醫(yī)學原發(fā)性肝癌講課

醫(yī)學課件原發(fā)性肝癌講課第一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二定義

定義:

原發(fā)性肝癌是指發(fā)生在肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞的惡性腫瘤。原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一。

死亡率在消化道惡性腫瘤中列第三位

僅次于胃癌和食管癌。第二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二概述發(fā)生于任何年齡，以40～49歲最多男：女＝2.5：1（美國和西歐）/8：1（亞洲）常在發(fā)病后6個月內(nèi)死亡常發(fā)生于肝硬化（20～50年后）基礎上，但25％患者沒有肝硬化病史，也沒有產(chǎn)生肝硬化的危險因素肝功能減退使治療受限，患者常死于肝功能衰竭HBV疫苗的應用及篩選獻血者HCV對肝癌發(fā)生率產(chǎn)生重大影響75％為多灶性發(fā)生第三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二發(fā)生率在美國，肝癌占所有惡性腫瘤的2％，年發(fā)生率為4/100,000（約5000～10000例）亞洲、非洲地區(qū)年發(fā)生率>100/100,000世界范圍內(nèi)，每年因肝癌死亡的人數(shù)高達130萬第四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二病因和發(fā)病機制

病毒性肝炎肝硬化環(huán)境、化學及物理因素遺傳

第五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二一、病毒性肝炎最主要病因明確與肝癌有關(guān):乙型、丙型和丁型全球HBV感染者約4億，慢性HBV感染使肝硬化患者發(fā)生肝癌危險性升高1000倍我國有1.2億HBsAg陽性者，約90%肝癌患者有乙型肝炎病毒感染背景全球HCV感染者1.7億，肝癌患者中HCV檢出率為10%~20%，是日本和歐洲最重要的肝癌病因

第六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二二、肝硬化約70%的原發(fā)性肝癌發(fā)生在肝硬化基礎上多數(shù)是乙型、丙型肝炎所致大結(jié)節(jié)性肝硬化乙肝相關(guān)肝硬化平均每年有3%~6%發(fā)生肝癌危險因素包括年齡、感染持續(xù)時間、男性、酗酒及HBV、HCV重疊感染血吸蟲病性、膽汁淤積性、淤血性肝硬化與原發(fā)性肝癌的發(fā)生無關(guān)第七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二三、環(huán)境和理化因素黃曲霉毒素B1（AFB1）池塘中藍綠藻產(chǎn)生的藻類毒素、飲用水污染亞硝胺類、偶氮芥類、有機氯農(nóng)藥、雄激素、某些類固醇類藥物以及酒精長期持續(xù)接受輻射在美國，幾乎50％的原發(fā)性肝癌患者有不同程度的酗酒行為第八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二四、遺傳

遺傳性肝癌家庭聚集現(xiàn)象見于慢性乙肝患者，可能與乙肝的垂直及水平傳播有關(guān)

第九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二病理大體形態(tài)分型塊狀型結(jié)節(jié)型彌漫型小癌型1979年全國肝癌病理協(xié)作會議第十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二塊狀型最多見。直徑>5cm以上。癌塊直徑大于10cm者稱巨塊。最多見。直徑≥5cm以上。癌塊直徑大于10cm者稱巨塊型。第十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二直徑大小不等，呈多個、散在的圓形、橢圓型結(jié)節(jié)。易侵犯門靜脈分支—瘤栓結(jié)節(jié)型diameter<5cm第十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二約2%。癌結(jié)節(jié)極小或無明顯結(jié)節(jié)，癌組織彌漫分布。與肝硬化不易區(qū)別。手術(shù)難切除彌漫型第十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二小癌型diameter<3cm

孤立的直徑≤3cm的癌結(jié)節(jié)或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)直徑之和≤3cm者稱為小肝癌

第十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二病理分型組織學分型肝細胞型膽管細胞型混合型90％10％第十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二（1）肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：最早發(fā)生，最常見。易侵犯門靜脈形成癌栓在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶。（2）肝外轉(zhuǎn)移：血行轉(zhuǎn)移：以肺轉(zhuǎn)移最常見。胸、腎上腺、腎、骨、腦等。淋巴轉(zhuǎn)移：肝門淋巴結(jié)最多，胰、脾、主動脈旁，左鎖骨上淋巴結(jié)。種植轉(zhuǎn)移：少見。腹膜、癌性腹水。病理轉(zhuǎn)移途徑第十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二持續(xù)性鈍痛或脹痛右葉肝腫瘤：右季肋部疼痛

