骨質疏松的教學

骨質疏松的教學第一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二2.病因和危險因素遺傳：雌激素缺乏骨質疏松多見于白種人，其次為黃種人，黑人較少已發(fā)現多個與骨質疏松發(fā)病相關的基因，如維生素D受體基因、I型膠原基因、雌激素受體基因等骨質疏松的發(fā)生在絕經后婦女特別多見，卵巢早衰，骨質疏松提前出現，這說明雌激素的減少是一個重要的發(fā)病因素。雌激素的缺乏容易有骨量丟失的機制尚不明，可能是由于雌激素缺乏，骨對甲狀旁腺素的敏感性增加，導致骨吸收增加；也可能是雌激素直接作用于骨組織（因已證實成骨細胞上有雌激素的受體）第二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二PTH降鈣素（CT）多數學者報道，血PTH濃度隨年齡增加而增高30%或更多，因而認為老年性骨質疏松與甲狀旁腺素升高有關因老年人腎功能生理性減退，1，25(OH)2D3生成減少，血鈣值降低，從而刺激PTH分泌有研究顯示：絕經后婦女的血CT值比絕經前婦女低，因此認為血CT值的降低可能為女性易罹患骨質疏松的原因之一。第三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二1，25(OH)2D3營養(yǎng)因素老年人血1，25(OH)2D3降低，與老年人光照少、腎功能減退、腎1α-羥化酶活性降低有關。1，25(OH)2D3降低致小腸鈣吸收降低，血鈣下降，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進，骨吸收增加，骨量減少。鈣：已發(fā)現幼年時的鈣攝入量與成年時的骨峰值直接相關。有作者觀察低鈣飲食者3/4患有骨質疏松，而高鈣飲食者僅1/4患有骨質疏松長期蛋白質營養(yǎng)缺乏：造成血漿蛋白降低，骨基質蛋白合成不足，新骨形成落后，同時有鈣缺乏，骨質疏松即會加快出現。但高蛋白飲食有尿鈣排出增多。維生素C：是骨基質羥脯氨酸合成不可缺少的，如缺乏可致骨基質合成減少第四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二運動其它運動是預防骨量丟失的重要措施。運動能夠改善和維持骨結構、能促進血液循環(huán)、增進體液調節(jié)、利于血鈣向骨內輸送和破骨細胞向成骨細胞轉變。適宜體育運動還可促進腸道中鈣的吸收,并增進胃腸道蠕動,促進消化功能,提高飲食營養(yǎng)物質的吸收率。酗酒、吸煙、咖啡因攝入、長期服用皮質類固醇激素、甲狀腺激素等均是本病發(fā)生的危險因素。第五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二二.骨質疏松的分類原發(fā)性骨質疏松繼發(fā)性骨質疏松青少年型特發(fā)型青年成人特發(fā)型老年退化型絕經后骨質疏松癥老年性骨質疏松癥這兩類少見繼發(fā)性骨質疏松癥是由于某種疾病或藥物等誘因引發(fā)的骨質疏松癥,如內分泌性骨質疏松癥、營養(yǎng)缺乏性骨質疏松癥、藥物性骨質疏松癥、腎性骨質疏松癥等第六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二1.I型和II型骨質疏松的特點I型(絕經后)II型(老年性)年齡女/男比骨量丟失易骨折部位飲食鈣攝入小腸鈣吸收甲狀旁腺功能1,25-(OH)2D3生成主要發(fā)病因素55——706:1松質骨大于皮質骨錐體、遠端橈骨重要降低降低或正常繼發(fā)降低雌激素缺乏＞702:1松質骨等于皮質骨股骨、錐體、尺橈骨十分重要降低增高原發(fā)降低年齡老化第七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二原發(fā)性骨質疏松的發(fā)病機理—Ⅱ型腎功能減退因增齡使骨的形成↓維生素D受體數目↓1α羥化酶↓1,25(OH)2D3↓↓肌肉力量及順應性↓神經肌肉協調↓血鈣↓礦化↓繼發(fā)性PTH↑低骨量骨軟化骨折易跌倒日曬不足骨質疏松血睪酮水平↓→CT基質及CT儲備功能↓腸及腎吸收鈣↓胃、腸內主動性鈣運轉障礙第八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二腎上腺皮質激素性骨質疏松癥

2.常見繼發(fā)性骨質疏松癥

包括內源性皮質類固醇激素過多（庫欣綜合征）和外源性（長期皮質激素治療）兩種。是一種常見的繼發(fā)性骨質疏松庫欣綜合征伴骨質疏松者至少占40%使用超出生理劑量的激素6個月以上,幾乎50%的患者可發(fā)生激素性骨質疏松癥;其發(fā)病機制較復雜，尚未完全闡明。第九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二腎上腺皮質激素性骨質疏松癥發(fā)生機制糖皮質激素抑制成骨細胞尿鈣排泄增加維生素D代謝障礙血鈣濃度降低腸鈣吸收減少性激素分泌減少骨形成減少甲狀旁腺素分泌增加骨吸收增加腎上腺皮質激素性骨質疏松第十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二2.常見繼發(fā)性骨質疏松癥糖尿病致骨質疏松癥

