病毒性肝炎護理講課課件

學習目標掌握病毒性肝炎的概念掌握病毒性肝炎的護理熟悉臨床表現(xiàn)及治療要點熟悉病原學及流行病學母嬰傳播：母親在分娩、哺乳、經(jīng)胎盤等方式傳給嬰兒。合并各種感染如腹膜炎，敗血癥根據(jù)肝臟炎癥情況分活動性肝硬化和靜止性肝硬化兩型丁肝普遍易感，抗HDV不是保護性抗體。（四）淤膽型肝炎肝移植已在我國多家醫(yī)院開展，并取得可喜的成效，為終末期肝病患者帶來希望。黃疸乙型肝炎抗原、抗體檢查的臨床意義急性肝炎分為兩個型：流行暴發(fā)污染食物和水源，常見于甲肝和戊肝丙型肝炎2周—6月，平均40日2、飲食護理各型肝炎均應(yīng)戒酒急性黃疸性肝炎的臨床分期3、絲狀顆粒小球型顆粒、絲狀顆粒主要成分為HBsAgHBV在肝細胞內(nèi)復制釋放入血，還可存在于其他體液中

病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的以肝臟損害為主的一組全身性疾病，臨床特點為乏力、食欲減退、厭油、肝大、肝功能異常為主，部分病例出現(xiàn)黃疸。概述按病原學分類，目前確定的有甲型肝炎（hepatitisA)、乙型肝炎（hepatitisB)、丙型肝炎（hepatitisC)、丁型肝炎（hepatitisD)、戊型肝炎（hepatitisE)，通過實驗室診斷排除上述類型者稱非甲～戊型肝炎。甲型和戊型經(jīng)糞-口途徑傳播，乙型、丙型、丁型主要經(jīng)血液、體液等胃腸外途徑傳播。病原學

（一）甲型肝炎病毒（HAV）為單股線狀RNA病毒，感染后在肝細胞內(nèi)復制，只有一個抗原抗體系統(tǒng)。感染后早期產(chǎn)生IgM型抗體，一般可持續(xù)8~12周，IgG型抗體可長期存在。IgM是近期感染的標志，IgG則是過去感染的標志。抵抗力較強，耐酸堿和低溫，室溫生存1周，在貝殼類動物、污水、淡水、海水、泥土中能存活數(shù)月。對熱、紫外線和含氯消毒劑敏感，56℃30分鐘，100℃5分鐘、氯消毒劑30分鐘可以殺滅。

（二）乙型肝炎病毒（HBV）DNA病毒電鏡下可看見三種顆粒：

1、Dane顆粒又稱大球型顆粒，完整的病毒顆粒，由包膜蛋白和核心兩部分組成。

2、小球型顆粒

3、絲狀顆粒小球型顆粒、絲狀顆粒主要成分為HBsAg（三）焦慮與隔離治療、病情反復有關(guān)甲型肝炎通過免疫介導引起肝細胞損傷HDV是一種缺陷病毒，必須有HBV或其它嗜肝DNA病毒的輔助才能復制、表達抗原及引起肝損害。為單股線狀RNA病毒，感染后在肝細胞內(nèi)復制，只有一個抗原抗體系統(tǒng)。（四）潛在并發(fā)癥出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、肝腎綜合征6、乙肝疫苗注射后已產(chǎn)生免疫力對熱、紫外線和含氯消毒劑敏感，56℃30分鐘，100℃5分鐘、氯消毒劑30分鐘可以殺滅。亞急性重型肝炎15日至半年或前C區(qū)變異、病毒復制活躍仍有傳染性（三）焦慮與隔離治療、病情反復有關(guān)全身癥狀乏力、全身不適抵抗力強，對熱、低溫、干燥、紫外線及一般消毒劑均能耐受。注射、針刺、器官移植、血液透析傳播丙型肝炎與HCV的直接致病作用及免疫損傷有關(guān)。（三）

重型肝炎

1、重型肝炎的臨床表現(xiàn)HBV在肝細胞內(nèi)復制釋放入血，還可存在于其他體液中抵抗力強，對熱、低溫、干燥、紫外線及一般消毒劑均能耐受。煮沸10分鐘、高壓滅菌可以滅活。對0.2%新潔爾滅、0.5%過氧乙酸及0.5%84消毒液敏感。（三）

丙型肝炎病毒（HCV）

線狀單股正鏈RNA

抵抗力強，煮沸、高壓消毒、紫外線均可使病毒滅活。加熱100℃5分鐘或60℃10小時均能使病毒滅活?？笻CV不是保護性抗體，是HCV感染的標志?？笻CV又分為IgM型和IgG型，抗HCVIgM在發(fā)病后即可檢測到，一般持續(xù)1~3個月。如果抗HCVIgM持續(xù)陽性，提示病毒持續(xù)復制，易轉(zhuǎn)為慢性。（四）丁型肝炎病毒（HDV）

