病案質(zhì)量控制仲德骨科醫(yī)院課件

授課大綱

1、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)2、病歷常見問題與解析3、病歷質(zhì)量控制病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)依法管理好病案（一）病歷（案）管理符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按照現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（三）推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。病歷日益為醫(yī)療機(jī)構(gòu)所重視回顧2002年是病歷管理的重要分水嶺兩個規(guī)范性文件將病歷推向了重要的位置《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》2002年病歷在醫(yī)院管理中的重要位置顯現(xiàn)2002年是病歷管理的重要分水嶺1、真實(shí)性患者的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果能夠確定診斷的成立嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。影響病歷真實(shí)性的三大硬傷３、無注冊醫(yī)師簽改、不簽名是乙級病歷但簽而不改者占90%以上.3、基礎(chǔ)知識欠扎實(shí)：如“檢查頸部見肝頸靜脈反流征陽性”，應(yīng)是“檢查腹部見肝頸靜脈反流征陽性”。嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記2、變化任何治療措施的變更必須要有依據(jù)1、真實(shí)性患者的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果能夠確定診斷的成立2、必須把有權(quán)威性的上級醫(yī)院的檢查結(jié)果記錄上且可寫出該醫(yī)院的名稱及檢查日期。影響病歷真實(shí)性的三大硬傷采用刮、粘、涂、貼的方法修改病歷采用疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3對出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2010年7月1日以后，病歷將成為醫(yī)患雙方訴訟的焦點(diǎn)證據(jù)病歷日益為醫(yī)療機(jī)構(gòu)所重視體溫38℃～39℃2、診療措施患者有權(quán)了解可采取的各項(xiàng)診治措施及其正副后果病歷日益為醫(yī)療機(jī)構(gòu)所重視保護(hù)病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露?！肚謾?quán)責(zé)任法》對病歷的規(guī)定共計3條5項(xiàng)內(nèi)容醫(yī)療過錯舉證對病歷的要求（58條2，3項(xiàng)）病歷書寫與保管（61條1款）患者的病歷知情權(quán)（61條2款）患者的病歷隱私權(quán)（62條）2010年7月1日以后，病歷將成為醫(yī)患雙方訴訟的焦點(diǎn)證據(jù)安全醫(yī)療病歷的書寫方法診斷1、真實(shí)性患者的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果能夠確定診斷的成立2、依據(jù)性任何診斷都是具有確鑿依據(jù)3、中心性任何病歷都是圍繞診斷展開圍繞診斷書寫病歷安全醫(yī)療病歷的書寫方法病程記錄1、真實(shí)性病情真實(shí)過程記錄，診療措施的真實(shí)記錄2、變化性中心是記錄病情的變化，包括診斷、檢查、治療、效果，可能出現(xiàn)的變化3、時間性記錄及時，病情變化的時間性4、預(yù)防性記錄對病情可能變化采取預(yù)防措施圍繞時間和變化書寫病程記錄安全醫(yī)療病歷的書寫方法知情同意1、病情患者有權(quán)了解自己的病情2、診療措施患者有權(quán)了解可采取的各項(xiàng)診治措施及其正副后果3、決定權(quán)有權(quán)決定選用相關(guān)診療措施授權(quán)原則安全醫(yī)療病歷的書寫方法治療措施1、依據(jù)實(shí)施任何治療措施必須要有充分確鑿依據(jù)2、變化任何治療措施的變更必須要有依據(jù)3、療效采取任何治療措施都應(yīng)對效用進(jìn)行評價4、防范采取任何治療措施應(yīng)明確可能出現(xiàn)的不利后果圍繞目的和正副效用書寫診療措施病案管理制度完善保護(hù)病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。病案質(zhì)量控制與信息管理有病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報告。采用疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3

對出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

病歷常見問題與解析一般項(xiàng)目主要問題：1、“地址”一項(xiàng)漏填寫或錯填寫:一旦病危，惡意出走等使院方“啞巴吃黃連”。

2、“一般項(xiàng)目”寫成：“見上次住院病歷”

“見住院號XXXX”病歷”