左葉肝腫瘤：易誤診為胃部疾患

病變侵犯膈：疼痛牽涉右肩或右背癌結(jié)節(jié)破裂出血：劇烈腹痛癥狀一、肝區(qū)疼痛臨床表現(xiàn)第十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二

腹脹腹瀉食欲減退、惡心、嘔吐癥狀二、消化道癥狀第十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二進行性消瘦乏力發(fā)熱營養(yǎng)不良惡病質(zhì)癥狀三、惡性腫瘤全身表現(xiàn)伴癌綜合征第十九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二是由于癌腫本身代謝異?；虬┙M織對機體產(chǎn)生影響而引起的內(nèi)分泌或代謝異常癥候群。以自發(fā)性低血糖、紅細胞增多癥較常見，其他罕見的表現(xiàn)有高鈣血癥、高脂血癥、類癌綜合征、血小板增多、高纖維蛋白原血癥等，在肝癌切除后可明顯改善或恢復正常。伴癌綜合征第二十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二肺轉(zhuǎn)移：咳嗽、咯血胸腔轉(zhuǎn)移：胸水，右側(cè)多見骨骼或脊柱轉(zhuǎn)移：局部疼痛或神經(jīng)受壓癥狀顱內(nèi)轉(zhuǎn)移：相應定位癥狀癥狀四、轉(zhuǎn)移灶癥狀第二十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二為中晚期肝癌的主要體征進行性腫大質(zhì)地堅硬，常有壓痛左葉肝癌表現(xiàn)為劍突下包塊右葉肝癌可使右側(cè)膈肌明顯抬高體征一、肝腫大第二十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二多為晚期征象以彌漫型肝癌或膽管細胞癌為常見癌腫廣泛浸潤可引起肝細胞性黃疸癌腫侵犯肝內(nèi)膽管、肝門淋巴結(jié)腫大壓迫膽管或癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻時，可出現(xiàn)阻塞性黃疸體征二、黃疸第二十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二脾腫大（腫瘤壓迫或門靜脈、脾靜脈內(nèi)癌栓也能引起淤血性脾腫大）腹水（癌浸潤腹膜也是常見原因）門體側(cè)支循環(huán)形成體征三、肝硬化征象第二十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二圖為肝靜脈側(cè)支循環(huán)第二十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二1例67歲肝癌患者，伴肝硬化和門靜脈癌栓，其腹壁側(cè)支靜脈顯露明顯第二十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二并發(fā)癥

出血原因：癌栓引起門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂出血；胃腸道粘膜糜爛；凝血功能障礙。占15%肝癌死因肝性腦病

消化道出血癌結(jié)節(jié)破裂繼發(fā)感染肝癌終末期并發(fā)癥,占1/3肝癌死因自發(fā)或在外力作用下破裂出血第二十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二肝癌臨床分期Ⅰ期：無明確肝癌癥狀和體征者Ⅱ期：介于Ⅰ期和Ⅲ期之間者Ⅲ期：有黃疸、腹水、遠處轉(zhuǎn)移、惡病質(zhì)之一者第二十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二臨床分期(TNM)

T1：腫塊≤2cm，未侵犯血管T2：腫塊≤2cm，侵犯血管/多個腫塊限于1葉肝內(nèi)，≤2cm，未侵犯血管/腫塊>2cm，未侵犯血管T3：腫塊>2cm，侵犯血管/多個腫塊限于1葉肝內(nèi)，侵犯血管T4：多個腫塊超過1個肝葉

M0：無遠處轉(zhuǎn)移

M1：肝外轉(zhuǎn)移N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移StageI=T1+N0+M0StageII=T2+N0+M0StageIIIA=T3+N0+M0StageIIIB=T1-3+N1+M0StageIVA=T4+N0+M0StageIVB=Tx+Nx+M1

了解第二十九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二實驗室檢查

（一）甲胎蛋白（AFP）當前診斷肝癌最特異的標志物，陽性率為70%～90%，早期診斷肝癌，先于癥狀8-11月,廣泛用于肝癌的普查、診斷、療效判斷及復發(fā)預測AFP濃度與肝癌大小呈正相關(guān)第三十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二2．診斷標準：（1）AFP>500μg/l，持續(xù)4周（2）AFP由低濃度逐漸升高不降（3）AFP>200μg/l，持續(xù)8周3．假陽性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活動期4．假陰性：與腫瘤分化程度、病理變化、檢測方法有關(guān)第三十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二影像學檢查（一）超聲顯像：結(jié)合AFP檢查有助早期診斷（二）電子計算機X線斷層顯像（CT）：診斷小肝癌和微小肝癌最佳方法（三）磁共振顯像（MRI）：顯示腫瘤與肝內(nèi)血管關(guān)系，鑒別肝癌與良性病變優(yōu)于CT

