(gè)人史

8.家族史

可簡寫為足月產(chǎn)數(shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)數(shù)-現(xiàn)存子女?dāng)?shù)。如足月產(chǎn)1次，無早產(chǎn)，流產(chǎn)2次，現(xiàn)有子女1人，可用1-0-2-1表示，或用孕3產(chǎn)1(G3P1)表示。護(hù)理評估（三）身體狀況評估

1.全身檢查

測量身高、體重、體溫、脈搏、呼吸、血壓；觀察精神狀態(tài)、全身發(fā)育情況、毛發(fā)分布、皮膚黏膜、表淺淋巴結(jié)、頭頸部器官、乳房、心、肺、脊柱、四肢。護(hù)理評估2．腹部檢查（1）視診：觀察腹部有無隆起、疤痕、妊娠紋、靜脈曲張等。（2）觸診：有無壓痛、反跳痛和肌緊張，肝、脾、腎有無增大和壓痛，腹部能否觸到包塊。（3）叩診：有無移動(dòng)性濁音。（4）聽診：聽腸鳴音，妊娠達(dá)5個(gè)月者，應(yīng)聽胎心音。3.盆腔檢查（1）護(hù)理配合與注意事項(xiàng)熱情接待病人，耐心解釋檢查方法和目的，注意保護(hù)病人的隱私，取得病人的信任和配合。準(zhǔn)備好光源、消毒器械及用物，室內(nèi)溫度適宜。檢查前囑病人排空膀胱，協(xié)助病人脫去一條褲腿，取膀胱截石位，檢查者動(dòng)作輕柔。月經(jīng)期應(yīng)避免陰道檢查，異常陰道出血者必須行陰道檢查。配合醫(yī)生做好外陰、陰道嚴(yán)格消毒。護(hù)理評估護(hù)理評估每檢查1人，更換臀下墊單(或塑料布)、無菌手套和檢查器械，以防交叉感染。檢查使用過的物品應(yīng)及時(shí)消毒處理。無性生活婦女禁做陰道檢查，如確有檢查必要，應(yīng)向家屬及本人講明情況，征得同意后只用食指伸入陰道捫診。男醫(yī)生檢查需女護(hù)士在場，以免不必要的誤會。護(hù)理評估（2）檢查順序與方法1）外陰檢查

觀察外陰表面情況；然后分開小陰唇，觀察陰道前庭部情況；最后讓病人向下屏氣，觀察有無陰道前后壁膨出、子宮脫垂及尿失禁等。護(hù)理評估2）陰道窺器檢查

將陰道窺器兩葉合攏，用潤滑劑潤滑兩葉前端，左手食指和拇指輕輕分開小陰唇，右手持窺器斜行插入陰道口，沿陰道后壁緩慢插入陰道內(nèi)，邊旋轉(zhuǎn)邊向上向后推進(jìn)，并將兩葉轉(zhuǎn)平，張開，直至完全暴露宮頸。（1）觀察宮頸（2）觀察陰道護(hù)理評估3）雙合診

檢查者一手食指和中指伸入陰道內(nèi)，另一手放在腹部配合檢查,為雙合診檢查。目的：捫清陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢、宮旁結(jié)締組織、子宮韌帶以及盆腔內(nèi)壁情況。護(hù)理評估4）三合診

將雙合診時(shí)的中指退出，進(jìn)入直腸，即一手食指在陰道內(nèi)，中指在直腸內(nèi)，另一手在腹部配合，此為三合診檢查?？蓮浹a(bǔ)雙合診的不足，主要查清盆腔后部的情況。護(hù)理評估5）直腸-腹部診

一手食指伸入直腸，另一手在腹部配合檢查-。適用于未婚、陰道閉鎖或經(jīng)期不宜陰道檢查者。護(hù)理評估（3）記錄外陰：發(fā)育情況、陰毛分布形態(tài)、婚產(chǎn)類型，有無異常。陰道：是否通暢，黏膜情況，分泌物的量、色、性狀、有無臭味。子宮頸：大小、硬度、有無糜爛、息肉、腺囊腫，有無接觸性出血、舉痛等護(hù)理評估子宮：位置、大小、形狀、硬度、活動(dòng)度及有無壓痛。附件：有無腫塊、增厚、壓痛，以及腫塊的位置、大小、形狀、硬度、表面光滑與否、活動(dòng)度、有無壓痛、與子宮的關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。護(hù)理評估（四）心理-社會狀況評估

