鈣磷鎂代謝紊亂-課件

鈣、磷、鎂代謝紊亂

高鈣血癥

高鈣血癥(hypercalcemia)是內(nèi)分泌臨床較常見的代謝紊亂之一，輕者無癥狀，僅常規(guī)篩查中發(fā)現(xiàn)血鈣升高，重者可危及生命。

最常見的原因為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥和惡性腫瘤，占總致病因素的90%以上。篩查出的無癥狀患者高血鈣原因多為甲旁亢，而住院病人的高血鈣往往由腫瘤所致。

高鈣血癥程度輕度：血總鈣值低于3mmol/L；中度：為3～3.5mmol/L;重度：大于3.5mmol/L，同時可導致一系列嚴重的臨床征象，即稱高鈣危象。

一、病因?qū)е赂哜}血癥的原因很多，可歸納如下：

（一）、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥散發(fā)性甲旁亢：腺瘤增生腺癌家族性：多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤

（二）、惡性腫瘤局部溶骨性高鈣血癥（LOH）惡性腫瘤體液性高鈣血癥（HHM）異位甲狀旁腺激素分泌

HHM不常見的原因（三）、內(nèi)分泌疾病甲狀腺功能亢進癥、嗜鉻細胞瘤、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、肢端肥大癥、血管活性腸肽瘤（四）、肉芽腫疾病結(jié)節(jié)病、組織胞漿菌病、球孢子菌病、結(jié)核、放線菌病、念珠菌病、嗜酸細胞肉芽腫、硅植入，石蠟注射（五）、藥物誘導維生素D中毒、維生素A中毒、噻嗪類利尿藥、碳酸鋰、雌激素和抗雌激素制劑、雄激素、茶堿、生長激素、鋁中毒（慢性腎功能衰竭時）

（六）、其它制動（尤其在生長期兒童或Paget’s病患者）、急性和慢性腎功能衰竭、家族性低尿鈣高鈣血癥、乳—堿綜合征、全胃腸外營養(yǎng)、嬰兒特發(fā)性高鈣血癥、慢性活動性肝病二、發(fā)病機理生理情況下血鈣水平的維持主要靠：骨骼、胃腸道、腎臟和血漿蛋白尤其是白蛋白四個方面。任何一個部分發(fā)生功能紊亂均可導致高鈣血癥

1、骨吸收破壞導致骨吸收性高鈣血癥2、某些淋巴瘤或肉芽腫可合成分泌1,25（OH）2VitD，導致胃腸道鈣吸收能力過強造成腸吸收性高鈣血癥；3、雙氫克尿噻、過量PTH及PTHrP可促進腎小管鈣重吸收，而腎功能不全、血容量不足可導致尿鈣排泄減少，均引發(fā)腎性高鈣血癥；4、血漿蛋白不正?？蓪е卵目傗}升高而游離鈣正常稱為假性高鈣血癥。在多數(shù)疾病中，高鈣血癥往往是上述幾種原因綜合作用的結(jié)果。

高鈣血癥一旦形成，便持續(xù)存在，并且可通過惡性循環(huán)不斷加重！

（一）原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（原發(fā)性甲旁亢）甲狀旁腺病變引起自主性持續(xù)過量的甲狀旁腺激素（PTH）分泌可導致：1、破骨細胞數(shù)量和活性增加，促進骨吸收，使骨鈣釋放入血；2、促使腎小管對鈣重吸收增加；3、刺激腎臟合成1,25(OH)2D,從而增加腸道鈣吸收。

原發(fā)性甲旁亢(二)惡性腫瘤—惡性腫瘤相關的高鈣血癥Malignancy-AssociatedHypercalcemiaMAHC60年代末，MAHC的兩種機理被證實：一種類型高鈣血癥是由于腫瘤骨骼侵犯，定義為局部溶骨性高鈣血癥（LocalOsteolyticHypercalcemia,LOH）；另一種類型高鈣血癥是由于體液介導所致，定義為惡性腫瘤體液性高鈣血癥（HumoralHypercalcemiaofMalignancy,HHM）。研究證實，無論LOH還是HHM，其導致高鈣血癥的最終共同途徑均是誘導破骨細胞骨吸收。目前將惡性腫瘤相關的高鈣血癥分為四種類型：1、局部溶骨性高鈣血癥（LOH）；2、惡性腫瘤體液性高鈣血癥（HHM）；3、異位甲狀旁腺激素分泌；4、HHM不常見的原因。局部溶骨性高鈣血癥（LOH）指由原發(fā)于血液系統(tǒng)腫瘤或非血液系統(tǒng)腫瘤骨轉(zhuǎn)移所致直接骨侵犯引起的高鈣血癥。此類病人占惡性腫瘤相關的高鈣血癥約20%。最常見為多發(fā)性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤和乳腺癌骨轉(zhuǎn)移。LOH骨侵犯和骨轉(zhuǎn)移部位溶骨原因：第一、為瘤細胞產(chǎn)生蛋白分解酶導致骨基質(zhì)溶解破壞，某些腫瘤類型如燕麥細胞癌、前列腺癌引發(fā)的高鈣血癥與廣泛破壞性骨轉(zhuǎn)移有關，但這只是局部溶骨性高鈣血癥很罕見的原因；

第二、為溶骨的主要機制：骨侵犯和骨轉(zhuǎn)移灶部位的瘤細胞或被瘤細胞激活的宿主免疫細胞，在骨的微環(huán)境下釋放某些破骨細胞刺激因子，導致局部破骨細胞增殖，繼而促進溶骨。局部釋放的破骨細胞激活因子包括甲狀旁腺激素相關蛋白（PTHrP）、白細胞介素(IL)-1、IL-6,腫瘤壞死因子(TNF)-

即淋巴毒素、TNF-、轉(zhuǎn)移生長因子(TGF)-、

TGF-和前列腺素E（PGE）等。

惡性腫瘤體液性高鈣血癥(HHM)

約占惡性腫瘤相關的高鈣血癥的80%。指由于未發(fā)生廣泛骨轉(zhuǎn)移的實性腫瘤或?qū)δ[瘤有反應的其它細胞分泌體液介導因子至血循環(huán)，刺激破骨細胞骨吸收及腎小管鈣的重吸收，導致高鈣血癥。其特征是：很少或無惡性腫瘤骨侵犯或骨轉(zhuǎn)移；腫瘤切除或治愈后高鈣血癥和其它生化異常可以逆轉(zhuǎn)。

最常見于肺、食道、宮頸、陰道及頭頸部的鱗狀上皮細胞癌，其它還有腎、膀胱、卵巢及胰腺癌，而乳腺癌即可有HHM，也可有LOH。目前明確絕大多數(shù)HHM是由腫瘤分泌PTHrP所致。目前有學者將HHM特別定義為由PTHrP引起的一類十分特異的臨床征象。而支持此理論的證據(jù)有：（1）與HHM相關的腫瘤分泌的PTHrP已從相應腫瘤中純化；（2）給實驗動物輸注PTHrP能再現(xiàn)HHM的主要臨床特征；（3）循環(huán)中PTHrP濃度在HHM患者升高，但在其他類型的高鈣血癥或無高鈣血癥的癌癥患者體內(nèi)不高；（4）給實驗動物輸注PTHrP的抗血清能逆轉(zhuǎn)HHM。PTHrP是在氨基端與PTH具有類似氨基酸序列的一組蛋白，分子量常大于PTH，能激活PTH受體，產(chǎn)生類似于PTH對骨和腎小管的作用。PTHrP基因在正常人體組織廣泛表達，在以下方面起較重要的生理作用：