1型糖尿病可以誘發(fā)骨質疏松癥已得到國內外學者的一致肯定,至于2型糖尿病與骨質疏松癥的關系尚有分歧。但隨著研究的進展和對樣本觀察時間的延長,目前的研究已證明,2型糖尿病也具有不少誘發(fā)骨質疏松癥的因素,同樣具有骨折的風險。第十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二糖尿病致骨質疏松癥的可能機制糖尿病高血糖腎臟損害尿鈣排出增加血鈣降低PTH或其活性升高成骨細胞活性降低骨形成減少骨吸收增加卵巢雌激素分泌減少糖基化終產物骨質疏松1-α羥化酶減少活性VD3減少第十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二2.常見繼發(fā)性骨質疏松癥甲狀旁腺功能亢進

PTH的主要生理功能是增強破骨細胞的活性，促進骨吸收，釋放鈣、磷入血。同時在腎臟科增加腎小管對鈣的吸收，減少磷的吸收，并能促進25-(OH)D3在腎臟轉化為有活性的1,25(OH)D3，間接促進腸鈣吸收。當甲旁亢時，PTH過多，造成破骨細胞過于活化，因而骨吸收作用增強，發(fā)生骨質疏松。甲旁亢包括原發(fā)性甲旁亢和繼發(fā)性甲旁亢2種。前者多見于甲狀旁腺腺瘤,后者多見于慢性腎衰竭和接受血液透析的患者。兩者均可引起甲狀旁腺素水平的異常升高,原發(fā)性甲旁亢的血鈣水平多升高或間歇升高,而繼發(fā)性甲旁亢的血鈣多為正常。第十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二2.常見繼發(fā)性骨質疏松癥甲狀腺功能亢進性骨質疏松癥

垂體泌乳素瘤甲狀腺激素對骨代謝的影響是雙向的,在正常情況下,一定水平的甲狀腺激素對骨骼的塑建和重建發(fā)揮著重要的作用。甲亢時甲狀腺素增多，使成骨細胞和破骨細胞的活性都增加，破骨細胞更為明顯，骨吸收超過骨形成，致骨量丟失，因而有骨質疏松。

高泌乳素血癥抑制下丘腦促性腺激素釋放激素的分泌，從而抑制垂體黃體生成素（LH）分泌，導致卵巢功能被抑制，雌激素分泌減少，致使骨吸收增加。第十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二2.常見繼發(fā)性骨質疏松癥藥物引起的骨質疏松廢用性骨質疏松臨床上經常使用的藥物如肝素、抗癲藥、抗結核藥等可引起骨質疏松，發(fā)生機制尚不十分清楚。這類骨質疏松癥可以在極短時間內發(fā)生、也可以緩慢出現,這與藥物使用劑量、時間長短及不同藥物的特點密切相關。如肝素類藥物引起的骨質疏松癥多發(fā)生于年青人,臨床表現十分嚴重,在短時間內(幾周、甚至幾日)就可出現骨質疏松癥或多處骨折。這類骨質疏松癥的骨折多發(fā)生在胸椎、腰椎和肋骨。由于運動能力受限或功能障礙而引起的骨礦含量減少所致的骨質疏松。外傷性脊髓損傷而造成的癱瘓是引起此類骨質疏松最常見的原因。第十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二三.臨床表現疼痛、身材縮短、脊柱變形、骨折是骨質疏松癥常見的癥狀和體征。1.疼痛骨吸收增加是引起骨質疏松癥疼痛的始動因素。在骨質疏松癥病程中,由于骨吸收的不斷增加,骨量的嚴重丟失,結果使骨的形態(tài)和結構受到破壞。在骨小梁表現為骨小梁變薄、變細、穿孔甚至斷裂,在骨皮質表現為皮質變薄、髓腔擴大。這些病理改變不僅影響了骨骼的內環(huán)境、也波及到骨骼周圍的組織。如骨小梁和骨皮質的病理改變會引起骨內壓增高,影響微循環(huán)產生淤血,骨膜應力增加等引起張力性疼痛；椎體的壓縮變形,首先伴隨出現的是脊柱失去原有的穩(wěn)定性,為了維持穩(wěn)定,肌肉需代償性地增加張力,再加上變形的椎體對肌肉的直接刺激而引起痙攣性疼痛。引起疼痛的原因第十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二三.臨床表現疼痛的部位

