高壓氧治療在顱腦損傷中的應用

高壓氧治療在顱腦損傷中的應用第一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二高壓氧的定義高壓氧的發(fā)展史顱腦損傷后的病理變化高壓氧的作用機理高壓氧的治療時機和療程的選擇高壓氧治療的注意點總結第二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二一、高壓氧的定義超過一個大氣壓的壓力稱高氣壓，在高氣壓環(huán)境中呼吸氧氣稱高壓氧（HBO）。高壓氧治療的特殊設備稱為高壓艙。病人在高于一個大氣壓的環(huán)境里吸入100％的氧治療疾病的過程叫高壓氧治療。第三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二二、高壓氧的發(fā)展史現(xiàn)代高壓氧醫(yī)學起步19世紀80年，當時發(fā)現(xiàn)在2個大氣壓下吸純氧能治療臨床疾病，而引起廣泛關注。但在應用過程中曾出現(xiàn)過氧中毒而使其發(fā)展出現(xiàn)過停頓。從19世紀80年代至20世紀50年代基本上只用于潛水減壓病，用于臨床疾病的高壓氧治療幾乎沒有開展。20世紀50年代發(fā)現(xiàn)，高壓氧可治療CO中毒和厭氧菌感染，實驗研究發(fā)現(xiàn)，其可提高化放療對腫瘤的療效而引起廣泛關注。1960年Boerema在高壓氧下成功進行心臟手術，告知人們高壓氧下可實現(xiàn)無血生存，使高壓氧治療得到了廣泛關注，產生了一個高壓氧醫(yī)學快速發(fā)展時期。第四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二1964年起我國開展了高壓氧治療，從70年代的幾十臺座，發(fā)展到90年代初數(shù)百臺座氧艙。但當時由于管理欠缺，曾連續(xù)發(fā)生氧艙事故，尤其是到1994年氧艙事故達到了頂峰，從而迫使全國停業(yè)整頓。1995年后重新開展采用高壓氧治療。

第五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二三、顱腦損傷后的病理變化顱腦損傷常因腦組織受外力重創(chuàng)造成腦組織挫傷，可同時伴有顱內血腫，導致顱內高壓、腦水腫、大腦缺血，引起大腦皮質廣泛損傷;若腦干損傷使腦干網狀結構上行系統(tǒng)受累，患者不能維持覺醒狀態(tài)而昏迷。嚴重者因顱內壓過高導致腦疝甚至死亡。第六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二顱腦損傷后，腦水腫高峰期在3天后出現(xiàn)，重型顱腦損傷患者腦水腫出現(xiàn)早，程度重，持續(xù)時間長，可導致腦血管自動調節(jié)功能喪失后麻痹，進一步加重腦缺氧，患者預后多較差。第七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二四、高壓氧的作用機理高壓氧能迅速有效地改善腦組織的缺氧狀態(tài)，對于與缺血和(或)缺氧相關的疾病有顯著療效，從而起到常規(guī)治療所難以達到的作用。它的獨特機理有以下幾方面:①增加腦組織、腦脊液的氧含量和儲氧量，迅速提高血氧含量，增加血氧張力。第八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二②高壓氧具有選擇性收縮血管，消除腦水腫，降低顱內壓作用。在0.2MPa(2ATA)下，腦血流量減少25%，顱內壓下降40%。同時，高壓氧又可提高腦組織氧分壓，使腦有氧代謝恢復，ATP增加，腦細胞鈉－鉀泵運轉恢復腦腫脹消除，保護腦細胞的功能，促進神經細胞的功能恢復。第九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二③高壓氧使椎動脈擴張，血流量增加，網狀系統(tǒng)和腦干部位血氧分壓增高，改善腦電活動，有利于患者意識恢復，進而達到促醒的目的。第十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二④高壓氧能促進能量代謝，恢復和維持細胞泵功能，消除細胞內鈉水潴留，減輕腦水腫，并改善微循環(huán)，使氧的有效彌散半徑延伸，大腦廣泛區(qū)域的實際獲氧量增加，促進側支循環(huán)的建立，恢復病灶周圍缺血半暗帶細胞的功能。第十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二⑤使吞噬細胞吞噬和消化壞死組織、細胞的能力增強，病灶消除和血腫吸收加速，膠原細胞分化增殖，產生大量膠原纖維修補損傷組織，對腦干損傷的恢復十分有利。第十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二動物實驗表明，高壓氧可以減輕新生大鼠缺氧、缺血模型神經細胞的凋亡，不同時程高壓氧干預治療可降低缺血、缺氧模型大鼠皮層、海馬神經細胞Caspase－9和caspase－3的表達活性，促進HIBD新生大鼠內源性NSCs的增殖，可以有效抑制缺氧、缺血后神經細胞的凋亡。