（1）軟骨組織分化和軟骨內(nèi)成骨；

（2）皮膚、乳腺、胰島的生長和分化；

（3）腎遠曲小管、乳腺上皮細胞和胎盤的鈣轉(zhuǎn)運；

（4）舒張子宮、膀胱、動脈、胃及小腸平滑??；（5）調(diào)節(jié)免疫功能等。

惡性腫瘤發(fā)生時PTHrP基因表達可明顯增加。

異位甲旁亢非甲狀旁腺腫瘤分泌PTH導致高鈣血癥，稱為異位甲旁亢（假性甲旁亢）。是惡性腫瘤相關的高鈣血癥的罕見原因，目前僅有8例報道。早在上一世紀40～70年代，由于免疫測定方法的不敏感、不特異，將PTHrP介導的高鈣血癥HHM都歸于異位甲旁亢。80年代測定技術的提高及使用PTH和PTHrP的分子探針發(fā)現(xiàn)原先所謂的異位甲旁亢是由PTHrP引發(fā)，由PTH介導的異位甲旁亢是非常罕見或不存在的。然而90年代后有幾例令人信服的報道證實真正的異位甲旁亢是存在的，只是非常罕見；這幾例異位甲旁亢包括肺小細胞癌、肺鱗癌、卵巢透明細胞腺癌、胸腺瘤、未分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、甲狀腺乳頭狀癌等。

惡性腫瘤體液性高鈣血癥(HHM)不常見的原因廣義的HHM除PTHrP所介導外，還包括少數(shù)由1,25(OH)2VitD3及某些細胞因子介導的高鈣血癥。（1）1,25(OH)2VitD3：許多研究提示淋巴瘤細胞可分泌1,25(OH)2

VitD3促進腸鈣吸收；白血病細胞偶可產(chǎn)生1,25(OH)2VitD3。研究表明某些惡性淋巴瘤患者血中1,25(OH)2VitD3水平顯著升高，而無PTH或PTHrP水平升高的證據(jù)，淋巴瘤切除或治療后高鈣血癥可恢復，1,25(OH)2VitD3水平降至正常。（2）與惡性腫瘤相關的細胞因子：惡性腫瘤及對腫瘤有反應的宿主細胞能夠產(chǎn)生一些刺激破骨細胞骨吸收活性的細胞因子，如白細胞介素(IL)-1、IL-1、IL-6,腫瘤壞死因子(TNF)-

即淋巴毒素、TNF-、轉(zhuǎn)移生長因子(TGF)-

等。

（3）前列腺素E系列(PGE)：目前認為，PGE是HHM的罕見或次要的介導因子。

（三）內(nèi)分泌疾?。?.甲狀腺功能亢進癥（甲亢）：甲亢常合并輕度高鈣血癥,為高濃度的甲狀腺激素過度刺激破骨細胞活性所致，血堿性磷酸酶水平增高常見。這些患者PTH分泌受抑制，腎小管鈣重吸收減少，繼而尿鈣增多。β受體阻滯劑可能減輕在這類病人的高鈣血癥，隨著甲亢的有效性治療，高鈣血癥能夠緩解。

2.嗜鉻細胞瘤：嗜鉻細胞瘤患者可出現(xiàn)輕度到嚴重的高鈣血癥，可能機制包括：①最多見與合并原發(fā)性甲旁亢有關；②也偶有切除了嗜鉻細胞瘤后高鈣血癥即緩解的報道，近期研究證實嗜鉻細胞瘤可產(chǎn)生PTHrP；③兒茶酚胺介導的甲狀旁腺分泌PTH致甲旁亢；④兒茶酚胺介導的骨吸收。3.腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：有報道在原發(fā)和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能低減病人，尤其在阿狄森危象時出現(xiàn)輕度高鈣血癥，機理可能為血容量減少，血液濃縮，血漿白蛋白升高致血總鈣增多，有些患者游離鈣水平也升高。PTH、PTHrP、1,25(OH)2VitD3均受抑制。擴容和糖皮質(zhì)激素治療很快就可使血鈣恢復正常。（四）結(jié)節(jié)病和其它肉芽腫病：10%結(jié)節(jié)病患者經(jīng)過常規(guī)生化檢測發(fā)現(xiàn)有輕到重度高鈣血癥。以往認為高血鈣和高尿鈣的發(fā)生可能是結(jié)節(jié)病患者對維生素D過于敏感所致，夏季過多接受日照或少量服用維生素D均可引發(fā)結(jié)節(jié)病患者的高鈣血癥。近期研究發(fā)現(xiàn)有高血鈣的肉芽腫病患者血中的1,25(OH)2VitD3水平增高，可能是結(jié)節(jié)病和其它肉芽腫組織中的巨噬細胞或與肉芽腫組織有關的其它細胞產(chǎn)生過量1,25(OH)2VitD3的結(jié)果。（五）藥物誘導：1．維生素D中毒：維生素D的生理需要量為400-600u/日，正常人發(fā)生高鈣血癥所需攝入維生素D量通常為生理需要量的100倍以上。在治療骨質(zhì)疏松、甲旁減、骨軟化和腎性骨病時，由于VitD使用不當或個體敏感性不同可導致高鈣血癥。此外VitD中毒可出現(xiàn)在VitD衍生物的治療中，如

1,25(OH)2VitD3。維生素D中毒使腸鈣過量吸收和骨吸收增加形成高鈣血癥，進而誘導腎小球濾過率減少，腎鈣清除減少，從而加重高鈣血癥。

2.維生素A中毒：維生素A的每日允許推薦劑量為50000IU/日。大劑量維生素A攝入（50000IU/日,數(shù)周至數(shù)月）可導致高血鈣，臨床罕見。但目前維生素A類似物的廣泛使用，如用順維甲酸治療痤瘡及其它皮膚病，用全反式維甲酸治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤，均可導致維生素A中毒性高鈣血癥的頻發(fā)。其機理可能為過量維生素A刺激破骨細胞骨吸收。（六）其它1.制動：失重（宇航員）、長期臥床，尤其是Paget’s病等具有高骨轉(zhuǎn)換率的患者長期臥床可出現(xiàn)高鈣血癥。制動數(shù)日到數(shù)周后可能增加破骨細胞骨吸收，減少成骨細胞骨形成。研究表明年青患者在完全制動的頭幾周至數(shù)月有約30%的骨鈣丟失。制動誘導快速骨丟失的機制尚待研究。開始正常負重活動后，骨吸收、高血鈣及高尿鈣均可迅速逆轉(zhuǎn)，但被動的運動鍛煉不起作用。2.乳堿綜合征：指由于攝入過多的鈣劑（每天攝入元素鈣2～8克）和可吸收的抗酸劑導致的高鈣血癥、高磷血癥、代謝性堿中毒和腎功能不全。最早描述于1923年，用西皮飲食（sippydiet）即牛奶、鉍、鈣、碳酸氫鈉混合物治療消化性潰瘍，20天后患者出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、帶狀角膜病，檢查發(fā)現(xiàn)堿中毒、腎功能不全和血鈣值升高。

