高血壓社區(qū)綜合管理

高血壓社區(qū)綜合管理第一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二提綱工作目標與機構(gòu)職責人群分類管理人群高血壓健康教育高血壓非藥物干預高血壓診斷、分級分層高血壓藥物治療與評估工作信息統(tǒng)計與上報2第二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二1.工作目標與機構(gòu)職責第三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二工作目標

高血壓社區(qū)綜合防治是一項長期工作，現(xiàn)階段（3～5年）力爭達到以下目標：高血壓患者檢出率達8%以上檢出的高血壓患者管理率達到90%以上，規(guī)范管理率達到60%以上，血壓知曉率達到70%以上，服藥率達到60%以上，血壓控制率達到40%以上腦卒中、冠心病發(fā)生、死亡率逐年下降4第四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)職責動態(tài)掌握本轄區(qū)高血壓及相關(guān)疾病、危險因素情況，制定適宜的高血壓綜合防治工作計劃并組織實施組織開展高血壓健康教育和健康促進，促使社區(qū)人群增強高血壓防治知識和技能，養(yǎng)成健康的行為習慣通過實施35歲以上首診病人測血壓、居民健康檔案動態(tài)管理和定期健康體檢等制度，提高高血壓患者和高危人群檢出率對高血壓高危人群進行健康指導與干預對高血壓患者進行病情評估和危險分層，實施分級隨訪管理，發(fā)現(xiàn)異常情況及時轉(zhuǎn)診5第五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)職責開展轄區(qū)高血壓相關(guān)疾病發(fā)病和死亡監(jiān)測統(tǒng)計、整理和上報社區(qū)高血壓綜合防治工作資料，動態(tài)掌握高血壓社區(qū)綜合防治信息配備相應社區(qū)防治人員，設專/兼職信息和質(zhì)控管理員各1名，組織開展社區(qū)醫(yī)生業(yè)務培訓組織開展高血壓綜合防治內(nèi)部質(zhì)量控制和效果評估6第六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二2.人群分類管理第七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二高血壓患者診斷標準在未服用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg者(新確診高血壓患者)既往有高血壓病史，近二周內(nèi)在服降壓藥，血壓控制在正常范圍者(既往確診高血壓患者)8第八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二高血壓高危人群判定標準

正常高值血壓（收縮壓介于120～139mmHg和/或舒張壓介于80～89mmHg）同時伴有下列一項及以上危險因素者：高齡：男性＞55周歲，女性＞65周歲超重或肥胖：體重指數(shù)BMI≥24kg/m2和/或腰圍男性≥85cm，女性≥80cm

體重指數(shù)BMI=體重(kg)/身高(m)2有高血壓家族史：一、二級親屬是高血壓患者一級親屬：父母、子女和兄弟姐妹二級親屬：(外)祖父母、(外)孫子女和堂(表)兄弟姐妹吸煙：累積6個月以上且每日吸煙支數(shù)≥1支9第九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二高血壓高危人群判定標準長期過量飲酒：每日飲白酒≥100m1且每周飲酒≥4次長期膳食高鹽：平均食鹽攝入量≥10克/日缺乏體力活動：包括職業(yè)、出行和業(yè)余時間血脂異常：膽固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白膽固醇≥3.37mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白膽固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)；糖調(diào)節(jié)異常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小時血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)10第十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二一般人群判定標準血壓正常者（收縮壓<120mmHg且舒張壓<80mmHg）正常高值血壓（收縮壓介于120-139mmHg和/或舒張壓介于80-89mmHg）不伴有任何危險因素者以年齡35周歲及以上的社區(qū)常住居民為重點，常住居民是指在本社區(qū)連續(xù)居住6個月以上的居民，包括戶籍人口和非戶籍人口11第十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二不同人群檢出工作要求社區(qū)應結(jié)合當?shù)毓ぷ鲗嶋H和人群特點，通過多種途徑主動開展高血壓患者與高危人群檢出工作，提高高血壓患者與高危人群檢出率，要求高血壓患者檢出率≥8%建立35歲及以上門診首診病人常規(guī)測血壓工作制度，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科門診、社區(qū)衛(wèi)生服務站/村衛(wèi)生室全科門診醫(yī)務人員對門診首次就診的35歲及以上病人進行血壓測量，要求社區(qū)35歲及以上首診病人測壓率≥95%12第十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二2.1一般人群管理第十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二一般人群管理要求