并且，從細胞及基因水平可明顯減少腦缺血再灌注損傷中促炎因子的含量及表達，從而對血腦屏障具有保護作用。第十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二部分實驗還觀察到高壓氧處理后各腦區(qū)甘丙肽含量明顯提高，可能為減少缺血再灌注損傷的作用機制之一。在腦缺血時間窗內，提高線粒體抗自由基酶活性，能抑制腦缺血半暗區(qū)線粒體的脂質過氧化損傷。第十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二對顱腦損傷患者而言，腦組織的病變范圍不僅包括直接受損區(qū)域,還包括損傷區(qū)周圍的繼發(fā)性受損區(qū)域,形成以腦組織缺氧為中心環(huán)節(jié)的惡性循環(huán),高壓氧治療能迅速增加血氧含量,提高血氧彌散范圍,增加腦組織的有氧代謝,改善腦微循環(huán)障礙及缺氧,從而打斷腦損害的惡性循環(huán),能減輕炎癥反應和繼發(fā)腦損傷程度,糾正酸中毒,減輕血管內皮損傷,起到明顯的腦保護作用。高壓氧治療還能減輕腦水腫,降低顱內壓。第十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二文獻報道，若在200kPa大氣壓力下吸入純氧，則肺泡氧分壓(PO2)達188kPa，為常壓下吸空氣的14倍;若吸入300kPa的純氧，則血漿內的物理溶解氧為常壓下吸空氣的21倍。在200kPa氧壓下，腦血流量減少21%，可以顯著降低腦水腫，降低顱內壓。此外，通過恢復和維持細胞“泵”功能，消除損傷腦細胞內的鈉水潴留，亦可減輕腦水腫。早期高壓氧治療能迅速降低顱內壓力，且無脫水劑的不良反應。第十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二因此早期有效地改善腦組織缺氧十分重要，高壓氧治療可顯著提高血氧含量，提高氧分壓，改善腦缺氧，改善腦細胞代謝，促進腦功能恢復。高壓氧還可以加大氧的彌散距離;促進側支循環(huán)的形成，恢復損傷病灶周圍缺血半影區(qū)神經細胞的功能，從而阻斷缺氧－腦水腫的惡性循環(huán)。高壓氧下，可使椎動脈血流量增加，使腦干的網狀結構獲得充足的血供和氧氣，促進腦干功能的恢復，加快昏迷病人的蘇醒。因此，在可能的條件下盡量進行高壓氧治療。第十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二五、高壓氧治療時機和療程的選擇

在高壓氧治療療程和時機的選擇上，國內外多數(shù)學者的觀點尚有爭議。第十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二5.1高壓氧治療的時機第十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二對于高壓氧治療的時機問題,目前絕大多數(shù)學者主張宜早不宜遲，目前一般認為越早進行HBO治療，治療效果越好。有研究顯示,重型顱腦損傷患者的高壓氧治療在病情允許時應盡早進行,以受傷后7~14d開始療效好,患者預后明顯好轉。第二十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二有學者認為,顱腦損傷患者只要無禁忌征,生命體征平穩(wěn),應盡早做高壓氧治療,治療開始時間越早,治療顯效率越高,預后越好,而且高壓氧治療療程要足夠,至少需要3個療程才可能確保療效。早期應用高壓氧治療能迅速減輕腦水腫、降低顱內壓,改善腦供氧,逆轉神經功能障礙,促進蘇醒,縮短昏迷時間,減少并發(fā)癥,從而降低死亡率及致殘率,減少住院天數(shù),對搶救生命和提高生存質量有較好療效。第二十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二有學者研究發(fā)現(xiàn)，傷后1個月內開始進行HBO治療的病例，其GCS和ADL評分的改善情況最明顯。近來的動物實驗研究也發(fā)現(xiàn)：大腦中動脈閉塞后立即行HBO治療的實驗兔，腦梗死體積明顯減少，而延遲7d行HBO治療的動物與對照組（只給臨床藥物治療）比較，無明顯差異，同時延遲7d行HBO治療的動物行為學改善不如立即治療的動物明顯，但延遲治療的動物行為學評分還是優(yōu)于不行HBO治療的動物。第二十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二也有研究也發(fā)現(xiàn)早期HBO治療的神經保護作用明顯，延長治療療程和反復治療仍然有效。顱腦損傷后腦組織也存在缺血半暗帶，這與腦梗死后的損傷機制相似，因此，在病人病情允許的情況下，應盡早進行HBO治療，但對于各種原因造成延誤治療的病人，也不應放棄HBO治療。