危重病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估演示文稿

危重病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估演示文稿當(dāng)前第1頁\共有47頁\編于星期六\22點(diǎn)優(yōu)選危重病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估當(dāng)前第2頁\共有47頁\編于星期六\22點(diǎn)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜有無必要？當(dāng)前第3頁\共有47頁\編于星期六\22點(diǎn)

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜有無必要？“又動了，再加個釘子！”背景當(dāng)前第4頁\共有47頁\編于星期六\22點(diǎn)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜有無必要？

當(dāng)前第5頁\共有47頁\編于星期六\22點(diǎn)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜有無必要？16.5%1.7%15.9%1.2%23%1%不良事件的發(fā)生率當(dāng)前第6頁\共有47頁\編于星期六\22點(diǎn)7當(dāng)前第7頁\共有47頁\編于星期六\22點(diǎn)

內(nèi)容鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的概念及現(xiàn)狀小結(jié)

常用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估工具怎樣做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分當(dāng)前第8頁\共有47頁\編于星期六\22點(diǎn)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的概念及現(xiàn)狀概念

是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療。

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分。(B級)

---ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南（2006）

當(dāng)前第9頁\共有47頁\編于星期六\22點(diǎn)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的概念及現(xiàn)狀消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶。減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為（掙扎…）、人機(jī)對抗，干擾治療，保護(hù)病人的生命安全。降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。---ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南（2006）目的當(dāng)前第10頁\共有47頁\編于星期六\22點(diǎn)11

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的概念及現(xiàn)狀當(dāng)前第11頁\共有47頁\編于星期六\22點(diǎn)鎮(zhèn)靜治療中醫(yī)生顧慮多JCritCare.2010;25:51鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的概念及現(xiàn)狀當(dāng)前第12頁\共有47頁\編于星期六\22點(diǎn)護(hù)士鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜知識培訓(xùn)缺乏

陶然，陳莉群，吳俊梅，等.上海市三級甲等醫(yī)院ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜護(hù)理實(shí)踐的現(xiàn)狀調(diào)查.護(hù)理學(xué)雜志2012年12月第27卷第24期—上海14所三甲醫(yī)院調(diào)查57人76人4人

42.86%

57.14%

3.0%鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的概念及現(xiàn)狀當(dāng)前第13頁\共有47頁\編于星期六\22點(diǎn)

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的概念及現(xiàn)狀50%的病人有痛苦的記憶

70%以上的病人在ICU期間存在著焦慮與躁動NoplaceismorephobicthanICU沒有哪個地方比ICU更恐怖了！

NoplaceismorephobicthanICU.下輩子打死也不去ICU當(dāng)前第14頁\共有47頁\編于星期六\22點(diǎn)

內(nèi)容鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的概念及現(xiàn)狀小結(jié)

常用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估工具

怎樣做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分當(dāng)前第15頁\共有47頁\編于星期六\22點(diǎn)

1、數(shù)字評分法（Numericalratingscale，NRS）2、描述性疼痛的程度分級法（Verbalratingscale，VRS）3、面部表情疼痛量表4、疼痛行為列表（BehavioralPainScale,BPS）5、重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)疼痛級別評估法

常用鎮(zhèn)痛評估工具當(dāng)前第16頁\共有47頁\編于星期六\22點(diǎn)1、數(shù)字評分法（Numericalratingscale，NRS）012345678910輕度中度重度無痛疼痛影響睡眠無法入睡

劇痛

程度分級標(biāo)準(zhǔn)為：0：無痛；1-3：輕度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛

常用鎮(zhèn)痛評估工具病人的主訴是評價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。（金標(biāo)準(zhǔn)）對能夠溝通的ICU患者優(yōu)先使用數(shù)字疼痛評估量表（NRS）來評估疼痛程度。當(dāng)前第17頁\共有47頁\編于星期六\22點(diǎn)2、描述性疼痛的程度分級法（Verbalratingscale，VRS）

0級：無疼痛

I級（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。

II級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾。

III級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴植物神經(jīng)紊亂或被動體位。

常用鎮(zhèn)痛評估工具當(dāng)前第18頁\共有47頁\編于星期六\22點(diǎn)