“見XX年XX月XX日住院病歷”。各省市及醫(yī)院規(guī)定的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)計算機(jī)打印病歷格式、字體、字號統(tǒng)一對主治醫(yī)師查房記錄要記載姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷的依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃;對副主任醫(yī)師以上人員查房規(guī)定了要記載：姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見患者入院48小時內(nèi)完成有病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報告。嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。患者入院后24小時內(nèi)完成有的醫(yī)務(wù)人員把上級醫(yī)師查房記錄與病程記錄記在一起，只在病程記錄中，簡單地寫上“某某主任今日查房”等字樣，不詳細(xì)記載具體查房的內(nèi)容。搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記轉(zhuǎn)出科室前完成（緊急情況除外）《住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》2002年是病歷管理的重要分水嶺計算機(jī)打印病歷格式、字體、字號統(tǒng)一2、經(jīng)驗(yàn)不足：心尖聞粗糙吹風(fēng)樣雜音（SM）4/6，卻沒聽到舒張期雷鳴雜音（DM）3/6；2、必須把有權(quán)威性的上級醫(yī)院的檢查結(jié)果記錄上且可寫出該醫(yī)院的名稱及檢查日期。3、基礎(chǔ)知識欠扎實(shí)：如“檢查頸部見肝頸靜脈反流征陽性”，應(yīng)是“檢查腹部見肝頸靜脈反流征陽性”。各省市及醫(yī)院規(guī)定的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)3、決定權(quán)有權(quán)決定選用相關(guān)診療措施安全醫(yī)療病歷的書寫方法4、預(yù)防性記錄對病情可能變化采取預(yù)防措施主訴

主要問題：1、主訴不能引出第一診斷2、主訴=診斷3、主訴冗長現(xiàn)病史

病歷書寫規(guī)范要求書寫7個方面：①起病情況；②主要癥狀特點(diǎn)；③病情發(fā)展與演變；④伴隨癥狀；⑤陽性病史與癥狀；⑥診療經(jīng)過；⑦飲食起居、二便?，F(xiàn)病史主要問題1、與前面的主訴、與后面的體征及診斷未能相互對應(yīng)。２、看不到病情發(fā)展演變，只知患者在多家醫(yī)院就診、多年的病史3行半字，類似門診病歷。３、無注冊醫(yī)師簽改、不簽名是乙級病歷但簽而不改者占90%以上.現(xiàn)病史４、癥狀性術(shù)語前的動詞應(yīng)用“感覺”，體征性術(shù)語前的動詞應(yīng)用“發(fā)現(xiàn)”。不少病歷卻倒過來。二者界線不十分明晰時可避開使用動詞，如“患者10天前氣喘”５、意外事件、涉及法律的傷害，要認(rèn)真分析判斷受傷害者或家屬所陳述的病史客觀性、真實(shí)性、可信性、可靠性，對他們的夸大、言過其實(shí)的言詞都要去偽存真；其中夾雜有醫(yī)源性缺陷者除要客觀、準(zhǔn)確外特別強(qiáng)調(diào)慎重、“回避”。６、少數(shù)年青醫(yī)師“懷抱琵琶半遮面”。７、少數(shù)上級醫(yī)師不認(rèn)真修改。８、癥狀及體征術(shù)語不規(guī)范既往史

在住院病歷的既往史欄羅列大堆臨床癥狀、體征既往疾病的診斷方法、手段，既往疾病的治療措施及療效。婚育史存在問題：只寫“已婚已育”，流于形式，不完整、不準(zhǔn)確，不夠“?！?010年7月1日以后，病歷將成為醫(yī)患雙方訴訟的焦點(diǎn)證據(jù)其中夾雜有醫(yī)源性缺陷者除要客觀、準(zhǔn)確外安全醫(yī)療病歷的書寫方法縫線“000”或“3個0”嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。轉(zhuǎn)變思想觀念、明確服務(wù)方向制定規(guī)章制度、采取積極措施有的會診記錄，只有診斷和處理意見，沒有病史和體檢等情況記載，沒有會診人員的簽名等等，這些均不符合證據(jù)學(xué)的要求。安全醫(yī)療病歷的書寫方法患者死亡后24小時內(nèi)完成各類記錄的簽名要齊全：如病程記錄的醫(yī)師簽名，對病人進(jìn)行有創(chuàng)檢查或治療時，病人享有知情權(quán)并有相應(yīng)的簽名?；颊叱鲈汉?4小時內(nèi)完成3、病歷質(zhì)量控制2002年是病歷管理的重要分水嶺1、必須記錄與診斷相關(guān)的入院前檢查的陽性結(jié)果。病歷書寫規(guī)范要求書寫7個方面：患者入院48小時內(nèi)完成合理檢查合理治療合理用藥計算機(jī)打印病歷格式、字體、字號統(tǒng)一患者的病歷知情權(quán)（61條2款）體格檢查