以腰背部疼痛最多見,疼痛范圍是以脊柱為中心向兩側擴散,體位改變可減輕或加重疼痛。如仰臥或短時的坐位可以減輕,久坐、久立、久臥、扭轉身體、前屈和后伸時會加重。其它部位也可出現疼痛,如骨盆、髖部、臀部、骶尾部、膝踝部、足跖等部位的疼痛或頑固性的足跟痛,較重的患者可出現全身疼痛。疼痛發(fā)生的時間和頻率

初起時疼痛為隨人體的動靜狀態(tài)變化而出現的間歇性疼痛,以后隨著骨質疏松癥的發(fā)展加重為持續(xù)性疼痛,有晝輕夜重的特點。第十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二三.臨床表現疼痛性質

以酸痛、脹痛、鈍痛、深部痛為主,當出現骨折時可引起急性劇痛,而椎體壓縮骨折時約半數患者感到疼痛或疼痛加重。疼痛伴發(fā)的其他癥狀

當椎體壓縮變形后可加重椎間盤病變和骨贅而伴發(fā)胸痛、下腰部疼痛、下肢放射痛或間歇性跛行,如果馬尾神經受壓還會出現大、小便異常等癥狀。第十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二三.臨床表現2.身材縮短、脊柱變形3.骨折身材縮短、脊柱變形(以駝背為主)是原發(fā)性骨質疏松癥最常見的體征。但僅在嚴重患者未經治療時發(fā)生。準確測量身高與指間距是估計患者骨質疏松最重要的指標。骨折在骨質疏松癥中不僅常見,有時甚至是骨質疏松癥患者的首診原因。不同類型的骨質疏松癥患者骨折的好發(fā)部位也不盡相同,如Ⅰ型骨質疏松癥骨折好發(fā)于橈骨前端和胸、腰椎(壓縮性骨折),而Ⅱ型骨質疏松癥骨折好發(fā)于股骨上端及胸、腰椎(楔形骨折)。第十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二三.臨床表現4.其他臨床表現由于患者出現脊柱畸形,可引起胸悶、通氣障礙等癥狀,有些患者還可出現便秘、腹脹、上腹部不適等消化系統(tǒng)癥狀。頭發(fā)脫落、牙齒松動易折也不少見。繼發(fā)性骨質疏松有原發(fā)病的臨床表現，或有明確的外傷、長期服用藥物等病史。隨著時間的延長逐漸出現骨痛、脊柱變形、身高變矮、壓縮性骨折等。第二十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二四.實驗室檢查對于骨質疏松患者，應常規(guī)檢查血常規(guī)、血鈣、磷和堿性磷酸酶(AKP)和血抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)，尿鈣、尿磷、和尿羥脯氨酸，血清蛋白電泳，肝腎功等；根據有關病史可酌情檢查甲狀腺功能、甲狀旁腺激素、血25-(OH)D3和1,25-(OH)2D3。必要時可行骨組織形態(tài)學檢查；有條件者可檢查有關骨轉換率指標，如血清骨鈣素、尿膠原吡啶啉(Pyd)或尿膠原脫氧吡啶啉(d-Pyd)，前者反映骨形成，后二者反映骨吸收。第二十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二五.特殊檢查普通X線檢查：只有在骨丟失達30%以上時才能檢測出，因而對骨質疏松的早期診斷無幫助，但確定骨折有診斷價值。骨密度檢測：有利于早期了解骨量減少，預測骨折發(fā)生的可能性和監(jiān)測給予防治藥物或措施后的骨量改變。第二十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二六.診斷思路骨質疏松癥的主要危險因子性別年齡雌激素缺乏家族史種族體型飲食活動嗜好女性老年人，與增齡呈正相關卵巢功能不全或絕經有骨質疏松家族史亞洲人、歐洲人嬌小瘦弱鈣攝入不足、高蛋白飲食體力勞動、戶外活動少飲酒、咖啡、可樂、汽水等第二十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二六.診斷思路對于骨質疏松的高危人群，診斷時應考慮以下幾個問題：行骨密度檢測，以確定是否有骨量減低排除繼發(fā)性病因，若為原發(fā)性骨質疏松，尚需進一步分型確定有無骨轉換率增高是否存在繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進第二十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二七.診斷對于未出現骨折的骨質疏松高危人群，在未做骨活檢以確定其微細結構時，檢測骨密度(BMD)是唯一實用的、有價值的診斷指標。對于白人婦女WHO的標準是：BMD在正常青年女性峰骨量均值±1個標準差之間正常骨量BMD小于正常青年女性峰骨量均值1-2.5個標準差之間骨量減小BMD小于正常青年女性峰骨量均值2.5個標準差骨質疏松BMD小于正常青年女性峰骨量均值2.5個標準差，伴有一個或多個部位骨折嚴重骨質疏松男性尚無確定的診斷標準。這一標準可能并不適合于東方人，有人建議修正為BMD小于正常青年女性峰骨量均值2.0個標準差作為東方女性骨質疏松癥的標準。第二十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二七.診斷原發(fā)性骨質疏松女性在停經（正常絕經年齡50歲）后發(fā)生骨質疏松為絕經后骨質疏松（原發(fā)性骨質疏松I型），其特點包括：（1）骨轉換率加快，骨形成和吸收都活躍；（2）骨密度下降快，每年下降大于2%；（3）易發(fā)生脆性骨折（在平地跌倒就骨折，好發(fā)部位為橈骨和尺骨遠端）及脊椎壓縮性骨折。無論男女70歲以后骨質疏松為老年性骨質疏松（原發(fā)性骨質疏松Ⅱ型），其特點為（1）除了性激素不足外尚有由于老年致1，25-（OH）2D3不足和鈣不足等因素；（2）骨密度持續(xù)緩慢下降；（3）骨折好發(fā)部位是股骨頸。第二十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二七.診斷發(fā)生與年輕人又無明顯的可引起i繼發(fā)性骨質疏松之疾病的骨質疏松稱為青年特發(fā)性骨質疏松。此型骨質疏松可以是局部的或廣泛的病因不明，可能是多種因素綜合的結果。繼發(fā)性骨質疏松具備原發(fā)病的診斷或有用藥史等，同時有骨質疏松的臨床表現和骨密度表現第二十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二八.治療1.治療內容：清除引起骨礦丟失的繼發(fā)原因防治額外的骨礦丟失糾治已丟失的骨量防治跌倒，減少骨折發(fā)生對已骨折或致殘的患者進行康復治療，以提高其生活質量第二十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二八.治療2.治療原則與主要措施：對因治療：不同病因，各有其特異的治療抑制骨轉換率：適用于骨轉換率增高者，常選用骨吸收抑制劑以防止骨量進一步丟失，主要的藥物有雌激素類、降鈣素和氨基二磷酸鹽等。增加骨量：可選用骨形成刺激劑。臨床上可用的有氟化物等抑制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的發(fā)生，常選用骨礦化促進劑以糾正低鈣血癥。其他治療：增加皮膚日光照射，進行適合自己的體力活動。對于骨痛可選用一般止痛藥和降鈣素或阿爾法D。第二十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二八.治療3.基本治療停止吸煙飲酒。適當運動。均衡飲食：蛋白質，維生素D、K、C,礦物質如Ca、P、Mg、Zn、Mn、Cu都是骨骼需要的。均衡及充足的飲食可供給身體各種營養(yǎng)素。適合人體補鈣的食物包括牛奶、骨、綠色蔬菜、海帶、芝麻。進食蛋白質或鈉鹽過多增加尿鈣排量，多吃蔬菜水果可減少尿鈣排出。每日攝入鈣應不少于1000mg元素鈣，由于國人的飲食習慣，食物一般只供給元素鈣400～500mg/d，故尚需補充500～600mg/d的元素鈣，例如1片/d鈣爾奇D。保持不胖不瘦體型，體重指數男24kg/m2、女23kg/m2為宜。瘦者易發(fā)生骨質疏松。第三十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二八.治療4.臨床上常用的藥物及應用1.雌激素替代療法(HRT):

