第十四節(jié)上消化道出血1課件

第十四節(jié)上消化道出血優(yōu)選第十四節(jié)上消化道出血上消化道出血指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術后的空腸病變出血。上消化道大出血一般指在數小時內出血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%，主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。部位與范圍上消化道出血常見的病因:消化性潰瘍（最常見）食管胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜損害胃癌

胃潰瘍并出血上消化道大出血病因35%潰瘍病31%食管胃底靜脈曲張26.9%其他5.1%賁門黏膜撕裂癥2%食管、胃腫瘤食管靜脈曲張破裂出血食管靜脈曲張破裂出血注意飲食衛(wèi)生和飲食的規(guī)律；迅速建立靜脈通道，立即配血。經頸靜脈肝內門體分流（TIPS）2、輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補充血容量。②置管護理：1、觀察出血是否停止，并記錄引流液的顏色、量。2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史詢問和局部檢查（1）藥物止血：①抑制胃酸分泌的藥物：適用消化性潰瘍或急性胃粘膜損害等引起的出血。3、血紅蛋白持續(xù)降低或者在補液足量、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。肝,膽疾患病史塊及排便異常二、失血性周圍循環(huán)衰竭②置管護理：1、觀察出血是否停止，并記錄引流液的顏色、量。體液不足與上消化道出血有關。除了能有效地降低門靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個體化等優(yōu)點，因此現(xiàn)在有人提出了“急診TIPS”的概念。教會病人和家屬早期識別出血征象及應急措施，一旦出現(xiàn)異常應及時就診?？焖傺a充血容量，輸液速度開始是宜快，定時觀察輸液、輸血的速度，避免出現(xiàn)肺水腫。（二）器械止血三腔二囊管、內鏡下止血食管潰瘍食管癌胃動脈出血臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、貧血和血相變化四、氮質血癥五、發(fā)熱返回授課內容臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、貧血和血相變化四、氮質血癥五、發(fā)熱1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、貧血和血相變化四、氮質血癥五、發(fā)熱1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、開始表現(xiàn)為頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等4、表現(xiàn)為面色蒼白、血壓下降、脈壓變小、呼吸急促、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、心率加快、煩躁不安或神志不清。休克未改善時尿量減少。二、早期識別上消出血，及時進行直腸指診。(50~70mmHg)成形,無血塊.上消化道大出血后，均有急性失血性貧血。除了能有效地降低門靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個體化等優(yōu)點，因此現(xiàn)在有人提出了“急診TIPS”的概念。②置管護理：1、觀察出血是否停止，并記錄引流液的顏色、量。消化性潰瘍及其他病因導致出血取決于出血部位、量及速度3、觀察導管留置期間，壓迫12～24h，放氣15～30min，并放松牽引?；顒訜o耐力與失血后貧血、急性期禁食等因素有關。3、血紅蛋白持續(xù)降低或者在補液足量、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。4、肝硬化病人宜輸鮮血，避免誘發(fā)肝性腦??；3、應盡早輸血，以恢復血容量及有效血循環(huán)。3、血紅蛋白持續(xù)降低或者在補液足量、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。（4）手術治療：當大量出血經上述方法無效時只有進行外科手術止血，如門靜脈斷流術或分流術等。取決于出血部位、量及速度（3）內鏡治療：是目前重要的治療手段。4、肝硬化病人宜輸鮮血，避免誘發(fā)肝性腦病；（3）手術治療手術目的是控制出血，根據病情對病變部位作徹底的手術治療。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、貧血和血相變化四、氮質血癥五、發(fā)熱上消化道大出血后，均有急性失血性貧血。貧血程度取決于失血量、出血前有無貧血、出血后液體平衡因素等影響。出血后24h內網織紅細胞計數即開始升高，出血停止后，逐漸恢復正常，若出血不止，則會持續(xù)升高。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、貧血和血相變化四、氮質血癥五、發(fā)熱1、腸道中血液的蛋白質消化產物被吸收，引起血尿素氮暫時增高，稱為腸源性氮質血癥2、出血后數小時血尿素氮開始上升，24～48小時達高峰，3～4天后恢復正常。3、在補足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質血癥四、發(fā)熱輔助檢查