許多病人既使攝入過多的鈣和堿性藥物，也不發(fā)生乳堿綜合征，因此考慮個體敏感性也是一個很重要的因素。自廣泛認識此病，同時使用不可吸收的抗酸劑和H2受體拮抗劑治療消化性潰瘍后，此病發(fā)生率明顯降低。

含有引起乳堿綜合征兩種因素的碳酸鈣頻繁用于制酸或作為代謝性骨病如骨質(zhì)疏松的防治用藥，可能會導致此綜合征發(fā)生率增加。

三、臨床表現(xiàn)高鈣血癥的臨床表現(xiàn)涉及多個系統(tǒng)，癥狀因人而異，變化很多。最常見的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管及泌尿系統(tǒng)癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)乏力、倦怠、淡漠；抑郁、易激動、步態(tài)不穩(wěn)、語言障礙、聽力、視力和定向力障礙或喪失、木僵、行為異常等精神神經(jīng)癥狀。高鈣危象時可出現(xiàn)譫妄、驚厥、昏迷。神經(jīng)精神癥狀的發(fā)生主要是高鈣對腦細胞的毒性，可干擾腦細胞電生理活動。肌肉系統(tǒng)近端肌無力、腱反射減弱心血管血壓升高和各種心律失常。心電圖可見Q-T間期縮短、ST-T改變、房室傳導阻滯和低血鉀性u波，如未及時治療，可引起致命性心律不齊。因高鈣血癥可引起腎排水增多和電解質(zhì)紊亂，使支氣管分泌物黏稠，黏膜細胞纖毛活動減弱，支氣管分泌物引流不暢，易招致肺部感染、呼吸困難，甚至呼吸衰竭。消化系統(tǒng)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、便秘，重者發(fā)生麻痹性腸梗阻。鈣可刺激胃泌素和胃酸分泌，故高鈣血癥者易發(fā)生消化性潰瘍。鈣異位沉積于胰腺管，且鈣刺激胰酶大量分泌，故可引發(fā)急性胰腺炎。泌尿系統(tǒng)高血鈣可致腎小管損害，使腎小管濃縮功能下降，加之大量鈣從尿中排出，從而引起多尿、煩渴、多飲，甚至失水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。鈣在腎實質(zhì)中沉積可引起間質(zhì)性腎炎、失鹽性腎病。腎鈣質(zhì)沉積癥，最終發(fā)展為腎功能衰竭，也易發(fā)生泌尿系感染和結(jié)石。四、鑒別診斷進行高鈣血癥鑒別診斷前，首先確定高血鈣是否真正存在。需多次重復血鈣測定以除外實驗室誤差及止血帶綁扎時間過長等人為因素造成的高血鈣；還需注意患者有否脫水及血漿蛋白濃度升高。高鈣血癥一經(jīng)確立，便可進行以下鑒別：首先從臨床表現(xiàn)觀察，由于90%以上的原因為原發(fā)性甲旁亢和惡性腫瘤，因此臨床表現(xiàn)為無癥狀或慢性過程的很可能為甲旁亢；而高血鈣通常是癌癥病情惡化的表現(xiàn)，一般高鈣血癥出現(xiàn)后，病人僅能存活數(shù)周或數(shù)月，因此如果臨床表現(xiàn)重癥、急性的，很可能是惡性腫瘤。

再結(jié)合血PTH測定來考慮：如果PTH測定值高，則診斷為原發(fā)性甲旁亢，當然要注意除外惡性腫瘤異位分泌PTH，但非常罕見；如果PTH測定值低，則需根據(jù)病史、體癥、各種實驗室化驗及影象學檢查仔細篩查惡性腫瘤。

五、治療治療高鈣血癥最根本的辦法是去除病因，如手術、化療、放療，控制原發(fā)病、立即停止使用導致高血鈣的藥物、制動患者盡可能增加負重鍛煉等。但由于高鈣血癥造成的各系統(tǒng)功能紊亂會影響病因治療，嚴重時高鈣危象可危及生命，因此，降低血鈣緩解癥狀、延長生命往往成為當務之急。短期治療通常能有效地緩解急性癥狀、避免高鈣危象造成的死亡，爭取時間確定和去除病因。

對高鈣血癥的治療取決于血鈣水平和臨床癥狀。通常對輕度高血鈣，無臨床癥狀的患者，一般不積極采取控制血鈣的措施；對有癥狀、體征的中度高血鈣患者，需立即進行治療，然而對于無癥狀的中度高血鈣，需根據(jù)病因決定是否治療和采取何種治療，如為可治愈的甲旁亢，則控制高血鈣應比對預后很差的惡性腫瘤更為積極。在血鈣大于3.5mmol/L時，不管有無臨床癥狀，均需立即采取有效措施降低血鈣。（一）擴容、促尿鈣排泄1.生理鹽水：高鈣血癥時由于惡心、嘔吐、多尿引起的脫水非常多見，因此，不論何種原因的高血鈣，均需首先使用生理鹽水補充細胞外液容量。開始24-48小時每日持續(xù)靜點3000-4000ml，可使血鈣降低1-3mg%。生理鹽水的補充一是糾正脫水，二是通過增加腎小球鈣的濾過率及降低腎臟近、遠曲小管對鈉和鈣的重吸收，使尿鈣排泄增多。

高鈣危象:首先補充生理鹽水，近幾年靜脈補充量為2000-4500ml/日，同時口服鹽水1000-4000ml/日，每例鹽水入量總計3000-6000ml/日。但單純使用鹽水往往不能使血鈣降至正常，還必須采用其它治療措施。2.利尿：細胞外液容量補足后可使用速尿。速尿和利尿酸鈉可作用于腎小管髓袢升支粗段，抑制鈉和鈣的重吸收，促進尿鈣排泄，同時防止細胞外液容量補充過多。速尿應用劑量為20~40mg靜脈注射；當給予大劑量速尿加強治療（80~120mg/每2-3小時）時，需注意水和電解質(zhì)補充.目前，利尿方法常與抗骨吸收藥物一同使用，一般僅用1-3天，在抗骨吸收藥物起效后即可停用。由于噻嗪類利尿藥可減少腎臟鈣的排泄，加重高血鈣，因此絕對禁忌。（二）抑制骨吸收藥物的應用由于破骨細胞骨吸收的增加是絕大多數(shù)高鈣血癥患者最常見和重要的發(fā)病機理，因此，目前經(jīng)常使用阻斷破骨細胞骨吸收的藥物降低血鈣。此類藥物的早期使用還可避免長期大量使用生理鹽水和速尿造成的水及電解質(zhì)紊亂。

1.二膦酸鹽：靜脈使用二膦酸鹽是迄今為止最有效的治療高鈣血癥的方法。高鈣血癥一經(jīng)明確，必須盡早開始使用，因為二膦酸鹽起效需2~4日，達到最大效果需4~7日，約60~70%患者血鈣能降至正常水平，效果可持續(xù)1~3周。二膦酸鹽胃腸道吸收率很低，因此治療高鈣血癥時常采用靜脈滴注給藥。將一定劑量二膦酸鹽溶解于500ml以上的溶液中靜點，維持4小時以上，以防二膦酸鹽和鈣的復合物沉積造成腎損害。