雌激素能有效地減少骨吸收，適用于絕經后骨質疏松癥患者；但又明顯的不良反應，主要有誘發(fā)月經、體液潴留和乳腺疼痛，和乳腺癌、子宮內膜癌的發(fā)病存在著聯系，并能夠引發(fā)心肌梗塞、中風、深靜脈血栓形成。同孕激素聯用可降低其致癌的危險性。

常用雌激素有：尼爾雌醇、異黃酮、7-甲基異炔諾酮等3.降鈣素：CT能夠降低血鈣,促進骨鈣沉積,抑制破骨細胞活性,從而抑制骨吸收,降低骨轉換。適用于骨轉換率高，特別伴有骨痛的患者。常用的有益鈣寧，10IU，每周兩次，皮下注射；少數患者可出現面部或軀體皮膚潮紅及惡心、嘔吐等胃腸道不適反應。

2.選擇性雌激素受體調節(jié)劑(SERM)：選擇性作用于雌激素受體亞型，主要作用是抑制破骨細胞活性，降低錐體骨折發(fā)生率，而髖骨和其它非脊椎骨的骨折發(fā)生率未能減少。臨床應用的如他莫昔芬、雷諾昔芬。不引起乳腺癌。第三十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二八.治療5.氟化物：是骨形成的有效刺激劑，可增加錐體和髖部骨密度。臨床常用的有特樂定。4.雙膦酸鹽類藥物