1、體檢馬虎：如COPD的患者PE：“雙肺清，呼吸音正常”（實(shí)際上是雙肺清叩診過清，呼吸音明顯減弱）；或者忙收10多個病號/天入院，應(yīng)付工作，壓根兒就沒行檢體胡寫一通。2、經(jīng)驗(yàn)不足：心尖聞粗糙吹風(fēng)樣雜音（SM）4/6，卻沒聽到舒張期雷鳴雜音（DM）3/6；肝大右肋下3cm竟然未觸及。3、基礎(chǔ)知識欠扎實(shí)：如“檢查頸部見肝頸靜脈反流征陽性”，應(yīng)是“檢查腹部見肝頸靜脈反流征陽性”。又如腎病綜合征患者腹部膨脹紋寫成“妊娠紋”。4、左下肺有一點(diǎn)啰音

5、漏檢：神經(jīng)反射尤突出;腎科患者漏檢口腔、血壓導(dǎo)致誤診;兒科發(fā)熱患兒漏檢耳朵可能會導(dǎo)致誤診化腦。。專科情況多數(shù)病歷都是認(rèn)真書寫；有極少數(shù)病歷“?？魄闆r”欄書寫欠規(guī)范流于形式，不完整、不準(zhǔn)確，不夠“?！陛o助檢查1、必須記錄與診斷相關(guān)的入院前檢查的陽性結(jié)果。陰性結(jié)果可以不記錄。2、必須把有權(quán)威性的上級醫(yī)院的檢查結(jié)果記錄上且可寫出該醫(yī)院的名稱及檢查日期。規(guī)范化使用術(shù)語

廢用（錯誤）新用（正確）廢用（錯誤）新用（正確）浮腫水腫瘀血淤血副作用、毒副反應(yīng)不良反應(yīng)紫紺發(fā)紺適應(yīng)癥適應(yīng)證惡液質(zhì)惡病質(zhì)疤痕瘢痕病源體病原體禁忌癥禁忌證水份水分抗菌素抗生素成份成分克隆氏病克羅恩病化驗(yàn)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查死亡率病死率血象血常規(guī)膿瘍膿腫圖象圖像規(guī)范化使用術(shù)語

廢用（錯誤）新用（正確）廢用（錯誤）新用（正確）阿斯匹林阿司匹林體溫38℃～39℃

38～39℃甲氨喋呤甲氨蝶呤相對濕度40～60%40%～60%枸椽酸鈉枸櫞酸鈉70ng/L±12ng/L（70±12）ng/L5-羥色氨5-羥色胺

Ⅲ°燒傷Ⅲ度燒傷血壓(Bp)血壓(BP)縫線“000”或“3個0”3-0Kpa,kpakPa腫塊、結(jié)石：2×2.5cm2.0cm×2.5cmmmHgmmHgC5-7、T8-9、L3-4C5～7、T8～9、L3～4ng/kg/minng．kg-1．min-1

umol/Lμmol/L病歷質(zhì)量控制3、療效采取任何治療措施都應(yīng)對效用進(jìn)行評價多數(shù)病歷都是認(rèn)真書寫；1、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)出科室前完成（緊急情況除外）“見住院號XXXX”病歷”患者死亡后24小時內(nèi)完成《病歷書寫基本規(guī)范》中最為重要的條款疾病過程、醫(yī)療行為過程的各環(huán)節(jié)及相關(guān)內(nèi)容記錄要齊備病情穩(wěn)定患者的病程記錄前的動詞應(yīng)用“發(fā)現(xiàn)”。流于形式，不完整、不準(zhǔn)確，不夠“?！睋尵冉Y(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記安全醫(yī)療病歷的書寫方法2、經(jīng)驗(yàn)不足：心尖聞粗糙吹風(fēng)樣雜音（SM）4/6，卻沒聽到舒張期雷鳴雜音（DM）3/6；有的會診記錄，只有診斷和處理意見，沒有病史和體檢等情況記載，沒有會診人員的簽名等等，這些均不符合證據(jù)學(xué)的要求。對主治醫(yī)師查房記錄要記載姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷的依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃;病歷書寫規(guī)范要求書寫7個方面：各省市及醫(yī)院規(guī)定的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)變思想觀念、明確服務(wù)方向制定規(guī)章制度、采取積極措施查房和會診記錄不按規(guī)定的內(nèi)容