在美國，目前有兩種二膦酸鹽被FDA批準用于癌癥相關的高鈣血癥，即pamidronate和zoledronate;在歐洲如英國等國家ibandronate和clodronate也廣泛使用，而第一代二膦酸鹽etidronate已被上述藥物替代。

2.降鈣素：可作用于破骨細胞上的降鈣素受體，抑制破骨細胞骨吸收，同時能減少腎小管鈣的重吸收，增加尿鈣排泄。起效快，但效果不如二膦酸鹽顯著。使用降鈣素2-6小時內(nèi)血鈣可平均下降0.5mmol/L，但不能使大多數(shù)患者的血鈣水平降至正常。常用劑量為：鮭魚降鈣素2-8u/kg，鰻魚降鈣素0.4-1.6u/kg，均為皮下或肌肉注射，每6-12小時重復注射，停藥后24小時內(nèi)血鈣回升。重復注射同一劑量的降鈣素不能達到首次注射的降血鈣效果，即多次注射，作用漸弱，不適于長期用藥。這種降鈣素逸脫可能與破骨細胞上降鈣素受體的快速降調(diào)節(jié)作用有關。（三）糖皮質(zhì)激素通過多種途徑達到降血鈣的目的，如抑制腸鈣吸收、增加尿鈣排泄等；有研究報道還能使產(chǎn)生1,25(OH)2D的肉芽腫病患者血中的1,25(OH)2D水平降至正常?？捎糜谥委熡捎谘合到y(tǒng)惡性腫瘤如淋巴瘤和多發(fā)性骨髓瘤導致的高血鈣，也用于治療維生素D和A中毒或肉芽腫病導致的血鈣升高。通常對實性腫瘤或原發(fā)性甲旁亢引發(fā)的高血鈣無效。常用劑量為氫化可的松200～300mg每日靜點，共用3～5天。總結(jié)：在高鈣危象發(fā)生時，首先必須用生理鹽水擴容，在容量補足的基礎上使用速尿，需注意防止水、電解質(zhì)紊亂；同時可聯(lián)合使用降鈣素及二膦酸鹽，降鈣素起效迅速，但由于作用緩和及逸脫，降鈣效果和持續(xù)時間有限；二膦酸鹽雖然起效稍慢，但降鈣作用顯著且持續(xù)長久；經(jīng)過上述處理可緩解癥狀，為我們尋找病因及治療爭取到寶貴的時間。

治療起效時間作用持續(xù)時間特點缺點生理鹽水擴容數(shù)小時使用過程中整個治療過程需要的輔助治療。

心功能衰竭速尿

數(shù)小時治療過程中快速作用水、電解質(zhì)紊亂降鈣素數(shù)小時2-3日作用迅速、安全，常用于高鈣危象早期輔助治療。臉紅、惡心降鈣作用弱，且迅速出現(xiàn)逸脫。靜脈用二膦酸鹽：

Pamidronate1-2日10-14日或更長二代二膦酸鹽,高效，作用持續(xù)時間長。暫時性感冒樣癥狀：發(fā)熱，寒戰(zhàn)，肌痛；腎功能損害。偶有低鈣、低磷血癥zoledronate1-2日10-14日或更長三代二膦酸鹽,高效,作用持續(xù)時間長。

同上低鈣血癥

概述

低鈣血癥（hypocalcaemia）是指各種原因所致的甲狀旁腺激素分泌減少或其作用抵抗，維生素D缺乏或代謝異常，使骨鈣釋放減少，腎小管重吸收或腸道鈣的吸收障礙，從而引起血游離鈣濃度降低的一組臨床癥候群。低鈣血癥分類根據(jù)其發(fā)病機理，可將低鈣血癥大致分為兩大類:(一)原發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥(甲旁減)，該類低鈣血癥的發(fā)生是由于PTH分泌減少和/或作用不足所致;(二)靶器官功能障礙(如腎功能衰竭、腸吸收不良及維生素D缺乏)引起的低鈣血癥。在這一類型中，PTH正常甚或升高(繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥)，低鈣血癥仍可發(fā)生。低鈣血癥分類甲狀旁腺功能減退癥甲狀旁腺激素分泌缺乏特發(fā)性(自身免疫性)

手術后甲狀旁腺功能減退癥甲狀旁腺浸潤性疾病甲狀旁腺素作用缺乏(甲狀旁腺素抵抗)

低鎂血癥假性甲狀旁腺功能減退癥甲狀旁腺功能正常或增高腎功能衰竭腸吸收不良急性炎癥反應維生素D缺乏或抵抗藥物:靜脈注射磷酸鹽類、某些抗腫瘤藥物等臨床常見的引起低鈣的病因及機制甲狀腺術后（1）供應血管的損傷、甲狀旁腺損傷或誤切，會導致低血鈣：甲狀旁腺血液主要來自于甲狀腺下動脈，術中操作不慎刺激、結(jié)扎、損傷甲狀腺下動脈均會導致甲狀旁腺的血運受損，引發(fā)甲狀旁腺缺血、梗死或壞死（2）在甲狀腺手術中，由于對甲狀腺的擠壓，甲狀腺間質(zhì)濾泡旁細胞應激性分泌大量降鈣素入血，導致低血鈣現(xiàn)象發(fā)生（3）手術應激反應使甲狀旁腺功能紊亂，PTH分泌減少，引起鈣磷代謝紊亂，也可能是低鈣血癥的原因特發(fā)性甲狀旁腺功能減退

特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥是由于PTH分泌過少或靶細胞對PTH反應缺陷而引起的，一般以兒童常見。特發(fā)性甲旁減的發(fā)生與遺傳、免疫異常有關顱腦損傷（1）重度顱腦損傷患者在治療初期常大量使用速尿及甘露醇脫水，增加了鈣的排泄。（2）由于繼發(fā)性腦水腫、高顱壓、腦組織高度缺血缺氧。細胞膜鈣泵功能障礙，加上ATP合成減少，細胞內(nèi)外鈣交換障礙，鈣內(nèi)流加劇，使血鈣下降。（3）重度顱腦損傷作為強烈的應激原，可引起下丘腦-垂體-腎上腺軸的迅速激活，血清皮質(zhì)醇迅速升高。血中過多的皮質(zhì)醇可減少腎小管對鈣的重吸收。（4）PTH與血鈣濃度間反饋調(diào)節(jié)紊亂，由于血循環(huán)中存在過多的皮質(zhì)醇對甲狀旁腺激素（PTH）有拮抗作用，導致PTH與血鈣濃度之間反饋調(diào)節(jié)紊亂。當部分患者血鈣濃度降低時，因PTH活性降低，不能有效地調(diào)節(jié)血鈣濃度，導致低鈣血癥發(fā)生。腦卒中1）病灶灶直接對下丘腦壓迫或破壞下丘腦2）繼發(fā)性腦水腫、腦結(jié)構(gòu)移位、高顱壓等病理改變,間接影響下丘腦,

