先天性甲狀腺功能減低癥

先天性甲狀腺功能減低癥第一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二

先天性甲狀腺功能減低癥(congenitalhypothyroidism，CH)是兒科最常見的內(nèi)分泌疾病CH是由于甲狀腺激素合成不足所造成的發(fā)病率為1／5000~7000概述第二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二我國各地先天性甲低的發(fā)病率

第三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二下丘腦－垂體－甲狀腺軸

第四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二甲狀腺的解剖、生理與病理生理

甲狀腺的位置甲狀腺的胚胎發(fā)育甲狀腺素的合成、釋放與調(diào)節(jié)甲狀腺素的生理作用第五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二

位于頸部氣管的前下方，分左右兩葉及峽部，多數(shù)人在峽部偏左尚殘存錐狀葉成人甲狀腺的體積為10~30ml為人體最大的內(nèi)分泌腺之一

甲狀腺的位置第六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二甲狀腺腫大的分度正常：望診和觸診時甲狀腺均不大輕度：頭部在正常位置時，頸部看不到，但觸診可以摸到甲狀腺中度：頸部可以看到腫大的甲狀腺，而且觸診可以摸到腫大的輪廓，但甲狀腺沒有超過胸鎖乳突肌的后緣重度：視診和觸診都可以發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大，甲狀腺超出了胸鎖乳突肌的后緣第七頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二甲狀腺的胚胎發(fā)育第3周：甲狀腺起源于咽底部，呈憩室狀第7周：甲狀腺移至正常位置。異位甲狀腺形成第10周：胎兒甲狀腺開始攝取碘及碘化酪氨酸第12周：能偶聯(lián)成T3、T4，并能釋放至血循環(huán)妊娠中期：胎兒下丘腦-垂體-甲狀腺軸開始發(fā)揮作用第八頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二甲狀腺的胚胎發(fā)育在妊娠過程中，TSH不能通過胎盤，甲狀腺激素很少通過胎盤，故胎兒血清中的TSH濃度反映了胎兒的TSH分泌和代謝抗甲狀腺藥物、放射性碘可自由透過胎盤影響胎兒的甲狀腺功能雖然母體TSH不能通過胎盤，但甲亢母親可將人類甲狀腺刺激免疫球蛋白輸至胎兒，而產(chǎn)生新生兒突眼性甲亢第九頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二甲狀腺素的合成碘在甲狀腺內(nèi)濃集碘化物的氧化酪氨酸的碘化碘化酪氨酸縮合第十頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二甲狀腺素的釋放

甲狀腺球蛋白被腺泡上皮細胞吞飲入細胞內(nèi)在酶的作用下，水解游離出T3、T4T3、T4再由上皮細胞釋放而進入血液，運往全身各個組織器官而發(fā)生作用。血循環(huán)中T3、T4分為結(jié)合型：70％與甲狀腺結(jié)合蛋白（TBG〕結(jié)合，余大多與白蛋白結(jié)合游離型：T40.03%,T30.3%T4轉(zhuǎn)化為T3發(fā)揮生理代謝作用，T3約80％在周圍組織由T4轉(zhuǎn)化而來第十一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二甲狀腺素的調(diào)節(jié)下丘腦TRH垂體TSH甲狀腺T3、T4十十一一第十二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二甲狀腺素的生理作用產(chǎn)熱加速體內(nèi)細胞氧化反應(yīng)的速度，從而釋放熱量。這種反應(yīng)通常以基礎(chǔ)代謝率表示,即BMR促進細胞組織的生長發(fā)育和成熟促進鈣磷在骨質(zhì)中的合成代謝和骨、軟骨的生長第十三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二甲狀腺素的生理作用對蛋白質(zhì)代謝的影響促進蛋白質(zhì)合成，增加酶的活力對糖代謝的影響促進糖的吸收、糖原分解和組織對糖的利用對脂肪代謝的影響促進脂肪分解和利用第十四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二甲狀腺素的生理作用對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響胚胎期或生后早期甲狀腺素不足會導(dǎo)致腦發(fā)育、分化、成熟的嚴重障礙出現(xiàn)神經(jīng)細胞分化成熟延遲、神經(jīng)突觸變短、髓鞘形成障礙、大腦皮層神經(jīng)原的體積減少等改變臨床出現(xiàn)智力低下、發(fā)育遲鈍等癥狀第十五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二甲狀腺素的生理作用對維生素代謝的作用對肌肉的影響