HDV是一種缺陷病毒，必須有HBV或其它嗜肝DNA病毒的輔助才能復制、表達抗原及引起肝損害。HDV常與HBV同時感染人體，但在大部分情況下是在HBV感染的基礎(chǔ)上重疊感染，當HBV感染結(jié)束時，HDV感染亦隨之結(jié)束。完整的HDV病毒有包膜和核心，外面是HBsAg，內(nèi)部是丁肝病毒抗原（HDAg）和丁肝病毒核酸（HDV—DNA）?？笻D不是保護性抗體。（五）戊型肝炎病毒（HEV）

無包膜球形RNA肝細胞內(nèi)復制、膽道排除對熱及含氯消毒劑敏感二、流行病學

（一）

傳染源

1、甲型和戊型肝炎急性肝炎病人和隱性感染者發(fā)病前2周和起病后1周，從大便排除病毒最多，傳染性最強2乙、丙、丁型肝炎

傳染源為急性、慢性肝炎病人、隱性感染者和病毒攜帶者。其中慢性病人和病毒攜帶者是的主要傳染源傳染性貫穿整個病程（二）傳播途徑

1甲型肝炎和戊型肝炎主要由糞－口途徑傳播水的傳播食物傳播日常生活接觸傳播媒介傳播

2乙、丁型肝炎血液、體液傳播是主要的傳播方式。生活密切接觸傳播是次要的傳播方式母嬰傳播：母親在分娩、哺乳、經(jīng)胎盤等方式傳給嬰兒。

PTA=14S—8.乙型肝炎抗HBV陰性者，嬰幼兒及青少年易感，感染后或接種疫苗后出現(xiàn)抗HBs有免疫力。所謂人工肝技術(shù)，就是一種利用血液凈化技術(shù)暫時替代肝臟功能，使肝細胞得以恢復再生，并最終挽救病人生命的醫(yī)療新技術(shù)。3、凝血酶原活動度（PTA）下降A(chǔ)LSS已應(yīng)用于臨床，主要作用是清除血中毒性物質(zhì)，治療后可使血膽紅素下降，凝血酶原活動度升高。急性重型肝炎病程15日內(nèi)肝細胞內(nèi)復制、膽道排除(一)急性肝炎：病程＜6個月尿色加深，鞏膜和皮膚出現(xiàn)黃疸，1～3周內(nèi)黃疸達高峰。（四）潛在并發(fā)癥出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、肝腎綜合征HDV是一種缺陷病毒，必須有HBV或其它嗜肝DNA病毒的輔助才能復制、表達抗原及引起肝損害。對有消極悲觀情緒的病人腹水抗HAV-IgM陽性是甲型肝炎近期感染的指標，確診依據(jù)（四）潛在并發(fā)癥出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、肝腎綜合征3、丙型肝炎的傳播途徑輸血及血制品傳播注射、針刺、器官移植、血液透析傳播生活密切接觸傳播性接觸傳播母嬰傳播（三）易感性與免疫力:甲型肝炎人類HAV普遍易感，兒童、青年發(fā)病率高，感染后可產(chǎn)生持久免疫力。乙型肝炎抗HBV陰性者，嬰幼兒及青少年易感，感染后或接種疫苗后出現(xiàn)抗HBs有免疫力。丙肝各年齡組均易感，抗HCV并非保護性抗體，感染后對不同株無保護性免疫。丁肝普遍易感，抗HDV不是保護性抗體。戊肝青壯年多見，孕婦感染后病情重死亡率高?？笻EV不是保護性抗體。（四）流行特征散發(fā)性發(fā)病

甲肝、戊肝和乙肝以散發(fā)性發(fā)病為主。乙肝具有家庭聚集現(xiàn)象流行暴發(fā)

污染食物和水源，常見于甲肝和戊肝季節(jié)分布地理分布

三、發(fā)病機制甲型肝炎

通過免疫介導引起肝細胞損傷乙型肝炎

機體的免疫反應(yīng)在清除HBV的過程中造成肝細胞的損傷丙型肝炎

與HCV的直接致病作用及免疫損傷有關(guān)。HCV極易變異丁型肝炎

同乙肝，有直接的損傷戊型肝炎

同甲肝四、病理生理：1、基本病變：表現(xiàn)為肝細胞變性、壞死，同時伴有不同程度的炎癥細胞浸潤、間質(zhì)增生和肝細胞再生

2、病理生理黃疸肝性腦病出血肝腎綜合征腹水肝肺綜合征五、臨床表現(xiàn)

潛伏期甲型肝炎2—6周，平均4周乙型肝炎1—6月，平均3月丙型肝炎2周—6月，平均40日丁型肝炎4—20周戊型肝炎2—9周，平均6周

(一)急性肝炎：病程＜6個月

急性肝炎分為兩個型：急性黃疸型肝炎急性無黃疸型肝炎

急性黃疸性肝炎的臨床分期黃疸前期：本期持續(xù)1～21天，平均5～7天。流感樣癥狀發(fā)熱、頭痛、上呼吸道癥狀全身癥狀乏力、全身不適消化系統(tǒng)癥狀惡心、厭油、納差、腹脹等其他癥狀蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫黃疸期：

