老年人服務(wù)-課件

老年人健康管理

服務(wù)規(guī)范

主講人：陳健安定區(qū)衛(wèi)生局背景衛(wèi)生部2009年10月發(fā)布的《老年人健康管理服務(wù)規(guī)范》中明確規(guī)定我國(guó)65歲及以上老年人為國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的對(duì)象?！抖ㄎ魇邪捕▍^(qū)促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目實(shí)施意見》（安衛(wèi)發(fā)〔2010〕210號(hào)）文件。國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）。一、目

標(biāo)

要

求（一）通過實(shí)施老年人健康管理服務(wù)，每年對(duì)65歲以上老年人進(jìn)行健康危險(xiǎn)因素調(diào)查和一般體格檢查，提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康教育指導(dǎo)，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效的預(yù)防和控制慢性病和疾病發(fā)生，逐步使老年人享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。（二）開展老年人保健工作，為老年人做健康檢查（測(cè)血壓、心電圖、血糖等），建立和逐步完善個(gè)人健康檔案。（三）老年人系統(tǒng)保健管理率2011年達(dá)到67%以上；健康體檢表完整率達(dá)到90%以上。二、職責(zé)與任務(wù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)：（1）依據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版）》關(guān)于老年人健康管理的相關(guān)要求，組織內(nèi)科、外科、五官科、婦科、檢驗(yàn)科、B超、心電圖、放射等科室人員，成立老年人健康管理技術(shù)指導(dǎo)小組，具體負(fù)責(zé)健康體檢，健康指導(dǎo)和健康干預(yù)等老年人健康管理的實(shí)施工作，確保老年人健康管理的質(zhì)量。（2）每次健康體檢結(jié)束后及時(shí)將相關(guān)信息錄入健康檔案，做到老年人健康管理與建立健康檔案室、慢性病管理工作相銜接。（3）及時(shí)掌握轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人的人口增多、減少、死亡等信息變化及老年人基本情況。（4）負(fù)責(zé)本轄區(qū)相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表的分析和上報(bào)工作。職責(zé)與任務(wù)村衛(wèi)生室：

負(fù)責(zé)收集轄區(qū)內(nèi)老年人人口信息、告知服務(wù)內(nèi)容、預(yù)約，對(duì)行動(dòng)不便、臥床居民提供上門服務(wù)；開展健康體檢、健康指導(dǎo)、隨訪等工作。

三、服

務(wù)

內(nèi)

容1、體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。2、輔助檢查：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)。3、生活方式和健康狀況評(píng)估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評(píng)了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。

4、健康指導(dǎo)：告知居民健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)。1.對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。2.對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。3.進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。4.告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。四、服務(wù)流程

五、服務(wù)要求每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。（一）開展老年人健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備和條件。（二）加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。（三）每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案。具體內(nèi)容詳見《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。對(duì)于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。（四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)。六、考核指標(biāo)65歲及以上的老年人數(shù)=轄區(qū)總?cè)丝跀?shù)×8%。老年人健康登記管理率=接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上的常住居民數(shù)×100%；老年人健康規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行健康管理的人數(shù)/年內(nèi)接受健康管理人數(shù)×100%；老年居民健康管理率＝接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)65歲及以上常住居民數(shù)×100%健康體檢表完整率＝抽查填寫完整的健康體檢表數(shù)/抽查的健康體檢表數(shù)×100％。七、具體管理方法—分級(jí)管理生活質(zhì)量狀態(tài)：一級(jí)管理：缺乏或失去生活自理能力二級(jí)管理：生活自理，健康狀態(tài)不佳三級(jí)管理:“三維健康”—身體、心理、社會(huì)狀態(tài)健康、保健工作目標(biāo)一級(jí)管理：積極預(yù)防二級(jí)管理:“三早”三級(jí)管理：防止或減少后遺癥八、具體管理方法—分級(jí)管理健康、保健工作方式：（1）社區(qū)保?。?）家庭保健（3）自我保健九、處理指導(dǎo)合理用藥健康教育：

1、健康飲食

2、戒煙、限酒、控制體重、體育鍛煉

3、心理衛(wèi)生

4、其他常見健康問題指導(dǎo)：疫苗接種、心血管疾病、骨質(zhì)疏松、腦供血不足、震顫麻痹、認(rèn)知障礙、慢支等。意外傷害預(yù)防和救治十、附件附件1：65歲以上老人基本情況登記表附件2：65歲以上老年人患病情況登記表附件3：健康體檢表附件4：老年人生活自理能力評(píng)估表65歲以上老人基本情況登記表姓名性別文化程度民族是否獨(dú)居是否空巢家庭住址身份證號(hào)健康狀況能否自理主要病癥有無(wú)人照顧服務(wù)需求子女情況姓名聯(lián)系電話65歲以上老年人患病情況登記表姓名性別民族身份證號(hào)家庭住址所患病癥治療情況就診醫(yī)院所用藥品健康體檢表

姓名：編號(hào)□□-□□□□□口唇1紅潤(rùn)2蒼白3發(fā)干4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒

3齲齒

4義齒(假牙)體檢日期年月日責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項(xiàng)目癥狀1無(wú)癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般狀況體溫℃脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓

/mmHg身高cm體重kg腰圍cm體質(zhì)指數(shù)生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉□每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/□/□吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙□日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天□日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：

歲□開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否□飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒５其他

□/□臟器功能口腔咽部1無(wú)充血2充血3淋巴濾泡增生□□□視力左眼

右眼

（矯正視力：左眼

右眼

）聽力1聽見2聽不清或無(wú)法聽見□查體皮膚1正常2 潮紅3蒼白4 發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他

□鞏膜1正常2黃染3充血4其他

□淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他

□肺桶狀胸：1否2是□呼吸音：1正常2異常

□羅音：1無(wú)2干羅音3濕羅音4其他

□心臟心率

次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對(duì)不齊雜音：1無(wú)2有

□□腹部壓痛：1無(wú)2有

包塊：1無(wú)2有

肝大：1無(wú)2有

脾大：1無(wú)2有

移動(dòng)性濁音：1無(wú)2有

□□□□□輔助檢查空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL血常規(guī)*血紅蛋白__________g/L白細(xì)胞___________/L血小板___________/L其他____________________________________尿常規(guī)*尿蛋白__________尿糖__________尿酮體__________尿潛血___________其他____________________________________肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶

U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶

U/L總膽紅素

μmol/L腎功能*血清肌酐

μmol/L血尿素氮

mmol/L血脂*總膽固醇

mmol/L甘油三酯

mmol/L心電圖*1正常2異常

□現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6其他

□/□/□/□/□腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他

□/□/□/□/□心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其他

□/□/□/□/□血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動(dòng)脈瘤3動(dòng)脈閉塞性疾病4其他

□/□/□眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障5其他

□/□/□神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有

□其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有

□住院治療情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)//健康評(píng)價(jià)1體檢無(wú)異常2有異常異常1

異常2

異常3

異常4

健康指導(dǎo)1定期隨訪2納入慢性病患者健康管理3建議復(fù)查4建議轉(zhuǎn)診□/□/□/□危險(xiǎn)因素控制：□/□/□/□/□/□1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉5減體重（目標(biāo)

）6建議疫苗接種

老年人生活自理能力評(píng)估表

該表為自評(píng)表，根據(jù)下表中5