組織開展多種形式的群體健康教育，重點向一般人群傳授高血壓防治的知識和技能，倡導合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡、控制體重等健康生活方式，減少高血壓相關(guān)危險因素，預防和控制高血壓及相關(guān)疾病的發(fā)生利用社區(qū)櫥窗、板報等專欄宣傳，每季更新不少于1次舉辦知識講座、知識競賽或咨詢服務，每季不少于1次發(fā)放高血壓健康教育資料，每戶家庭不少于1份結(jié)合社區(qū)門診、家庭訪視等機會進行口頭宣傳教育14第十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二一般人群管理要求

規(guī)范開展一般人群健康檔案建檔工作，動態(tài)掌握一般人群健康信息至少每兩年更新1次健康檔案信息，重點包括基本信息、主要慢性病患病與治療、慢性病危險因素(如膳食、運動、吸煙、飲酒等)、近期健康體檢結(jié)果(如身高、體重、腰圍、血壓、血糖、血脂)等為一般人群至少每兩年測量1次血壓15第十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二2.2高危人群管理第十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二高危人群管理要求

對檢出的高血壓高危人群應進行登記與管理對各種途徑檢出的高危人群進行登記造冊，包括姓名、性別、出生年月、聯(lián)系電話、家庭住址、主要危險因素等，便于開展健康干預與指導建議有條件的地區(qū)建立高危人群電子檔案信息庫，進行定期（每半年1次）隨訪和管理，動態(tài)掌握高危人群危險因素變化情況，給予健康干預與指導17第十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二高危人群管理要求

對高危人群進行健康干預與指導對各種途徑檢出的高血壓高危人群，應重點針對存在的危險因素，至少每年進行1次個體化的生活方式指導(包括合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等)，開具“高血壓健康教育處方”高血壓高危人群應每半年至少測量1次血壓可利用社區(qū)門診、講座咨詢、上門隨訪等多種形式對高危人群進行健康干預與指導要求高血壓高危人群健康干預與指導率≥60%18第十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二2.3高血壓患者分級管理第十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二患者建檔管理建檔管理對象：各級醫(yī)療機構(gòu)確診的新發(fā)高血壓患者各種途徑檢出的既往確診高血壓患者患者建檔內(nèi)容：全面收集患者一般情況(性別、年齡、住址、電話等)、患病與治療情況、行為與生活習慣、主要控制指標等信息，根據(jù)高血壓分級和預后危險因素確定危險分層和管理級別

20第二十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二患者建檔管理要求對各種途徑檢出的高血壓患者應在1周內(nèi)完成建檔工作患者建檔信息應盡量收集準確、完整，輔助檢查(如心電圖、超聲、X線、CT等)和實驗室檢查可參照患者近期臨床檢驗結(jié)果21第二十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二患者分級隨訪管理管理對象：社區(qū)所有建檔的新發(fā)和既往高血壓患者以常住人口為重點，不包括死亡、遷出病例管理內(nèi)容：了解患者自覺癥狀，監(jiān)測病情控制情況定期監(jiān)測血壓、體重、腰圍、血糖、血脂等健康教育、非藥物治療與藥物治療指導患者自我管理技能指導等管理要求：根據(jù)患者高血壓分級和預后危險因素確定危險分層和管理級別(一、二、三級)，實行分級管理22第二十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二患者一級管理管理對象：1級高血壓且無其它危險因素的高血壓患者管理頻度：至少3個月隨訪1次管理內(nèi)容：監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標檢測等)，以健康教育和非藥物干預為主，如3～6個月無效再進行藥物治療23第二十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二患者二級管理管理對象：1級高血壓伴有1-2個危險因素的高血壓患者2級高血壓伴有0-2個危險因素的高血壓患者