下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的功能紊亂,使血循環(huán)中存在過多的皮質(zhì)醇肝硬化肝硬化門脈高壓,胃腸道粘膜充血水腫,導致鈣吸收減少;肝硬化患者食欲減退及小腸吸收不良,使維生素D3吸收減少;肝硬化可繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進、降鈣素增高、醛固酮增多等，均可導致低血鈣的發(fā)生肝硬化是一個慢性病程,在缺乏維生素D3的情況下,隨著病程進展,甲狀旁腺功能可能逐漸減弱,進而逐漸出現(xiàn)低鈣血癥。腎病綜合征1）大量蛋白尿有關:大量蛋白尿引起血漿蛋白(多以白蛋白為主)的丟失,與白蛋白結(jié)合的大量鈣離子,亦隨之丟失。2）和血磷增高有關:高磷血癥抑制腎近曲小管的1α-羥化酶,使維生素D代謝障礙,從而影響鈣的吸收;另一方面血磷和鈣的乘積是一常數(shù),磷增加亦使鈣降3）和維生素D缺乏有關:NS常合并維生素缺乏,維生素D缺乏使1,25(OH)2D3降低,從而使腸中鈣的吸收和腎小管對鈣的重吸收均降低,使血鈣下降4）和使用利尿劑有關5）和激素的使用有關:NS患者均使用激素治療,糖皮質(zhì)激素長期使用可減少小腸對鈣的吸收和抑制腎小管對鈣的重吸收,從而促進尿鈣排泄增加,使血鈣下降。SIRS1）危重病癥時血鈣降低常為綜合因素所致,而“鈣內(nèi)流”是其中的主要原因。危重病癥時常伴有組織器官的缺氧缺血及酸堿平衡失調(diào),感染可產(chǎn)生毒素,這些因素均可致細胞膜損傷,使細胞膜對鈣離子通透性增加,胞外鈣內(nèi)流致胞內(nèi)鈣升高,胞外鈣降低;ATP合成減少,使依賴ATP供能的鈣泵活性降低,胞內(nèi)鈣不能有效地泵到胞外,使胞內(nèi)鈣蓄積;ATP不足削弱了線粒體及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)對胞內(nèi)鈣的轉(zhuǎn)運及儲存功能,使胞漿鈣異常升高;2）缺氧對甲狀旁腺功能有抑制作用,致甲狀旁腺素分泌減少,對血鈣的調(diào)節(jié)功能下降,使血鈣降低;3）維生素D(VD)缺乏:患者不能接受日光照射,不能有效進食,而且常合并不同程度的胃腸道功能損害,使維生素D合成、攝入、吸收減少,對血鈣的調(diào)節(jié)功能下降,使血鈣降低藥物引起抗菌藥物長期應用慶大霉素、卷曲霉素、紫霉素、新霉素等可引起低鈣、低鎂、低鉀血癥,主要原因是長期應用這些藥物導致腸道對鈣離子的吸收減少所致。抗驚厥藥物長期應用苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、撲癲酮等藥物可導致低鈣血癥,主要機制是由于這些藥物可導致維生素D及其活性產(chǎn)物分解加速,減少鈣離子的吸收所致。激素類藥物主要是腎上腺皮質(zhì)類固醇激素。主要機制是這類藥物長期應用使鈣離子的轉(zhuǎn)運減少,抑制腸道內(nèi)鈣離子的吸收,并增加尿鈣的排泄。利尿劑主要是速尿、氨苯喋啶。其原因是長期應用這些藥物降低了腎小管對鈣離子的重吸收導致血鈣降低。強心甙主要藥物是地高辛和毒毛花甙K。其機制是長期應用這些藥物,導致腎臟對鈣、鎂的清除率增高所引起。緩瀉劑主要藥物是酚酞等,主要原因是這些藥物降低了腸道對鈣的吸收。臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：神經(jīng)肌肉的興奮性升高?？沙霈F(xiàn)肌痙攣，周圍神經(jīng)系統(tǒng)早期為指/趾麻木。輕癥患者可用面神經(jīng)叩擊試驗（Chvostek征）或束臂加壓試驗（Trousseau征）誘發(fā)典型抽搐。嚴重的低鈣血癥能導致喉、腕足、支氣管等痙攣，癲癇發(fā)作甚至呼吸暫停。還可出現(xiàn)精神癥狀如煩躁不安、抑郁及認知能力減退等。

敲擊患者面前的面神經(jīng)，誘發(fā)同側(cè)面肌收縮為Chvostek征陽性(約10%正常成人可有Chvostek征呈假陽性);束臂加壓征用血壓計袖套綁住上臂，將壓力打至收縮壓之上20mrnHg維持2一3分鐘，造成前臂缺血，陽性反應為拇指內(nèi)收，腕及掌指關節(jié)屈曲，指間關節(jié)伸展。臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)：主要為傳導阻滯等心律失常，嚴重時可出現(xiàn)心室纖顫等。心電圖典型表現(xiàn)為QT間期和ST段明顯延長。臨床表現(xiàn)骨骼與皮膚、軟組織：慢性低鈣血癥可表現(xiàn)為骨痛、病理性骨折、骨骼畸形等。骨骼病變根據(jù)基本病因可以為骨軟化、骨質(zhì)疏松、佝僂病、纖維囊性骨炎等。慢性低鈣血癥患者常有皮膚干燥、無彈性、色澤灰暗和瘙癢；還易出現(xiàn)毛發(fā)稀疏、指甲易脆、牙齒松脆等現(xiàn)象；低鈣血癥引起白內(nèi)障較為常見。臨床表現(xiàn)低血鈣危象：當血鈣低0.88mmol/L時，可發(fā)生嚴重的隨意肌及平滑肌痙攣，導致驚厥，癲癇發(fā)作，嚴重哮喘，癥狀嚴重時可引起喉肌痙攣致窒息，心功能不全，心臟驟停診斷要點根據(jù)典型的神經(jīng)肌肉興奮性增高癥狀和體征，結(jié)合血總鈣和游離鈣水平，即可作出低鈣血癥的診斷，病史可幫助了解低血鈣病因。

(一)血鈣:低鈣血癥是重要的診斷依據(jù)，血鈣水平<2.2mmol/l(二)血磷:高血磷常提示甲旁減、假性甲旁減、腎功能衰竭，而低磷血癥常見于維生素D代謝紊亂或腸道吸收障礙等。(三)血堿性磷酸酶:甲狀旁腺功能減退癥時，血堿性磷酸酶正常，腎功能衰竭、維生素D缺乏時血堿性磷酸酶可升高。（四）血PTH:可幫助區(qū)分是否因甲狀旁腺功能受損引起低鈣血癥。(五)引起低鈣血癥的各種疾病的相關檢查有助于明確病因診斷。治療方案及原則(一)治療原則急性低鈣血癥，升高血鈣至正常或接近正常范圍，消除手足搐搦、喉痙攣、癲癇發(fā)作等癥狀;

慢性低鈣血癥，糾正低鈣血癥，避免治療后繼發(fā)的高尿鈣、高血鈣，預防因長期低鈣血癥造成的慢性并發(fā)癥。治療引起低鈣血癥的原發(fā)病。低鈣血癥治療(二)治療方法急性低鈣血癥的處理:對于有臨床癥狀的，用10%葡萄糖酸鈣10-20m1緩慢靜脈推注(注射時間為10分鐘左右)，通常能使癥狀立即消失;