實驗室檢查測定紅細胞、白細胞、血小板計數，血細胞比容，肝、腎功能，糞便隱血試驗等，估計失血量及動態(tài)觀察有無活動性出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。胃鏡檢查首選多在出血后24～48h內做急診胃鏡檢查，明確診斷及對出血灶進行止血治療。X線鋇餐造影檢查在出血停止數天和病情基本穩(wěn)定后進行檢查。對明確病因亦有價值。診斷思路是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?診斷一、排除消化道以外的出血因素1、排除來自呼吸道出血:大量咯血時,可吞咽入消化道,而引起嘔血或黑便。2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史詢問和局部檢查3、排除進食引起黑便:如動物血、炭粉、含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物、綠葉蔬菜等二、早期識別上消出血，及時進行直腸指診。診斷的確立病人及家屬應該學會早識別出血的征象及應急措施。并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等出血后24h內網織紅細胞計數即開始升高，出血停止后，逐漸恢復正常，若出血不止，則會持續(xù)升高。食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，止血后限制蛋白質和鈉的攝入。（1）藥物止血：①抑制胃酸分泌的藥物：適用消化性潰瘍或急性胃粘膜損害等引起的出血。幫助病人消除緊張、恐懼心理，保持穩(wěn)定情緒，更好地配合治療及護理。出血量大或短期內反復出血；休克未改善時尿量減少。二、失血性周圍循環(huán)衰竭病人及家屬應該學會早識別出血的征象及應急措施。出血量大或短期內反復出血；快速補充血容量，輸液速度開始是宜快，定時觀察輸液、輸血的速度，避免出現(xiàn)肺水腫。二、失血性周圍循環(huán)衰竭肝硬化病史8年，晨起無明顯誘因嘔吐咖啡色液體3次，量約1200ml，伴頭暈、乏力、冷汗、口渴，查體體溫36.（3）內鏡治療：是目前重要的治療手段。3、應盡早輸血，以恢復血容量及有效血循環(huán)。3、應盡早輸血，以恢復血容量及有效血循環(huán)。休克未改善時尿量減少。2、輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補充血容量。A．食道、胃底靜脈曲張破裂 B．消化性潰瘍經頸靜脈肝內門體分流（TIPS）與下消化道出血鑒別鑒別要點上消化道出血下消化道出血既往史多曾有潰瘍病多有下腹部疼痛肝,膽疾患病史塊及排便異?；蛴袊I血史。病史或便血史。出血先兆上腹部悶脹,疼中、下腹不適或痛或絞痛,惡心下墜,欲排大便出血方式嘔血伴柏油樣便便血,無嘔血便血特點柏油樣便,稠或暗紅或鮮紅,稀多不成形成形,無血塊.大量出血時可有血塊失血量估計失血量估計治療

291.一般搶救措施2.積極補充血容量3.止血措施食管胃底靜脈破裂止血消化性潰瘍及其他病因導致出血治療治療一、補充血容量二、止血措施（一）藥物止血（二）器械止血三腔二囊管、內鏡下止血（一）補充血容量1、積極補充血容量立即配血、大號針靜脈輸液2、輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補充血容量。3、應盡早輸血，以恢復血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90－100g/l。4、肝硬化病人宜輸鮮血，避免誘發(fā)肝性腦??；（二）止血措施1．消化性潰瘍及其他所致的出血的止血措施

（1）藥物止血：①抑制胃酸分泌的藥物：適用消化性潰瘍或急性胃粘膜損害等引起的出血。（2）內鏡治療：在內鏡直視下對出血灶噴灑去甲腎上腺素、凝血酶等止血藥。（3）手術治療手術目的是控制出血，根據病情對病變部位作徹底的手術治療。（4）介入治療（二）止血措施2．食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施（1）藥物止血垂體后葉素、生長抑素等。1）垂體后葉素（血管加壓素）有冠心病者禁忌使用，作用機制為通過對內臟血管的收縮作用達到降低門靜脈及側枝循環(huán)壓力的目的。2）生長抑素近年來用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血病人。目前臨床上常用14肽天然生長抑素。（2）三（四）腔二囊管壓迫止血（3）內鏡治療：是目前重要的治療手段。在內鏡直視下注射硬化劑至曲張的食管靜脈，或用皮圈套扎曲張的靜脈，達到止血及防止再出血等效果。（4）手術治療：當大量出血經上述方法無效時只有進行外科手術止血，如門靜脈斷流術或分流術等。（2）三腔二囊管壓迫止血三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)優(yōu)點:止血確實缺點:痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施三腔二囊管的應用三腔二囊管的應用三腔二囊管的應用（3）內鏡治療：硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點:止血確實可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時機:大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定套扎治療

套扎治療硬化治療經頸靜脈肝內門體分流（TIPS）

食管靜脈曲張TIPS治療，其價值如同外科分流術。除了能有效地降低門靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個體化等優(yōu)點，因此現(xiàn)在有人提出了“急診TIPS”的概念。適用于準備肝移植的患者介入治療