常用鎮(zhèn)痛評估工具表情圖分值（分）01—23—45—67—89—10說明非常愉快，無疼痛有一點(diǎn)疼痛有輕微的疼痛，能忍受患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受疼痛難忍受，影響食欲，影響睡眠劇烈疼痛，哭泣3、面部表情疼痛量表當(dāng)前第19頁\共有47頁\編于星期六\22點(diǎn)4、疼痛行為列表（BPS）20分值描述面部表情1放松2面部部分繃緊（比如皺眉）3面部完全繃緊（比如眼瞼緊閉）4做鬼臉，表情疼痛上肢1無活動2部分彎動（移動身體或很小心的移動身體）3完全彎曲（手指伸展）4肢體處于一種緊張狀態(tài)呼吸機(jī)的1耐受良好順應(yīng)性2大多數(shù)時(shí)候耐受良好，偶有嗆咳3人機(jī)對抗4沒法繼續(xù)使用呼吸機(jī)

常用鎮(zhèn)痛評估工具當(dāng)前第20頁\共有47頁\編于星期六\22點(diǎn)

常用鎮(zhèn)痛評估工具

總分：3—12分3分代表無痛，分值越高疼痛越重12分代表最強(qiáng)的疼痛行為反應(yīng)4、疼痛行為列表（BPS）當(dāng)前第21頁\共有47頁\編于星期六\22點(diǎn)

5、重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(CPOT)觀察指標(biāo)描述評分面部表情觀察不到肌肉的緊張放松、中性的表情0表現(xiàn)出皺眉頭、眉毛下垂、眼窩緊縮、輕微的面肌收縮或其它改變（如在傷害性操作過程中出現(xiàn)睜眼或流淚）表情緊張1出現(xiàn)上述所有面部運(yùn)動并有眼瞼緊閉（可以表現(xiàn)出張口或緊咬氣管插管）臉部扭曲表情痛苦2身體活動

根本不動（不一定是沒有疼痛）或正常體位（運(yùn)動不指向疼痛位點(diǎn)或不是為了保護(hù)的目的而動）或正常體位 沒有活動0緩慢、小心的活動，觸摸或者摩擦痛處，通過活動獲取別人注意 防衛(wèi)活動1拔管，試圖坐起，肢體亂動/翻滾，不聽指令，攻擊醫(yī)護(hù)人員，試圖爬離病床躁動不安2李青棟,萬獻(xiàn)堯,谷春梅、黃偉,等.中文版ICU患者疼痛觀察工具在機(jī)械通氣患者應(yīng)用的信度與效度.中華內(nèi)科雜志,2012年8月第51卷第8期

常用鎮(zhèn)痛評估工具當(dāng)前第22頁\共有47頁\編于星期六\22點(diǎn)

常用鎮(zhèn)痛評估工具

李青棟,萬獻(xiàn)堯,谷春梅、黃偉,等.中文版ICU患者疼痛觀察工具在機(jī)械通氣患者應(yīng)用的信度與效度.中華內(nèi)科雜志,2012年8月第51卷第8期觀察指標(biāo)描述評分呼吸機(jī)的順應(yīng)性（插管患者）無報(bào)警，通氣順暢 耐受呼吸機(jī)或活動0咳嗽，可觸發(fā)報(bào)警但自動停止報(bào)警 咳嗽但耐受1不同步：人機(jī)對抗,報(bào)警經(jīng)常被觸發(fā) 人機(jī)對抗2發(fā)聲（拔除氣管插管患者）

正常音調(diào)交談或不出聲 0嘆息，呻吟 1喊叫，哭泣 2

肌肉緊張度

被動運(yùn)動時(shí)無抵抗 放松 0被動運(yùn)動時(shí)有抵抗 緊張，僵硬 1強(qiáng)烈抵抗，導(dǎo)致不能完成被動運(yùn)動 非常緊張或僵硬 2

5、重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(CPOT)當(dāng)前第23頁\共有47頁\編于星期六\22點(diǎn)