管理頻度：至少2個月隨訪1次管理內(nèi)容：監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標檢測等)，以健康教育和用藥指導為重點，有針對性進行行為干預技能指導和規(guī)范用藥指導24第二十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二患者三級管理管理對象：除納入一、二級管理以外的高血壓患者

管理頻度：至少1個月隨訪1次管理內(nèi)容：監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標檢測等)，重點是加強規(guī)律降壓治療，注意藥物療效和副作用，提出靶器官損害的預警與評價；有針對性健康教育和行為干預技能指導，使血壓降至目標水平25第二十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二高血壓患者分級管理隨訪內(nèi)容和頻度表

隨訪內(nèi)容一級管理二級管理三級管理血壓測量間隔時間＜3個月＜2個月＜1個月24小時動態(tài)血壓監(jiān)測初診、確診、血壓波動、調(diào)整降壓藥物時非藥物治療和健康教育全程全程全程藥物治療指導＜3個月＜2個月＜1個月自我管理指導＜3個月＜2個月＜1個月了解患者自覺癥狀全程全程全程測量身高、體重、腰圍1-2年一次6個月一次3個月一次檢查血脂1-2年一次1年一次1年一次檢查空腹血糖1-2年一次1年一次1年一次檢查尿常規(guī)1-2年一次1年一次發(fā)現(xiàn)靶器官損害與并存相關(guān)疾病，視病情決定檢查頻度，及時轉(zhuǎn)診檢查腎功能1-2年一次1年一次檢查心電圖1-2年一次1年一次檢查眼底檢查選做選做超聲心動圖檢查選做選做26第二十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二患者分級管理要求對初次納入管理的新發(fā)或既往確診高血壓患者，根據(jù)高血壓分級(目前血壓水平)和預后的危險分層確定管理級別患者管理級別原則上每年調(diào)整1次，如無特殊情況，不建議根據(jù)隨訪血壓變化頻繁調(diào)整管理級別如隨訪管理中患者病情突然惡化，出現(xiàn)心、腦、腎等高血壓相關(guān)疾病時，應根據(jù)患者病情及時調(diào)整管理級別，按新的管理級別進行管理社區(qū)如遇危險分層困難的高血壓患者，應請上級醫(yī)院專家會診，協(xié)助確定管理級別27第二十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二患者分級管理要求患者隨訪管理可采用門診、社區(qū)設點、上門服務、患者俱樂部、自我管理小組等多種形式相結(jié)合，有條件的地區(qū)也可通過電話、網(wǎng)絡協(xié)助等形式隨訪患者血壓監(jiān)測可采取多種形式，可由社區(qū)醫(yī)生隨訪時測量，也可參照患者近期其它醫(yī)療機構(gòu)或自我血壓監(jiān)測記錄，建議不同級別患者血壓監(jiān)測頻率均達到每月至少1次隨訪時應根據(jù)患者臨床評估、危險因素和管理級別，制定個體化干預方案，開具“高血壓健康教育處方28第二十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二患者分級管理要求規(guī)范填寫患者隨訪記錄，要求內(nèi)容準確、完整，提倡有條件的地區(qū)進行高血壓隨訪檔案信息化管理及時掌握死亡、遷出等失訪管理患者信息，記錄失訪時間和原因，分類存放檔案要求高血壓患者管理率≥90%，規(guī)范管理率≥60%29第二十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二3.人群高血壓健康教育第三十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二高血壓健康教育的內(nèi)容高血壓主要危險因素、并發(fā)癥及其危害、診斷標準、常見癥狀體征、預防和治療的基本知識倡導合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡、控制體重等健康生活方式，向社區(qū)人群傳授高血壓防治的知識和技能，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少高血壓相關(guān)危險因素，預防和控制高血壓及相關(guān)疾病的發(fā)生31第三十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二社區(qū)不同人群高血壓健康教育內(nèi)容一般人群高血壓高危人群高血壓患者什么是高血壓；高血壓的危害；高血壓是可以預防的；哪些人容易得高血壓；什么是健康生活方式；定期（至少每年1次）監(jiān)測血壓的重要性。什么是高血壓；高血壓的危害；高血壓是可以預防的；哪些人是高血壓高危人群；高血壓的心血管危險因素及其危害；如何糾正不良生活方式；如何降低心血管危險因素；定期（至少6個月1次）監(jiān)測血壓，鼓勵自測血壓。什么是高血壓，高血壓的危害；高血壓心血管危險因素及其危害；高血壓分級和危險分層的重要性；如何降低心血管危險因素；高血壓非藥物治療的內(nèi)容；常用降壓藥物種類、用法與副作用；堅持終身治療的重要性；高血壓自我管理知識與技能；定期（按照分級管理要求）監(jiān)測血壓，提倡自測血壓；配合社區(qū)開展高血壓分級管理。32第三十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二人群高血壓健康教育工作要求分析社區(qū)不同目標人群健康教育需求、特點和健康教育資源情況，重點是社區(qū)人群教育程度、高血壓知識水平、健教活動參與意愿等制定科學合理的健康教育活動計劃與實施方案，確定相應的健康教育內(nèi)容與策略要求以戶為單位健康教育覆蓋率達到95%以上33第三十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二人群高血壓健康教育工作要求