第二十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二因此,高壓氧治療已經成為顱腦損傷的有效輔助治療手段之一。高壓氧治療時機是影響療效的重要因素。有研究顯示,外傷1個月內開始高壓氧治療的患者有效率最高。因為早期治療有利于充分發(fā)揮高壓氧打斷腦損害的惡性循環(huán),減輕神經細胞繼發(fā)損害,最大限度促進腦功能恢復的作用。如果開始治療過晚,神經細胞可能已經發(fā)生了不可逆的損害,導致療效不佳。第二十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二5.2高壓氧治療的療程第二十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二有的認為臨床HBO治療應達到一定次數(shù)始見療效，有些甚至認為幾個療程后HBO治療才能收效，有的提出HBO治療30次左右療效最佳。雖然HBO治療的效果與年齡、傷情等有關，但是將不同年齡、不同傷情的病人進行綜合分析，發(fā)現(xiàn)在完成30次以上HBO治療的顱腦損傷病人中，療程多于50次病例的GCS評分改善情況好于療程少于50次的病例，第二十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二對于顱腦損傷后具有明顯神經系統(tǒng)功能障礙的病人，建議HBO治療次數(shù)不應少于30次。對于顱腦損傷后偏癱病人，HBO治療次數(shù)在20次以上的病例，ADL評分的改善情況明顯好于HBO治療次數(shù)在20次以下的病例，建議對于顱腦損傷后遺留有肢體功能障礙的病人，HBO治療次數(shù)不應少于20次。第二十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二研究顯示，對于顱腦手術后均進行高壓氧治療的患者，治療2～3療程患者治愈率34.4%，治療4～6個療程患者愈率42.2%，為了確保治愈率和預后生存質量，在治療中不宜輕意中斷治療，但在7個療程以后的高壓氧治療中發(fā)現(xiàn)患者療效越來越不明顯。第二十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二目前亦有學者認為，高壓氧是短期的治療手段，不是長期的治療行為，高壓氧不能長期和無止境的在人體治療，它有適當?shù)闹委煹摹皶r間窗”。目前國內在掌握高壓氧的適應癥上還存在誤區(qū)，普遍性的認為做的越多越好。恰恰相反，高壓氧治療的適應癥和時間：腦外傷為15次以內，缺氧性腦病為20次以內，煤氣中毒是7次以內。高壓氧治療時間要有嚴格的限制，十次之內患者不清醒就不要繼續(xù)再做下去，再做下去后可能醒的幾率更低，更困難。它只是急救手段，再三強調不治療缺氧性腦病也罷，但是不能越治越重，越治使患者越不醒。第二十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二國外研究發(fā)現(xiàn)，雖然早期高壓氧治療能使皮層血管開放，但長期高壓氧治療后，由于人的自我保護意識，會使大腦皮層血管關閉，進入休眠狀態(tài)，自身腦萎縮達到減壓的目的，最后導致病人進入無意識的生存狀態(tài)。所以任何治療均應掌握適度的原則，高壓氧也不例外。第三十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二長期高壓氧艙治療，時間超過30-800次，往往會出現(xiàn)以下問題，尤其是昏迷患者：1.癲癇發(fā)作，尤其是氣管切開患者和老年患者，高顱壓患者；2.皮層盲：患者只有光感，但是看不見物體，是大腦枕葉皮層輕度損傷，可以經過特殊的方法治愈；3.腦梗塞；4.無動性緘默；5.肌張力增高，上肢屈曲，下肢僵硬，雙足內旋，僵硬，關節(jié)內旋畸形；6.失語：多數(shù)是運動性失語：7.近期記憶力完全喪失，不認字，出門不知道歸途；8.頭顱核磁共振檢查：全腦萎縮，腦室變大，腦積水，腦膨出，腦梗塞，白質脫鞘明顯；第三十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二兒童不能做高壓氧，即便是做不能超過10次，因為兒童做多了高壓氧會出現(xiàn)白質損傷；皮層盲，視力沒有，有光感；不能站立；

兒童要慎用高壓氧治療昏迷，減少兒童對氧吸收的快速和氧中毒的早期出現(xiàn)，長期高壓氧對兒童絕對是有害無益的。第三十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二六、高壓氧治療的注意點早期治療必須注意幾個問題：首先,對合并有胸部外傷的患者必須排除氣胸、縱隔氣腫及內臟出血,以免導致呼吸、循環(huán)衰竭。氣管切開早期不宜做高壓氧，因為早期切口周圍尚未愈合，此時做高壓氧容易形成縱膈氣腫。有嚴重的心血管疾病的病人不宜做高壓氧。（2005年《重慶