常用鎮(zhèn)痛評估工具CPOT總分為0—8分，評分>3分為判定疼痛的截止值,應(yīng)該給予干預(yù)治療。ICU內(nèi)機(jī)械通氣患者是疼痛的高危人群，由于氣管插管不能有效表達(dá)，疼痛常常被忽視。有研究顯示，超過82％的患者轉(zhuǎn)出ICU后能回憶與氣管插管相關(guān)的痛苦經(jīng)歷，而當(dāng)時(shí)并未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。重要原因是缺乏能夠發(fā)現(xiàn)并對疼痛進(jìn)行相對客觀評估的工具。CPOT是目前為數(shù)不多的適合ICU機(jī)械通氣患者使用的疼痛評估工具。李青棟,萬獻(xiàn)堯,谷春梅、黃偉,等.中文版ICU患者疼痛觀察工具在機(jī)械通氣患者應(yīng)用的信度與效度.中華內(nèi)科雜志,2012年8月第51卷第8期當(dāng)前第24頁\共有47頁\編于星期六\22點(diǎn)常用鎮(zhèn)痛評估工具

當(dāng)前第25頁\共有47頁\編于星期六\22點(diǎn)常用鎮(zhèn)痛評估工具

當(dāng)前第26頁\共有47頁\編于星期六\22點(diǎn)

躁動與鎮(zhèn)靜Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(RASS)和鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS)是評估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具(B級)。

常用鎮(zhèn)靜評估工具既往指南推薦使用所有經(jīng)過驗(yàn)證的鎮(zhèn)靜評分量表新指南僅推薦使用RASS或SAS當(dāng)前第27頁\共有47頁\編于星期六\22點(diǎn)

常用鎮(zhèn)靜評估工具

Richmond鎮(zhèn)靜躁動評分（RASS）

Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(SAS)客觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)當(dāng)前第28頁\共有47頁\編于星期六\22點(diǎn)

1、Richmond鎮(zhèn)靜躁動評分（RASS）

分值狀態(tài)

臨床癥狀+4有攻擊性有明顯攻擊性或暴力行為，對人員有直接危險(xiǎn)+3非常躁動試著拔、拽各種插管，或?qū)θ藛T有過激行為+2躁動焦慮頻繁的無目的動作或人機(jī)對抗+1不安焦慮焦慮緊張但無攻擊性或表現(xiàn)為精力過剩0警覺但安靜清醒自然狀態(tài)-1嗜睡不全警覺，但對呼喚可保持清醒超過十秒，能凝視-2輕度鎮(zhèn)靜對呼喚無法維持清醒超過十秒，伴眨眼-3中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應(yīng)（但無眨眼）-4重度鎮(zhèn)靜對呼喚無反應(yīng)但對軀體刺激有一些活動-5昏迷對聲音及身體刺激都無反應(yīng)

常用鎮(zhèn)靜評估工具RASS鎮(zhèn)靜目標(biāo)+

1

--2當(dāng)前第29頁\共有47頁\編于星期六\22點(diǎn)RASS評估步驟RASS評估步驟：得分1．觀察病人a.病人清醒，煩躁不安，或躁動不安0-42．假如病人沒有清醒，呼叫病人的名字，讓病人睜開眼睛并看著講話者。a．病人醒來，保持睜眼和眼睛接觸-1b．病人醒來，有睜眼和眼睛接觸，但不能維持-2c．病人在聲音刺激后有動靜，但沒有眼睛接觸-33．如果病人對聲音刺激無反應(yīng)，采用推搖病人的肩膀和/或按摩胸骨進(jìn)行身體刺激a．病人在身體刺激后出現(xiàn)任何動靜-4b．病人對任何刺激都沒有反應(yīng)-5

常用鎮(zhèn)靜評估工具當(dāng)前第30頁\共有47頁\編于星期六\22點(diǎn)

RASS的特點(diǎn)對鎮(zhèn)靜狀態(tài)描述較SAS評分具體有規(guī)范的操作程序與其它評分系統(tǒng)一致性好可靠性、有效性好共分為10級,復(fù)雜,難記

常用鎮(zhèn)靜評估工具當(dāng)前第31頁\共有47頁\編于星期六\22點(diǎn)2、Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(Sedation-AgitationScale,SAS)分值描述定義7危險(xiǎn)躁動拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘SAS目標(biāo)3~4分

常用鎮(zhèn)靜評估工具當(dāng)前第32頁\共有47頁\編于星期六\22點(diǎn)3、客觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)

腦電雙頻指數(shù)（BIS）心率變異系數(shù)