利用各種形式宣傳普及高血壓防治知識，營造支持環(huán)境社區(qū)櫥窗、板報等專欄宣傳，內(nèi)容每季更新不少于1次舉辦知識講座、知識競賽或咨詢服務，每季不少于1次高血壓健康教育資料發(fā)放，每戶家庭不少于1份結(jié)合社區(qū)門診、家庭訪視等機會進行口頭宣傳教育，向高血壓高危人群和患者開具“高血壓健康教育處方”組建高血壓患者俱樂部或自我管理小組，實施患者與患者、患者與專家互動交流活動34第三十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二人群高血壓健康教育工作要求及時收集、整理各類社區(qū)高血壓防治健康教育活動過程性資料（如文字材料、照片、工作總結(jié)等）采用100名35歲及以上社區(qū)居民抽樣調(diào)查的形式，定期對社區(qū)人群高血壓知識知曉情況進行評估，評估指標包括高血壓防治知識知曉率、血壓知曉率等35第三十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二4.高血壓非藥物干預第三十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二高血壓非藥物干預原則非藥物干預應終身進行，循序漸進，持之以恒除高血壓急癥需緊急處理和其他原因引起的繼發(fā)性高血壓外，應在開始藥物治療前首先應用（一級高血壓患者）或與藥物治療同時應用（二、三級高血壓患者）非藥物干預措施應具體化、量化和個體化，并與日常生活相結(jié)合，促使個體逐漸養(yǎng)成健康的行為習慣針對個體存在的多種不健康生活方式應進行綜合干預37第三十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二高血壓非藥物干預內(nèi)容合理膳食：低鹽、低脂和高膳食纖維，注意熱量平衡適量運動：保持適當?shù)捏w力活動量控制體重：體重指數(shù)控制在18.5～23.9kg/m2正常范圍男性腰圍不超過85cm為宜女性腰圍不超過80cm為宜