如果癥狀復發(fā)，可于數(shù)小時后重復給藥。癥狀難以緩解者，可采用持續(xù)靜脈滴注鈣劑，10%葡萄糖酸鈣100ml稀釋于生理鹽水或葡萄糖液500一1000ml內(nèi)，速度以每小時不超過4mg/kg體重為宜，定期監(jiān)測血清鈣水平，避免發(fā)生高鈣血癥，以免出現(xiàn)致死性心律紊亂?？赏瑫r每日口服補充1000–2000mg，并服用快速起效的1,25-(OH)2D3，以促進鈣的吸收。低鈣血癥治療

慢性低鈣血癥的處理:應長期口服鈣劑及維生素D制劑。口服鈣劑每日補充元素鈣1-1.5g高磷血癥吸收吸收部位小腸、空腸吸收形式：酸性磷酸鹽(H2PO4-)影響吸收的因素pH酸性條件不溶性鹽：Ca2+，Mg2+，Al2+，F(xiàn)e2+，La2+食物中的鈣量磷的排泄腎臟70%腸道30%體內(nèi)磷代謝過程GFR＜60ml/min血磷↑磷排除↓PTH分泌↑腎小管排磷↑血磷↓血磷正常GFR＜30ml/min腎單位↓腎小管對PTH反應↓血磷↑腎臟排磷↓每周3次，每次4h的血液透析不足以排除攝入磷腎功能不全時磷代謝的調(diào)整直接刺激PTH合成直接刺激甲狀旁腺細胞減低腎臟1-α羥化酶的活性，降低血漿1，25(OH)2D3的水平加重代謝性酸中毒鈣磷乘積增高，軟組織鈣化誘導血管平滑肌細胞轉(zhuǎn)化成為類成骨細胞，血管鈣化繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進腎性骨病心血管合并癥血磷大于2.10mmol/L，死亡增加56%，猝死增加27%鈣磷乘積每增加10(mg2/dl2)，猝死增加11%高磷血癥的危害GFR為15～59mL/min（CKD3、4期）患者，血磷維持在正常范圍內(nèi)GFR＜15mL/min（CKD5期）或接受血液透析治療的患者，血磷≤1.78mmol/L，鈣磷乘積＜55。高磷血癥的治療目標減少吸收減少攝入增加腸道不溶性磷酸鹽促進排泄增加腸道不溶性磷酸鹽，促進腸道排泄血液凈化清除磷高磷血癥的治療控制飲食中蛋白質(zhì)攝入血液透析患者血磷正常，磷攝入＜800mg/d合并高磷血癥，磷攝入＜500mg/d每日1.2g/kg的蛋白質(zhì)攝入量，磷攝入1000mg/d蛋白質(zhì)攝入磷攝入△蛋白質(zhì)攝入0.8～1.0g/kg+α酮酸？含鈣制劑血鈣濃度＜2.38mmol/L每日攝入的元素鈣量不得超過1500mg碳酸鈣含1000mg鈣的碳酸鈣結(jié)合磷110mg，需要藥量較大易發(fā)生血鈣濃度增加，高鈣血癥，鈣磷乘積增加，增加轉(zhuǎn)移性鈣化和心血管死亡率與活性維生素D合用可過度抑制PTH分泌，增加鈣的吸收，導致低轉(zhuǎn)換型骨病和高鈣血癥含鈣制劑醋酸鈣含1000mg鈣的醋酸鈣結(jié)合磷170mg發(fā)生血鈣濃度增加，高鈣血癥，鈣磷乘積增加的風險較碳酸鈣低枸櫞酸鈣、乳酸鈣、葡萄糖酸鈣和酮酸鈣，作用有限。含鋁制劑血清磷＞2.26mmol/L,可以短期（4周）氫氧化鋁和碳酸鋁1000mg鋁的碳酸鋁混懸液約可結(jié)合食物中磷200mg長期服用產(chǎn)生鋁中毒，加重腎性骨病和老年癡呆新型磷結(jié)合劑司維拉姆陽離子多聚體,主要成分是鹽酸多聚丙烯酰胺,具有磷結(jié)合能力,且不被腸道吸收不引起高鈣血癥或鋁中毒可與活性維生素D合用，更好地控制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進與含鈣磷結(jié)合劑合用，更有效地控制血清磷水平司維拉姆降低血清中總膽固醇和非高密度脂蛋白，并增加高密度脂蛋白用法：1.0g，3次/日副作用胃腸道反應：惡心、腹瀉、胃腸脹氣、便泌和消化不良等影響脂溶性維生素的吸收價格昂貴新型磷結(jié)合劑碳酸鑭與磷結(jié)合的最佳pH：3～5，結(jié)合力＞97%pH1～7范圍內(nèi)仍具有較高的磷結(jié)合能力，胃或十二指腸和空腸均能與磷高效結(jié)合攝入的鑭經(jīng)膽系從腸道排泄，排泄不依賴于腎功能碳酸鑭幾乎不被人體吸收，無組織的蓄積無肝臟毒性和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，不抑制促紅細胞生成素用法：375～3000mg/d不良反應胃腸道反應：惡心、嘔吐、腹瀉和便秘新型磷結(jié)合劑聚苯乙烯磺酸鑭與磷酸鹽親和力pH3與碳酸鑭的相同pH5～7比碳酸鑭高5倍pH＞7比碳酸鑭高50倍在全消化道中均能去除磷酸鹽，是目前最好的磷酸鹽結(jié)合劑具有降低血鉀的作用其他煙酸體內(nèi)轉(zhuǎn)化為煙胺后，能抑制動物小腸上的鈉依賴的磷共同轉(zhuǎn)運體,從而降低血清磷水平不影響血清鈣水平治療高脂血癥耐受性好，皮膚瘙癢等不良反應輕微安全性好，價格低廉其他考來替蘭陰離子交換樹脂，不被人體吸收降低血清磷、鈣磷乘積和PTH水平不影響血清鈣水平降低低密度脂蛋白，廣泛用于高脂血癥治療副作用胃腸道反應：惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛和便泌其他鎂鹽磷結(jié)合能力較弱可誘發(fā)高鎂血癥有很強的致瀉作用，用于便秘患者含鐵復合物磷結(jié)合效力較低降低血磷，不增加血清鈣和鈣磷乘積可以治療缺鐵性貧血高磷血癥患者飲食控制血鈣＜2.38mmol/L醋酸鈣或碳酸鈣血鈣＞2.38mmol/L含鋁的磷結(jié)合劑4周司維拉姆鑭制劑鎂制劑鉄制劑合并高脂血癥煙酸考來替蘭高磷血癥的治療藥物選擇飲食控制是治療的基礎磷結(jié)合劑一定要混在食物中應用，不要空腹服用血清Ca＞2.38mmol/L不要應用含鈣的磷結(jié)合劑含鋁的磷結(jié)合劑應用時間不要超過4周司維拉姆和鑭制劑的磷結(jié)合劑都有便秘，必要時合用緩瀉劑磷結(jié)合劑治療的注意問題低磷血癥定義低磷血癥Vs磷缺乏（phosphatedepletion）低磷分類輕度：0.8～0.65mmol/L