（四）肝動脈造影：小肝癌定位診斷（五）放射性核素顯像：鑒別肝血管瘤（PET）第三十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二其他檢查肝穿刺活檢：超聲或CT引導下細針穿刺肝癌結(jié)節(jié)剖腹探查鑒別小于2cm的肝內(nèi)瘤樣病變與AFP陰性小肝癌第三十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二原發(fā)性肝癌診斷要點

中晚期肝癌易診斷早期肝癌的診斷：

AFP+B超是診斷早期肝癌的基本措施低濃度AFP持續(xù)增高，ALT正常

AFP>500μg/l持續(xù)1月或>200μg/l持續(xù)8周對年齡35歲以上，有肝炎病史5年以上，或乙肝、丙肝標記陽性者，應進行每年1-2次的AFP檢測和超聲檢查第三十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二治療一、根治性手術(shù)切除治療診斷明確，估計病變局限于一葉或半肝者肝功能代償良好，無明顯黃疸、腹水或遠處轉(zhuǎn)移者心、肺、腎功能良好原則：早期盡量手術(shù)切除，不能手術(shù)者采取多種措施。第三十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二治療

二、非切除性外科治療：

-196℃液氮冷凍治療、高功率激光氣化治療、微波局部高熱治療、術(shù)中瘤內(nèi)無水酒精注射、肝動脈結(jié)扎、肝動脈插管等三、介入治療（一）經(jīng)皮肝穿刺肝動脈栓塞化療（TACE）（二）、超聲導引下經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)無水酒精注射（PEI）第三十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二

四、化學抗腫瘤藥物治療五、放射治療：

病灶局限、肝功能較好、耐受較大放射劑量者常用放射能源為60Co、深部X線和直線加速器等

六、生物治療：細胞因子治療（IFN、胸腺肽、IL-2和TNF）、免疫效應細胞治療（LAK、TILAKM）

七、中藥治療八、肝移植：對于肝功能失代償或受腫瘤位置限制而不能切除的小肝癌，肝移植是理想療法

第三十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二護理診斷及措施疼痛：肝區(qū)痛與腫瘤增長迅速，肝包膜被牽拉或肝動脈栓塞術(shù)后綜合征有關(guān)。注意觀察疼痛的特點、程度、性質(zhì)、部位及伴隨癥狀指導并協(xié)助病人減輕疼痛：自控鎮(zhèn)痛化療藥物護理：第三十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與惡性腫瘤對機體的慢性消耗、化療所致的胃腸道反應有關(guān)向病人解釋飲食的重要性、鼓勵病人進食；安排好進餐環(huán)境做好口腔護理，保持口腔清潔；高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食惡心、嘔吐、疼痛嚴重時，應暫緩進食；有肝性腦病傾向時，應減少蛋白質(zhì)攝入，以免誘發(fā)肝昏迷；遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)根據(jù)病人的營養(yǎng)狀況，及時調(diào)整飲食計劃；第三十九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二肝動脈化療栓塞的護理：術(shù)前給病人及家屬解釋治療的必要性、方法和效果；術(shù)后做好相應的護理：禁食2-3天后，逐漸過渡到流質(zhì)飲食；穿刺部位壓迫止血15分鐘再加壓包扎，沙袋壓迫6小時，保持穿刺側(cè)肢體伸直24小時，并觀察穿刺部位有無血腫及滲血。密切觀察病情變化；鼓勵病人有效排痰；記出入量，執(zhí)行醫(yī)囑；第四十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二有感染的危險與長期消耗及化療、放療而致白細胞減少、抵抗力下降有關(guān)觀察病人有無感染的征象：呼吸道、消化道、泌尿道、皮膚粘膜等減少感染的機會：減少病房探視，定期空氣、衣物消毒，嚴格遵守無菌原則，指導并協(xié)助病人做好口腔、皮膚護理，注意會陰及肛門部清潔，減少感染的機會。

第四十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二潛在并發(fā)癥上消化道出血、肝性腦病、癌結(jié)節(jié)破裂出血恐懼與疾病劇烈疼痛或擔心預后有關(guān)第四十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二預后

取決于能否早期診斷及早期治療肝癌切除術(shù)后5年生存率為30%~50%，其中小肝癌切除后5年生