戒煙緩解精神壓力，保持心理平衡38第三十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二合理膳食低鹽：限制鈉鹽的攝入量，每人每日食鹽總量不超過6克低脂肪：減少膳食脂肪特別是飽和脂肪的攝入，適量補充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，優(yōu)化食物結(jié)構(gòu)；控制油脂攝入，每人每日食油量不超過25克；脂肪供能＜30%，飽和脂肪＜10%高膳食纖維：增加膳食纖維的攝入量，每人每日25~30克適當控制膳食總熱量，注意熱量平衡補充鉀和鈣：適當多吃鉀、鈣含量高食物，如綠葉蔬菜、鮮奶、豆制品等限制酒精攝入：提倡不飲酒，男性和女性每日酒精攝入量應少于20～30克和10～15克39第三十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二適量運動高血壓患者和高危個體應保持適當?shù)捏w力活動，運動量和運動形式可根據(jù)個體身體情況確定，以運動后自我感覺良好、保持理想體重為宜運動形式:應包括有氧運動、伸展運動和肌力練習三類運動強度:符合科學鍛煉要求，建議達到中等或中高強度運動頻度：每周3～5次、每次持續(xù)20～60分鐘為宜注意運動禁忌癥40第四十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二5.1高血壓診斷與分級分層第四十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二

高血壓的定義

未服用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg者；或既往有高血壓病史，近二周內(nèi)在服降壓藥，血壓控制在正常范圍者按我國18歲以上成人血壓水平的定義和分類，將高血壓分為1、2、3級，若收縮壓與舒張壓分屬不同級別，則以較高的分級為準42第四十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二

高血壓危險分層依據(jù)和標準

血壓水平和危險因素不同的高血壓患者,發(fā)生心血管事件和死亡的危險程度不同。通過整體心血管病危險性評估來確定治療措施是高血壓治療的核心宗旨根據(jù)高血壓患者的血壓水平，結(jié)合現(xiàn)存的心血管病危險因素、靶器官損害以及并存的臨床情況等高血壓患者預后的影響因素確定危險因素量化估計預后危險分層，將危險量化為低危、中危和高危43第四十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二心血管病危險因素

1.

年齡：男性≥55歲，女性≥65歲2.

吸煙3.

缺乏體力活動4.

血脂異常5.

肥胖(BMI≥28kg/m2或腰圍男性≥95cm，女性≥90cm)6.早發(fā)心血管疾病家族史

(一級親屬發(fā)病年齡:男性<55歲，女性<65歲)

須注意心血管疾病危險因素與高血壓危險因素有所不同

44第四十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二明確是否存在靶器官損害

1.

左心室肥厚

2.頸動脈內(nèi)膜增厚，斑塊

3.腎功能受損45第四十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二并存的相關(guān)疾病1..心臟疾病2.糖尿病3.腦血管疾病4.腎臟疾病5.周圍血管病6.重度高血壓性視網(wǎng)膜病變46第四十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二

根據(jù)心血管總體危險量化估計預后危險度分層表

血壓（mmHg）其它危險因素、1級高血壓2級高血壓3級高血壓靶器官損害SBP140~159SBP160~179SBP≥180和疾病史或DBP90~99或BP100~109或DBP≥110Ⅰ:無其它危險因素低危中危高危Ⅱ:1~2個危險因素中危中危高危Ⅲ:≥3個危險因素、高危高危高危靶器官損害并存的臨床疾患

注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓；本基層指南將《中國高血壓指南》（2005年修訂版）的高危和很高危分層合并為高危47第四十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二

5.2高血壓藥物治療第四十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二藥物降壓治療的原則采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應最小，如效果不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效，爭取3個月內(nèi)血壓達標為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標范圍內(nèi)，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時作用的藥物為使降壓效果增大而不增加不良反應，可以采用兩種或多種降壓藥聯(lián)合治療，2級以上高血壓為達到目標血壓常需降壓藥聯(lián)合治療個體化治療。兼顧相關(guān)疾病及其它危險因素

49第四十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二降壓藥物的選擇考慮因素：①患者存在的其它心血管病危險因素；②有無靶器官損害、心血管病、腎臟病及糖尿病等；③有無影響降壓藥物使用的其他伴隨疾?、芘c現(xiàn)用的其它藥物有無相互作用；⑤所選藥物的療效如何；⑥患者長期治療的經(jīng)濟承受能力等50第五十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二降壓藥物的聯(lián)合應用血壓水平＜160/100mmHg或低危、中?；颊叱跏加眯┝繂嗡幹委熁蚴?/p>