經皮經肝胃冠狀靜脈栓塞術（PTO）是指經皮經肝插入導管，沿肝內門靜脈右支、門靜脈干到達胃冠狀靜脈，然后應用栓塞劑將胃冠狀靜脈栓塞。

介入治療二、失血性周圍循環(huán)衰竭A．食道、胃底靜脈曲張破裂 B．消化性潰瘍肝,膽疾患病史塊及排便異常取決于出血部位、量及速度上消化道出血常見的病因:二、失血性周圍循環(huán)衰竭②置管護理：1、觀察出血是否停止，并記錄引流液的顏色、量。二、早期識別上消出血，及時進行直腸指診。3、血紅蛋白持續(xù)降低或者在補液足量、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。如門靜脈斷流術或分流術等。大出血時絕對臥床休息，取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。二、失血性周圍循環(huán)衰竭并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)二、失血性周圍循環(huán)衰竭4、肝硬化病人宜輸鮮血，避免誘發(fā)肝性腦??；②置管護理：1、觀察出血是否停止，并記錄引流液的顏色、量。3、排除進食引起黑便:如動物血、炭粉、含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物、綠葉蔬菜等持續(xù)出血或反復出血的主要相關因素為60y以上的老年人；潛在并發(fā)癥失血性休克。(50~70mmHg)（4）手術治療外科手術適應癥:內科治療無效應盡量避免如門靜脈斷流術或分流術等。返回授課內容護理診斷及合作性問題體液不足與上消化道出血有關?；顒訜o耐力與失血后貧血、急性期禁食等因素有關。有受傷的危險與氣囊長時間壓迫食管胃底黏膜、氣囊阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關。恐懼與嘔血、黑糞等因素有關。潛在并發(fā)癥失血性休克。47密切觀察病情三腔管護理（一）病情觀察檢測生命體征，觀察有無失血性休克的先兆。（二）判斷繼續(xù)出血或再出血的表現(xiàn)1、嘔血或黑便的次數增多，嘔血顏色由咖啡色轉為鮮紅色。2、休克表現(xiàn)經輸血后未見好轉3、血紅蛋白持續(xù)降低或者在補液足量、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。（三）輸液、輸血護理迅速建立靜脈通道，立即配血?？焖傺a充血容量，輸液速度開始是宜快，定時觀察輸液、輸血的速度，避免出現(xiàn)肺水腫。（四）臥床休息

休息與體位大出血時絕對臥床休息，取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。嘔吐者頭偏向一側。（五）飲食護理少量出血可適當進食溫涼流質。大量出血者暫時禁食，出血停止后24～48h，給予溫涼流質、半流質及易消化的軟食，并應少量多餐。食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，止血后限制蛋白質和鈉的攝入。（六）心理護理

觀察病人的心理變化。解答病人或家屬的提問。幫助病人消除緊張、恐懼心理，保持穩(wěn)定情緒，更好地配合治療及護理。（七）三（四）腔雙氣囊管壓迫止血的護理①插管前、時的護理插管前仔細檢查，確保食管引流管、胃管通暢，向食管囊、胃囊充氣、確定無漏氣后抽盡囊內氣體，分別作好標記備用。②置管護理：1、觀察出血是否停止，并記錄引流液的顏色、量。2、定時沖洗胃腔，以清除積血，減少誘發(fā)肝性腦病。3、觀察導管留置期間，壓迫12～24h，放氣15～30min，并放松牽引。避免食管胃底黏膜受壓過久而致糜爛、壞死。4、當充氣不足或破裂時，食管囊可上移，阻塞喉部可引起窒息，一旦發(fā)生，立即通知醫(yī)生。5、保持插管側鼻腔濕潤，每天向鼻腔內滴3次液體石蠟，以保護鼻粘膜。③拔管護理出血停止24h后，放松牽引，抽出囊內氣體，保留管道繼續(xù)觀察24h，無再出血即可撥管。拔管前口服石蠟油20～30ml潤滑黏膜和管囊外壁，注意動作緩慢、輕巧，防止造成管壁的損傷。氣囊壓迫一般以34日為限，仍有出血者可適當延長。健康指導1.疾病預防指導注意飲食衛(wèi)生和飲食的規(guī)律；進食營養(yǎng)豐富、易消化的實物；避免粗糙、刺激、產氣多的食物和飲料；戒煙戒酒；生活有規(guī)律；在醫(yī)生指導下用藥并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)痛或絞痛,惡心下墜,欲排大便2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史詢問和局部檢查解答病人或家屬的提問。避免粗糙、刺激、產氣多的食物和飲料；快速補充血容量，輸液速度開始是宜快，定時觀察輸液、輸血的速度，避免出現(xiàn)肺水腫。31%食管胃底靜脈曲張不推薦作為首選治療措施時機:大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定(35~45mmHg)適用于準備肝移植的患者（4）手術治療：當大量出血經上述方法無效時只有進行外科手術止血，如門靜脈斷流術或分流術等。3、在補足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。出血方式嘔血伴柏油樣便便血,無嘔血4、肝硬化病人宜輸鮮血，避免誘發(fā)肝性腦?。蝗还軌浩戎寡狟.目前臨床上常用14肽天然生長抑素?；蛴袊I血史。避免食管胃底黏膜受壓過久而致糜爛、壞死。2）生長抑素近年來用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血病人。出血量大或短期內反復出血；健康指導2.疾病知識指導幫助病人和家屬掌握上消化道出血的病因和誘因、預防、治療和護理知識，減少再次出血的危險；教會病人和家屬早期識別出血征象及應急措施，一旦出現(xiàn)異常應及時就診。3.病情