和格式書寫質(zhì)控的目標(biāo)病歷書寫的合法性病歷書寫的及時性病歷書寫的完整性病歷書寫的規(guī)范性病歷書寫的基本原則客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范《病歷書寫基本規(guī)范》中最為重要的條款增加“規(guī)范”客觀性是病歷的的根本屬性和要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不能偽造、篡改病歷醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得完善病歷影響病歷真實(shí)性的三大硬傷采用刮、粘、涂、貼的方法修改病歷病歷缺頁、缺資料重抄病歷、完善病歷病歷書寫的合法性合法的修改書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)在錯字上用雙線標(biāo)注，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。合法的簽名所有簽名必須手寫，不得打印絕不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)病歷書寫的及時性內(nèi)容完成時限入院記錄患者入院后24小時內(nèi)完成首次病程記錄患者入院8小時內(nèi)完成病?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次病重患者的病程記錄至少2天1次病情穩(wěn)定患者的病程記錄至少3天1次主治醫(yī)師首次查房記錄患者入院48小時內(nèi)完成交班記錄交班前完成接班記錄接班后24小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)出記錄轉(zhuǎn)出科室前完成（緊急情況除外）轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成階段小結(jié)每月1次病歷書寫的及時性內(nèi)容完成時限手術(shù)記錄在術(shù)后24小時內(nèi)完成術(shù)后首次病程記錄術(shù)后即時術(shù)后3天病程每天寫出院記錄患者出院后24小時內(nèi)完成死亡記錄患者死亡后24小時內(nèi)完成死亡病例討論記錄患者死亡一周內(nèi)搶救時的口頭醫(yī)囑搶救結(jié)束后即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救記錄搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記查房和會診記錄不按規(guī)定的內(nèi)容

和格式書寫《醫(yī)院工作制度》、《病歷書寫基本規(guī)范》等對各級醫(yī)師查房及會診的時間、內(nèi)容、程序、記錄格式等都作了詳細(xì)的規(guī)定。如《病歷書寫基本規(guī)范》第23條第3款對主治醫(yī)師和副主任以上醫(yī)師查房情況分別規(guī)定了不同的記載內(nèi)容：對主治醫(yī)師查房記錄要記載姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷的依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃;對副主任醫(yī)師以上人員查房規(guī)定了要記載：姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見查房和會診記錄不按規(guī)定的內(nèi)容

和格式書寫如果在病歷書寫中，不能按規(guī)定的內(nèi)容記載，就無法證明醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定進(jìn)行了查房，按規(guī)定進(jìn)行了會診，也就無法證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為合法，在這方面常見的問題：有的醫(yī)務(wù)人員把上級醫(yī)師查房記錄與病程記錄記在一起，只在病程記錄中，簡單地寫上“某某主任今日查房”等字樣，不詳細(xì)記載具體查房的內(nèi)容。有的會診記錄，只有診斷和處理意見，沒有病史和體檢等情況記載，沒有會診人員的簽名等等，這些均不符合證據(jù)學(xué)的要求。病歷書寫的完整性基本信息準(zhǔn)確：包含姓名、年齡、病案號等能確定病人身份的資料。各個組成部分完整：規(guī)定應(yīng)有的記錄不能缺少，如：手術(shù)記錄、麻醉記錄、出院記錄等；各類記錄的簽名要齊全：如病程記錄的醫(yī)師簽名，對病人進(jìn)行有創(chuàng)檢查或治療時，病人享有知情權(quán)并有相應(yīng)的簽名。2002年是病歷管理的重要分水嶺搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記中國醫(yī)院協(xié)會病案專業(yè)委員會3、決定權(quán)有權(quán)決定選用相關(guān)診療措施患者入院后24小時內(nèi)完成1、“地址”一項(xiàng)漏填寫或錯填寫:一旦病危，惡意出走等使院方“啞巴吃黃連”。（一）病歷（案）管理符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。又如腎病綜合征患者腹部膨脹紋寫成“妊娠紋”。在住院病歷的既往史欄羅列大堆臨床癥狀、體征既往疾病的診斷方法、手段，既往疾病的治療措施及療效。轉(zhuǎn)變思想觀念、明確服務(wù)方向制定規(guī)章制度、采取積極措施1、必須記錄與診斷相關(guān)的入院前檢查的陽性結(jié)果。醫(yī)療過錯舉證對病歷的要求（58條2，3項(xiàng)）又如腎病綜合征患者腹部膨脹紋寫成“妊娠紋”。其中夾雜有醫(yī)源性缺陷者除要客觀、準(zhǔn)確外計算機(jī)打印病歷格式、字體、字號統(tǒng)一計算機(jī)打印病歷格式、字體、字號統(tǒng)一1、真實(shí)性患者的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果能夠確定診斷的成立2、診療措施患者有權(quán)了解可采取的各項(xiàng)診治措施及其正副后果安全醫(yī)療病歷的書寫方法對主治醫(yī)師查房記錄要記載姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷的依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃;如何理解“完整”病歷文件種類齊全疾病過程、醫(yī)療行為過程的各環(huán)節(jié)及相關(guān)內(nèi)容記錄要齊備病史：時間順序、病情發(fā)展變化、就診經(jīng)過患者病情變化的時間、處置及效果注意醫(yī)療行為的“印證”如病程中提到某具體輔助檢查，有相應(yīng)醫(yī)囑，有相應(yīng)檢查報告單病歷書寫的規(guī)范性文書格式規(guī)范表格式病歷文件格式統(tǒng)一實(shí)踐中具體情況實(shí)施措施統(tǒng)一計算機(jī)打印病歷格式、字體、字號統(tǒng)一病歷質(zhì)控的依據(jù)及要求《病歷書寫基本規(guī)范》衛(wèi)生部2010版《住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》中國醫(yī)院協(xié)會病案專業(yè)委員會