甲狀腺素過多可出現(xiàn)肌肉神經(jīng)應(yīng)激性增高，出現(xiàn)震顫對血液循環(huán)系統(tǒng)影響

甲狀腺素能增強β-腎上腺素能受體對兒茶酚胺的敏感性，故甲亢病人出現(xiàn)心跳加速、心輸出量增加等對消化系統(tǒng)影響

甲狀腺素分泌過多時，食欲亢進，腸蠕動增加，大便次數(shù)多，但質(zhì)正常。甲低時，常有納差，便秘等第十六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二甲狀腺功能減低癥的分類原發(fā)性甲低：甲狀腺本身疾病所致繼發(fā)性甲低：病變位于垂體或下丘腦又稱中樞性甲低散發(fā)性：先天性甲狀腺發(fā)育不良或甲狀腺激素合成途徑中酶缺陷所造成地方性：水、土和食物中碘缺乏所致第十七頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二甲狀腺功能減低癥的病因

TRH缺乏

TSH缺乏甲狀腺素缺乏終末器官無反應(yīng)第十八頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二甲狀腺素缺乏甲狀腺不發(fā)育、發(fā)育不全或異位：最常見（90%）甲狀腺素合成障礙：第2常見碘缺乏甲狀腺損害母親服用藥物

第十九頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二甲狀腺素缺乏甲狀腺不發(fā)育、發(fā)育不全或異位造成甲狀腺發(fā)育異常的病理因素多為：孕婦、乳母接受放射碘治療母親患自身免疫性疾病胎內(nèi)受有毒物質(zhì)的影響造成發(fā)育缺陷胎兒早期TSH分泌減少，致使甲狀腺發(fā)育不良等第二十頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二舌根部異位甲狀腺胸骨后甲狀腺正位左側(cè)位第二十一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二甲狀腺素缺乏甲狀腺素合成障礙：酶缺陷或甲狀腺球蛋白合成障礙碘缺乏：地方性甲狀腺功能低下甲狀腺損害：患有自身免疫性疾病（如橋本甲狀腺炎）母親服用藥物：碘劑、丙基硫氧嘧啶、他巴唑等第二十二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二終末器官無反應(yīng)甲狀腺反應(yīng)低下甲狀腺細胞質(zhì)膜上的GSα蛋白缺陷靶器官反應(yīng)性低下末梢組織β-甲狀腺受體缺陷第二十三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二臨床表現(xiàn)智力落后生長發(fā)育遲緩基礎(chǔ)代謝率低下第二十四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二甲狀腺缺如、酶缺陷:

新生兒期、嬰兒早期出現(xiàn)癥狀甲狀腺發(fā)育不良：生后3～6個月出現(xiàn)癥狀甲狀腺異位：生后數(shù)年后出現(xiàn)癥狀起病時間第二十五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二

非特異性生理功能低下表現(xiàn)：三超:過期產(chǎn)、巨大兒、生理性黃疸延遲三少:少吃、少哭、少動五低:體溫低、哭聲低、血壓低、反應(yīng)低、肌張力低新生兒期的表現(xiàn)第二十六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二典型癥狀特殊面容和體態(tài)

頭大，頸短，皮膚粗糙、面色蒼黃，毛發(fā)稀疏、無光澤，面部粘液水腫，眼瞼浮腫，眼距寬，鼻梁低平，唇厚，舌大而寬厚、常伸出口外患兒身材矮小，軀干長而四肢短小，上部量/下部量＞1.5

腹部膨隆，常有臍疝第二十七頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二2W男孩BW4.4kg

第二十八頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二第二十九頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二第三十頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二

幼兒和兒童期先天性甲低特殊面容:

面部臃腫、眼瞼水腫、眼距寬鼻梁塌陷，舌大，舌外伸、貧血貌表情淡漠，反應(yīng)遲鈍頸短而粗，手指短寬皮膚干、冷或出現(xiàn)花紋，第三十一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二先天性甲低治療前：特殊面容舌大外伸第三十二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二甲低特殊外表第三十三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二先天性甲低

男孩，13歲第三十四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二黏液性水腫第三十五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二6W女嬰10歲女孩第三十六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二家族性甲狀腺功能減低癥12y,8y,6y第三十七頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二生長發(fā)育落后第三十八頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二典型癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀智力發(fā)育低下，表情呆板、淡漠，神經(jīng)反射遲鈍運動發(fā)育障礙，動作發(fā)育如翻身、坐、立、走等均較延遲第三十九頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二典型癥狀

生理功能低下

精神差，較安靜，活動少，對周圍事物反應(yīng)少嗜睡，納差，聲音低啞體溫低而怕冷，脈搏、呼吸緩慢，心音低鈍，肌張力低腸蠕動慢，腹脹，便秘第四十頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二TSH和TRH分泌不足患兒常保留部分甲狀腺激素分泌功能，因此臨床癥狀較輕，但常有其他垂體激素缺乏的癥狀低血糖（ACTH缺乏）小陰莖（Gn缺乏）尿崩癥（AVP缺乏）第四十一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二實驗室檢查新生兒篩查血清T4、T3、