1.評估病人對健康問題及醫(yī)院環(huán)境的感知：了解病人對健康問題的感受，對自己所患疾病的認(rèn)識和態(tài)度，對住院、治療和護(hù)理的期望及感受。護(hù)理評估

2.評估病人對疾病的反應(yīng)：評估病人患病前及患病后的反應(yīng)，面對壓力時(shí)的解決方式，處理問題過程中遇到的困難。

3.觀察病人的精神心理狀態(tài)：注意病人的定向力、注意力、認(rèn)知水平、情緒、儀表、言談舉止、溝通交流能力等有無變化。護(hù)理評估（五）輔助檢查常作血、尿、便三大常規(guī)檢查，相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查及相應(yīng)的物理檢查如B超、X線、內(nèi)窺鏡等。護(hù)理診斷

護(hù)理診斷是對病人生命歷程中所遇到的生理、心理、精神、社會和文化等方面問題的闡述，這些問題可通過護(hù)理措施解決。護(hù)士全面收集病人的有關(guān)資料后加以綜合整理分析，然后根據(jù)病人的問題作出護(hù)理診斷。確認(rèn)相應(yīng)的護(hù)理診斷后，按照其重要性和緊迫性排列先后順序，護(hù)士根據(jù)病情的輕重緩急采取相應(yīng)措施。護(hù)理目標(biāo)1.概念

護(hù)理目標(biāo)是指通過護(hù)理干預(yù)，護(hù)士期望病人達(dá)到的健康狀態(tài)或在行為上的改變，也是護(hù)理效果的標(biāo)準(zhǔn)。制定護(hù)理目標(biāo)可以明確護(hù)理工作的方向，指導(dǎo)護(hù)士為達(dá)到目標(biāo)中期望的結(jié)果去設(shè)計(jì)護(hù)理措施。護(hù)理目標(biāo)2.護(hù)理目標(biāo)分為

（1）長期目標(biāo)或遠(yuǎn)期目標(biāo)：是指在數(shù)周或數(shù)月能夠達(dá)到的目標(biāo)，常用于婦科出院病人、慢性炎癥病人和手術(shù)后康復(fù)病人。（2）短期目標(biāo)或近期目標(biāo)：是指在1周或1日甚至更短時(shí)間能夠達(dá)到的目標(biāo)，常用于病情變化較快或短期住院的婦科病人。護(hù)理措施1.概念護(hù)理措施是指護(hù)士為幫助病人達(dá)到預(yù)定目標(biāo)采取的具體護(hù)理活動(dòng)。包括執(zhí)行醫(yī)囑、緩解癥狀、促進(jìn)舒適的護(hù)理措施，預(yù)防、減輕和消除病變反應(yīng)的措施，用藥指導(dǎo)和健康教育等。護(hù)理措施2.內(nèi)容（1）依賴性護(hù)理措施：即護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑完成的護(hù)理活動(dòng)。（2）協(xié)作性護(hù)理措施：是指護(hù)士與其他醫(yī)務(wù)人員協(xié)同完成的護(hù)理活動(dòng)。（3）獨(dú)立性護(hù)理措施：是指護(hù)士運(yùn)用自己的護(hù)理知識和技能獨(dú)立提出和采取的措施。護(hù)理評價(jià)1.概念護(hù)理評價(jià)是對整個(gè)護(hù)理效果的評定。將病人目前的健康狀況與護(hù)理計(jì)劃中的護(hù)理目標(biāo)進(jìn)行比較，判斷執(zhí)行護(hù)理措施后病人的反應(yīng)，評價(jià)預(yù)期目的是否達(dá)到，以調(diào)整護(hù)理診斷和護(hù)理計(jì)劃。護(hù)理評價(jià)2.種類（1）停止：如目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)，相應(yīng)的護(hù)理目標(biāo)可以同時(shí)停止。（2）修訂：對護(hù)理目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)和未實(shí)現(xiàn)的情形進(jìn)行分析，然后對護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施中不恰當(dāng)