食道下段收縮力

常用鎮(zhèn)靜評估工具當(dāng)前第33頁\共有47頁\編于星期六\22點(diǎn)BIS（腦電雙頻指數(shù)）

是一種腦電信號分析方法，分析腦電信號的頻率、波幅，通過計(jì)算機(jī)技術(shù)轉(zhuǎn)化為一個量化指標(biāo)。BIS值是一個無單位數(shù)值，范圍從0-100。0表示完全無腦電活動;100表示清醒狀態(tài)。65-85，睡眠狀態(tài)；40-65，全麻狀態(tài)；小于40，大腦皮層處于抑制狀態(tài)。1997年美國FDA批準(zhǔn)BIS可作為麻醉中鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測指標(biāo)。

常用鎮(zhèn)靜評估工具當(dāng)前第34頁\共有47頁\編于星期六\22點(diǎn)

內(nèi)容鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的概念及現(xiàn)狀小結(jié)

常用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估工具

怎樣做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分當(dāng)前第35頁\共有47頁\編于星期六\22點(diǎn)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基本目標(biāo)患者安靜合作，評分達(dá)目標(biāo)無循環(huán)波動無躁動發(fā)生個體化、最小化藥物劑量怎樣做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分當(dāng)前第36頁\共有47頁\編于星期六\22點(diǎn)早期充分鎮(zhèn)痛是鎮(zhèn)靜的前提盡可能在機(jī)械通氣開始后的極短時(shí)間內(nèi)使用右美托咪啶作為基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜藥物嚴(yán)格以淺鎮(zhèn)靜為目標(biāo)，早期開始進(jìn)行規(guī)范的、反復(fù)鎮(zhèn)靜程度評估，調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥避免或最小化使用苯二氮卓類避免或減少深鎮(zhèn)靜的出現(xiàn)

于凱江，管向東，劉大為，等.早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜.重癥醫(yī)學(xué)---2015，人民衛(wèi)生出版社，2015,305-310.怎樣做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分達(dá)到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜基本目標(biāo)的關(guān)鍵在于當(dāng)前第37頁\共有47頁\編于星期六\22點(diǎn)措施選擇合適評估工具

去除干擾評分因素

提高護(hù)士依從性確立鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜個體化目標(biāo)怎樣做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分當(dāng)前第38頁\共有47頁\編于星期六\22點(diǎn)選擇合適的評估工具個體化選擇評估工具主客觀評分相結(jié)合并注意應(yīng)用頻次鎮(zhèn)靜評分是手段不是目的，鎮(zhèn)靜評分的選擇遠(yuǎn)比應(yīng)用重要在鎮(zhèn)靜較淺時(shí)，主觀評價(jià)重復(fù)性更好，在深度鎮(zhèn)靜或給予肌松劑不能觀察動作行為時(shí)，客觀指標(biāo)有助于病人鎮(zhèn)靜程度的判斷CritCareMed.2006;34(2):556-7.CritCareMed.2006;34:2264.

怎樣做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分當(dāng)前第39頁\共有47頁\編于星期六\22點(diǎn)

怎樣做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分分析患者煩躁原因，切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥在對患者實(shí)施或加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激對躁動不安的病人，應(yīng)注意保護(hù)安全，必要時(shí)加以床欄，予約束帶使用，防止病人墜床、自行拔除各種管道或病人自傷去除干擾評分因素當(dāng)前第40頁\共有47頁\編于星期六\22點(diǎn)

怎樣做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分

基礎(chǔ)治療患者的體位、姿勢的變化（舒適臥位，定時(shí)翻身）各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等）減少視覺刺激（控制燈光強(qiáng)度）和聽覺刺激（噪音）減少干擾（盡量有計(jì)劃的實(shí)施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期對清醒患者，采取靈活的家屬探視制度當(dāng)前第41頁\共有47頁\編于星期六\22點(diǎn)

怎樣做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分

確立鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜個體化目標(biāo)醫(yī)生應(yīng)在充分考慮患者呼吸功能、血流動力學(xué)狀態(tài)及病理生理學(xué)狀態(tài)基礎(chǔ)上為患者制定個體化的鎮(zhèn)靜目標(biāo)并動態(tài)調(diào)整護(hù)士正確掌握評分技巧，根據(jù)鎮(zhèn)靜目標(biāo)進(jìn)行常規(guī)調(diào)整

（IPAD新指南中淺鎮(zhèn)靜標(biāo)準(zhǔn)：患者具有一定的應(yīng)答能力和意