各省市及醫(yī)院規(guī)定的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)作為補(bǔ)充病歷質(zhì)控的方法環(huán)節(jié)質(zhì)控：內(nèi)涵質(zhì)量的控制流程控制終末質(zhì)控：綜合質(zhì)量控制查漏補(bǔ)缺亡羊補(bǔ)牢電子病歷的質(zhì)量控制規(guī)范化的模板建立各?？?、病種規(guī)范化模板電子病歷對病歷質(zhì)量的影響不合理復(fù)制電子病歷對病歷質(zhì)量控制提供了手段網(wǎng)上實(shí)時監(jiān)控問題實(shí)時反饋病歷管理要求衛(wèi)生改革的深入法律意識的增強(qiáng)醫(yī)療糾紛的增多轉(zhuǎn)變思想觀念、明確服務(wù)方向制定規(guī)章制度、采取積極措施病歷管理者保證病歷完整性真實(shí)性準(zhǔn)確性為臨床、科研、教學(xué)、政策、取證提供信息醫(yī)療安全病歷質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量書寫質(zhì)量保管質(zhì)量醫(yī)師、護(hù)士醫(yī)技、院感一般記錄特殊記錄專科記錄規(guī)范的醫(yī)療操作行為合理檢查合理治療合理用藥及時、完整真實(shí)、規(guī)范保管條件人員職責(zé)病歷整潔保存完好醫(yī)患溝通知情同意書委托書簽字認(rèn)可消除隱患謝謝!安全醫(yī)療病歷的書寫方法知情同意1、病情患者有權(quán)了解自己的病情2、診療措施患者有權(quán)了解可采取的各項(xiàng)診治措施及其正副后果3、決定權(quán)有權(quán)決定選用相關(guān)診療措施授權(quán)原則病案質(zhì)量控制與信息管理有病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報告。采用疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3

對出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。主訴

主要問題：1、主訴不能引出第一診斷2、主訴=診斷3、主訴冗長體格檢查

1、體檢馬虎：如COPD的患者PE：“雙肺清，呼吸音正常”（實(shí)際上是雙肺清叩診過清，呼吸音明顯減弱）；或者忙收10多個病號/天入院，應(yīng)付工作，壓根兒就沒行檢體胡寫一通。2、經(jīng)驗(yàn)不足：心尖聞粗糙吹風(fēng)樣雜音（SM）4/6，卻沒聽到舒張期雷鳴雜音（DM）3/6；肝大右肋下3cm竟然未觸及。3、基礎(chǔ)知識欠扎實(shí)：如“檢查頸部見肝頸靜脈反流征陽性”，應(yīng)是“檢查腹部見肝頸靜脈反流征陽性”。又如腎病綜合征患者腹部膨脹紋寫成“妊娠紋”。4、左下肺有一點(diǎn)啰音

5、漏檢：神經(jīng)反射尤突出;腎科患者漏檢口腔、血壓導(dǎo)致誤診;兒科發(fā)熱患兒漏檢耳朵可能會導(dǎo)致誤診化腦。。在住院病歷的既往史欄羅列大堆臨床癥狀、體征既往疾病的診斷方法、手段，既往疾病的治療措施及療效。查房和會診記錄不按規(guī)定的內(nèi)容

和格式書寫有的會診記錄，只有診斷和處理意見，沒有病史和體檢等情況記載，沒有會診人員的簽名等等，這些均不符合證據(jù)學(xué)的要求。（一）病歷（案）管理符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和