TSH測定TRH刺激試驗X線檢查核素檢查第四十二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二新生兒篩查生后2~3d,新生兒干血滴紙片,檢測TSH濃度>20mU/L時，再檢測血清T4、TSH以確診第四十三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二血清T4、T3

、TSH測定任何新生兒篩查結(jié)果可疑臨床有可疑癥狀

如T4降低、TSH明顯升高即可確診。血清T3濃度可降低或正常甲狀腺功能正常低T3綜合征

在某些急慢性疾病中，甲狀腺未受累，無甲低的表現(xiàn)，但血清T3、T4降低或正常、TSH正?；蚋呦?，稱為甲狀腺功能正常低T3綜合征，隨著原發(fā)病的好轉(zhuǎn)，異常的化驗結(jié)果恢復(fù)正常第四十四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二甲狀腺功能檢查

新生兒甲狀腺功能正常參考值

T4 84-210nmol/l(6.5-16.3ug/dl)

FT4 12-28pmol/l(0.9-2.2ng/dl)

T31.5-4.6nmol/l(100-300ng/dl)

TSH 1.7-9.1mu/L(1.7-9.1uU/ml)

實驗室輔助檢測

第四十五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二TRH刺激試驗若血清T4、TSH均低，則疑TRH、TSH分泌不足，應(yīng)進一步做TRH刺激試驗。

靜注TRH7μg/kg

結(jié)果判定：正常者在注射20~30min內(nèi)出現(xiàn)TSH峰值，90min后回至基礎(chǔ)值。若未出現(xiàn)高峰，應(yīng)考慮垂體病變；若TSH峰值甚高或持續(xù)時間延長，則提示下丘腦病變。隨著超敏感的第三代增強化學(xué)發(fā)光法TSH檢測技術(shù)的應(yīng)用，一般毋需再進行TRH刺激試驗第四十六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二

甲狀腺形態(tài)檢測

99mTcO4、123I放射性核素掃描是判斷甲狀腺位置、大小、發(fā)育情況較好的方法B超甲狀腺檢查骨齡測定：骨齡明顯落后實際年齡第四十七頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二診斷依據(jù)⒈有陽性家族史或地方流行史；⒉有機體基礎(chǔ)代謝率低下的癥候群或新生兒篩查時的陽性發(fā)現(xiàn)；⒊有典型的臨床癥狀和體征；⒋血清學(xué)檢查顯示T4降低、TSH升高；⒌骨齡測定、核素檢查、TSH刺激試驗等有助于診斷或判斷病因。第四十八頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二第四十九頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二治療治療原則

早期確診，早期治療，終身服用甲狀腺制劑若中斷治療3~4周，TSH水平即可顯著升高（尤3歲左右）飲食中應(yīng)富含蛋白質(zhì)、維生素及礦物質(zhì)治療藥物

①L-甲狀腺素：100μg/片②干甲狀腺片：40mg/片

第五十頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二治療藥物L(fēng)-甲狀腺素：100μg/片

含T4，半衰期為一周，每日僅有T4濃度的小量變動，血清濃度較穩(wěn)定，每日服一次即可。在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成三碘甲腺原氨酸（T3）而活性增強干甲狀腺片：40mg/片

從動物甲狀腺提取，含T3、T4，其成分和比例隨著動物的種類及其食物中的含碘量、季節(jié)和其它條件而不同。故不同生產(chǎn)地及不同批號其甲狀腺素含量可有30倍之差。干甲狀腺片60mg相當(dāng)于L-甲狀腺素100μg第五十一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二

治療方法

L-甲狀腺素（L-T4)替代治療劑量表──────────────────────年齡每日(μg)每日ug/kg──────────────────────0~6月25~508.5~106~12月50~1005~81~5歲75~1005~66~12歲100~1504~512歲到成人100~2002~3──────────────────────第五十二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二

干甲狀腺片治療常用劑量──────────────────年齡開始劑量(mg/d)維持量(mg/d)──────────────────

～6月5～1015～30

～1歲10～3030～60

～3歲30～4060～80

～7歲6080～140

～14歲80120～180──────────────────60mg干甲狀腺片約等于100ugL-T4第五十三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二

治療前

治療后第五十四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二甲低：治療前治療后1年第五十五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二第五十六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二用藥后觀察指標

甲狀腺功能

TSH濃度正常，血T4正常偏高值，以備部分T4轉(zhuǎn)變成T3臨床表現(xiàn)每日一次正常大便，食欲好轉(zhuǎn)，腹脹消失，心率維持在兒童110次/min、嬰兒140次/min，智力進步第五十七頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二藥量臨床觀察藥量過小：影響智力及體格發(fā)育，達不到治療目的藥量過大：造成人為甲亢，消耗過多，造成負氮平衡也會影響發(fā)育。出現(xiàn)煩躁、多汗