中度：0.65～0.32mmol/L

重度：＜0.32mmol/L發(fā)病率低磷血癥腸道吸收減少嚴重的低磷飲食與磷結(jié)合的抑酸劑VitD缺乏/抵抗分泌型腹瀉脂肪瀉嘔吐細胞內(nèi)外重分布營養(yǎng)不良恢復糖尿病酮癥酸中毒恢復呼吸性堿中毒（敗血癥，焦慮，機械通氣中暑，水揚酸過量，肝昏迷痛風，酒精戒斷癥狀）激素及其他因子（胰島素，胰高血糖素，腎上腺素，多巴胺，β2激動劑，類固醇，黃嘌呤衍生物）細胞快速生長(骨饑餓綜合征，急性白血病，Burkitt淋巴瘤)腎臟排泄增多甲旁亢VitD代謝異常（VitD缺乏，低磷抗D）血容量擴大腎小管異常（fanconi綜合征，慢性酗酒)利尿劑代謝性酸中毒糖/鹽皮質(zhì)激素治療PTH相關蛋白腎移植腸道吸收減少

嚴重營養(yǎng)不良長期服用與磷相結(jié)合的物質(zhì)細胞內(nèi)外重分布最常見的情況細胞外→細胞內(nèi)葡萄糖＋胰島素：加快細胞對糖和磷的攝取Refeedingsyndrome：合成代謝階段，磷進入細胞用于物質(zhì)合成呼堿：pH↑→糖酵解→磷酸化代謝產(chǎn)物堆積→磷向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移Hungrybonesyndrome：長期甲旁亢手術切除甲狀旁腺后。腎臟排泄增多甲旁亢：PTH對重吸收共轉(zhuǎn)運體的抑制Fanconi綜合征：近端小管功能異常

→低磷血癥，糖尿，氨基酸尿，少尿，2型腎小管酸中毒腎移植：調(diào)磷因子樣物質(zhì)復合因素嗜酒磷與VitD攝入不足慢性腹瀉繼發(fā)甲旁亢酒精對近端小管的毒性作用術后病人先前存在的磷缺乏糖鹽輸注呼堿體內(nèi)高兒茶酚胺臨床表現(xiàn)主要通過影響胞內(nèi)ATP和2,3-DPG血磷＜0.32mmol/L除外DM酮癥酸中毒長時間過度通氣肌肉骨骼系統(tǒng)慢性：近端肌炎，骨痛急性：急性肌溶解慢性基礎上伴發(fā)肌肉損傷酒精中毒心血管系統(tǒng)心肌收縮力下降每博輸出量下降心律失常呼吸系統(tǒng)呼吸衰竭膈肌收縮力降低最大呼吸壓下降神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多樣感覺異常震顫癲癇昏迷Guillain－Barre綜合征癥狀Wernicke腦病癥狀:臨床可以急性或亞急性起病，主要癥狀為智能障礙，記憶力減退，定向力障礙，共濟失調(diào)及眼震，部分還可有虛構(gòu)遣忘綜合征及眼外肌的麻痹，瞳孔縮小，周圍神經(jīng)炎及鍵反射低下。血液系統(tǒng)溶血紅細胞膜變形性減弱白細胞功能障礙趨化和吞噬功能下降→容易G－桿菌敗血癥血小板降低代謝改變骨動員→鈣，磷入血尿磷排出減少→尿中排出可滴定酸氫離子減少→酸中毒碳酸鹽動員－－降低酸中毒可能治療糾正病因

DM酮癥酸中毒，糾正后正確飲食可恢復補充磷經(jīng)證實經(jīng)腎丟失胃腸道丟失酗酒營養(yǎng)不良有上述臨床癥狀補充方法口服牛奶，每毫升含1mg元素磷磷酸鈉，磷酸鉀，每天1000-2000mg，7-10天以補充體內(nèi)儲存量副作用腹瀉靜脈

279mg磷酸鉀，超過12小時連續(xù)輸注

2.5mg/kg或者5mg/kg，六小時輸注敗血癥患者，重癥患者，可加大強度副作用低血鈣高血鉀高血鈉高血容量高血磷酸中毒－－監(jiān)測電解質(zhì)總結(jié)低磷血癥病因胃腸吸收減少經(jīng)腎丟失過多分布異常病理生理影響ATP和2,3-DPG

組織缺氧，能量缺乏，細胞功能障礙－－多系統(tǒng)功能障礙根據(jù)病因，磷缺乏嚴重程度，臨床癥狀治療補充磷元素低鎂血癥鎂代謝障礙概述鎂的正常代謝鎂的生理功能低鎂血癥原因與機制對機體的影響鎂在體內(nèi)的總量在1000mmol左右(22.66g)，是體內(nèi)除鈉、鉀、鈣外體內(nèi)居第4位的最豐富的陽離子。50%～60%存在于骨骼中，細胞外液中僅占1%，血清中鎂Mg2+的濃度為0.75～0.95mmol/L(1.7～2.2mg/dl，或1.5～1.9mEq/L)鎂的正常代謝食物鎂血清(Mg++)0.75-1.25mmol/L骨(60%)其它組織(結(jié)合)(38%)95%重吸收腎尿鎂(5%)存在形式血漿鎂以3種形式存在。①游離鎂：約占55％以上；②絡合鎂：為鎂與重碳酸根磷酸根等形成的復合物，約占15％；③蛋白結(jié)合鎂：主要與清蛋白結(jié)合，約占30％在組織中肌肉組織的鎂含量最高，約占有核細胞鎂含量的80％左右鎂的生理功能調(diào)節(jié)細胞代謝——催化多種酶調(diào)控細胞生長——調(diào)節(jié)DNA、RNA合成調(diào)節(jié)離子轉(zhuǎn)運——鈣、鉀等調(diào)節(jié)膜通透性——降低膜通透性維持可興奮細胞的興奮性——抑制神經(jīng)、肌肉的興奮

鎂有許多重要的生理功能如鎂是細胞代謝中許多酶系統(tǒng)的激活劑，是維持DNA螺旋結(jié)構(gòu)和核糖體顆粒結(jié)構(gòu)的完整性所必需的，鎂對維持心肌的正常代謝和心肌興奮性有重要作用。在急性缺鎂時血漿鎂低而肌肉鎂含量變化不大，但慢性缺鎂時，血漿鎂可正常而肌肉鎂含量減少。缺鎂時紅細胞鎂濃度比肌肉下降得早，因而紅細胞鎂可作為反映體內(nèi)缺鎂的重要指標。對神經(jīng)肌肉的影響在正常情況下，運動神經(jīng)末梢在動作電位去極相的影響下，大量含乙酰膽堿的襄泡向軸突膜移動。通過出泡作用，大量乙酰膽堿得以釋出至神經(jīng)-肌肉接頭的間隙。襄泡的釋放除受軸突膜電位變化的影響外，還與細胞間液中的Ca2+和Mg2+的濃度有關。動作電位的去極相可引起膜上的Ca2+通道開放，而Ca2+的進入量也決定著襄泡釋放的數(shù)量；Mg2+則能競爭性地進入軸突，對抗Ca2+的作用。低鎂血癥時，Ca2+的進入增多，故乙酰膽堿的釋放量也增多hypomagnesemia(2)對機體的影響對神經(jīng)-肌肉的影響對心血管影響低鎂Em上移興奮性↑4期除極↑自律性↑心律失常血管興奮性↑低鎂高血壓能導致低鈣、低鉀腺苷環(huán)化酶↓低鎂PTH↓低鈣血癥鉀泵活性↓低鎂尿鉀↑低鉀血癥hypomagnesemia(2)對機體的影響對神經(jīng)-肌肉的影響對心血管影響hypomagnesemia(1)

(SerumMg++<0.75mmol/L)原因與機制攝入不足排出過多

經(jīng)胃腸：

嚴重腹瀉、脂肪痢等鎂吸收不良經(jīng)腎：利尿高鈣—腎小管對鈣鎂重吸收時相互競爭PTH↓酮癥酸中毒、酒精中毒腎疾患發(fā)病機理小腸吸收鎂主要經(jīng)腸道吸收由腎臟排出，因此任何原因?qū)е挛詹涣己团懦鲈黾佣伎芍碌玩V血癥。

低鎂血癥時對心功能不全的患者容易誘發(fā)心力衰竭并加重洋地黃中毒，此與缺鎂引起心律失常有關。鎂在維持心肌細胞膜對各種離子的選擇性通透起一定作用鎂能影響ATP酶的活性，參與ATP水解釋放能量，缺鎂時神經(jīng)肌肉興奮性增高傳遞加快，這些都是促使心律失常發(fā)生的重要因素。缺鉀引起的室性心律失常也因缺鎂而加重。鎂是體內(nèi)許多酶系統(tǒng)的激活劑廣泛影響細胞內(nèi)的代謝，因此缺鎂可致貧血、代謝性酸中毒并常伴有低血鉀和低血鈣，治療時不糾正缺鎂很難獲得良好的效果。2.鎂排出過多⑴經(jīng)胃腸道排出過多；正常時飲食中鎂的40～70％隨糞便排出體外。嚴重的腹瀉和持續(xù)的胃腸吸引可使鎂經(jīng)消化道吸收減少而排出過多。⑵經(jīng)腎排鎂過多：正常腎小球濾過的鎂約有25%在近曲小管被重吸收，60～70%在髓袢升支和遠曲小管重吸收。隨尿排出的鎂，大約相當于攝入鎂量的30～60%。在下列情況下，腎排鎂增多：①利尿藥：特別是髓袢利尿藥如加速尿、利尿酸等可抑制髓袢對鎂的重吸收而致鎂喪失，長期使用時可引起低鎂血癥。由甘露醇、尿素或葡萄糖致的滲透性利尿亦可引起鎂隨尿排出過多。②高鈣血癥：鈣與鎂在腎小管中被重吸收時有相互竟爭的作用，因而任何原因引起的高鈣血癥（如甲狀旁腺功能亢進、維生素D中毒時）均可使腎小管重吸收鎂減少。甲狀旁腺激素（parathyroidhormone，PTH）有促進腎小管重吸收鎂的作用。甲狀旁腺功能亢進時，過多的PTH本應使更多的鎂在腎小管內(nèi)重吸收，但這種作用被高鈣血癥所完全對消。③嚴重的甲狀旁腺功能減退：由于PTH減少，腎小管中鎂的重吸收減少。④醛固酮增多：醛固酮也能抑制腎小管重吸收鎂，故原發(fā)性醛固酮增多癥和各種原因引起的繼發(fā)性醛固酮增多癥均可能引起低鎂血癥。⑤糖尿病酮癥酸中毒：酸中毒能明顯地妨礙腎小管對鎂的重吸收，高血糖又可通過滲透性利尿而使鎂隨尿排出增多。⑥酒精中毒：急慢性酒精中毒常伴有低鎂血癥，其機制是多因素性的：血中酒精濃度增高能增加腎臟排鎂，可能乙醇能抑制腎小管對鎂的重吸收；慢性酒精中毒者往往伴有營養(yǎng)不良和腹瀉，等等。⑦強心甙：洋地黃類藥物也有促進腎排鎂的作用。⑧慶大霉素和二氨二氯絡鉑（cisplatin）引起腎小管損害時能使腎保鎂的功能發(fā)生可復性的缺陷。⑨腎疾患：急性腎小管壞死多尿期、慢性腎盂腎炎、腎小管酸中毒等疾病分別因滲透性利尿和腎小管功能受損而導致鎂隨尿排出增多。

3.細胞外液鎂轉(zhuǎn)入細胞過多用胰島素治療糖尿病酮癥酸中毒時，因糖原合成需要鎂，故細胞外液中的鎂過多地轉(zhuǎn)向細胞內(nèi)液，故有助于引起低鎂血癥。

洋地黃類藥物：該類藥物可抑制腎小管對鎂的重吸收。在低鎂血癥時，無論有無低鉀血癥，皆容易發(fā)生洋地黃中毒。因此用洋地黃類藥物的患者不僅要注意鉀離子的補充，也要注意鎂離子的補充。

腎小管功能障礙：腎臟本身病變包括腎小管損害和腎間質(zhì)損害均可引起鎂離子的吸收下降，引起低鎂血癥。

乙醇中毒：大量乙醇可抑制腎小管對鎂的重吸收，長期大量飲酒時容易發(fā)生低鎂血癥鎂在體內(nèi)重新分布

細胞外液的鎂進入細胞內(nèi)液，可引起轉(zhuǎn)移性低鎂血癥。

(1)骨饑餓綜合征(hungry

bone

syndrome)：甲狀旁腺瘤切除后，血清鎂、鈣、磷均明顯降低，特別是手術前已發(fā)生骨骼病變者。血清鎂、鈣、磷降低的原因是骨骼修復的過程中，上述大量物質(zhì)沉積于骨質(zhì)中，此時尿中排出量也減少。

(2)營養(yǎng)不良的恢復期：合成代謝增強，大量鎂進入細胞內(nèi)。

(3)酸堿平衡紊亂：堿中毒時，鎂離子進入細胞內(nèi)。一些患者若鎂缺乏未得到糾正，則低鉀血癥亦難糾正。低鉀血癥可因為Na＋-K＋-ATP酶的異常使細胞內(nèi)K＋缺乏加上腎鉀丟失所致。低鎂血癥時腎鉀丟失的機制尚未完全明了，不少證據(jù)提示低鎂可以導致鉀從髓襻及皮質(zhì)部集合管分泌過多。這是因為髓襻上升支有鉀分泌通道，正常時該通道被ATP所抑制，低鎂時通道抑制被解除，導致鉀大量分泌。

臨床表現(xiàn)

神經(jīng)肌肉系統(tǒng)手足搐搦最常見，大多是因合并甲狀旁腺素分泌過少或組織對甲狀旁腺激素作用有抵抗力以及血鈣過低而致。震攣也?？梢?，可以僅出現(xiàn)單個或一小塊肌肉，也可出現(xiàn)眼球震顫、抽搐、失語等，不少病人同時有精神障礙癥狀，包括性格改變、反應淡漠、抑郁，甚至譫妄等，應用Mg2+及Ca2+以后可以好轉(zhuǎn)。由慢性酒精中毒引起者多有肌肉萎縮，少數(shù)嚴重低鎂血癥者可因肌肉能量代謝嚴重障礙而出現(xiàn)橫紋肌溶解癥（rhabdomyolysis），出現(xiàn)血肌酐明顯上升，急性腎功能減退等表現(xiàn)。心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)心電圖常見為QT延長、ST段壓低、T波增寬呈低而平，其他各種