本期持續(xù)2—6周自覺癥狀好轉(zhuǎn)，發(fā)熱消退尿色加深，鞏膜和皮膚出現(xiàn)黃疸，1～3周內(nèi)黃疸達高峰。肝大、質(zhì)地軟，有壓痛，部分病例有輕度脾腫大。肝功能檢測ALT和疸紅素升高。

恢復期：一個月左右癥狀逐漸消失黃疸消退肝、脾回縮肝功能逐漸恢復正常急性無黃疸型肝炎

主要表現(xiàn)為消化道癥狀，無黃疸，癥狀輕，不易發(fā)現(xiàn)，是重要的傳染源。

（二）慢性肝炎病程＞半年根據(jù)病情輕重分為：慢性肝炎輕度：病情輕，可反復出現(xiàn)乏力、食欲減退、厭油、尿黃、肝區(qū)不適、肝稍大有輕壓痛，肝功能輕度異常。慢性肝炎中度：居于輕度與重度之間慢性肝炎重度：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，肝功能明顯異常

（化驗指標分度見下表）

TBIL(膽紅素）PTAALB（白蛋白）輕度＜2倍正常值＞70%＞35g/L

中度2-5倍正常值70～60%32～35g/L

重度＞5倍正常值60～40%＜32g/L

PTA稱為凝血酶原活動度

PTA=14S—8.7S/病人PT值—8.7S（三）

重型肝炎

1、重型肝炎的臨床表現(xiàn)黃疸加深TBIL＞171μmol/L

肝臟縮小、消化道癥狀加重出血傾向PTA＜40%

腹水頑固性腹水肝性腦?。呵膀?qū)期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期（淺昏迷和深昏迷）肝腎綜合征：少尿、無尿

2、重型肝炎的分型根據(jù)病程分為：急性重型肝炎病程15日內(nèi)亞急性重型肝炎15日至半年慢性重型肝炎病程在半年以上3、重型肝炎的誘發(fā)因素：病后未適當休息合并各種感染如腹膜炎，敗血癥長期大量飲酒或病后嗜酒服用對肝臟有損害的藥物妊娠婦女等

（四）淤膽型肝炎以肝內(nèi)淤膽為主要表現(xiàn)的一種特殊臨床類型。黃疸“三分離”特征：黃疸深，但消化道癥狀輕；轉(zhuǎn)氨酶升高不明顯；PTA下降不明顯，＞60%黃疸具有“梗阻性”特征：皮膚瘙癢；大便顏色變淺；堿性磷酸酶（ALP）升高；谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）升高血清直接膽紅素增高明顯

（五）肝炎肝硬化根據(jù)肝臟炎癥情況分活動性肝硬化和靜止性肝硬化兩型根據(jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)分為代償性和失代償肝硬化六、實驗室檢查

（一）

肝功能檢查1、血清酶測定谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）重型肝炎出現(xiàn)酶～膽分離谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）堿性磷酸酶（ALP）谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）2、血清白蛋白（ALB）減少3、凝血酶原活動度（PTA）下降4、膽紅素（TBIL）升高5、血氨（二）

病原學檢測

1、甲型肝炎抗HAV-IgM陽性是甲型肝炎近期感染的指標，確診依據(jù)抗HAV-IgG陽性是保護性抗體，見于甲肝疫苗接種或既往感染

2、乙型肝炎

HBsAg陽性感染乙肝的標志抗-HBs陽性具有保護作用

HBeAg陽性病毒復制的標志之一，傳染性強抗HBe陽性傳染性減弱；或前C區(qū)變異、病毒復制活躍仍有傳染性

HBcAg外周血不能檢測抗HBc-IgM陽性近期感染；IgG陽性既往感染

HBV-DNA陽性乙肝病毒在復制，傳染性強

乙型肝炎抗原、抗體檢查的臨床意義

HBsAg抗HBsHBeAg抗HBe抗HBcHBV-DNA1+-+-++2+--+

+-3+---+-4---+

+-5-+--+-6-+----

乙肝抗原抗體檢測的臨床意義1、病毒復制活躍，傳染性強（大三陽）2、病毒在低水平復制，傳染性弱（小三陽）3、病毒復制減弱或停止4、感染恢復期5、感染后恢復，已產(chǎn)生免疫力6、乙肝疫苗注射后已產(chǎn)生免疫力

3、丙型肝炎

HCV-RNA在病程的早期可出現(xiàn)抗HCV-IgM是急性期感染抗HCV-IgG是有傳染性的標記而不是保護性抗體。

4、丁型肝炎

抗HDV-IgM出現(xiàn)較早，急性期抗HDV-IgG是現(xiàn)癥感染的標志HDAg、HDV—DNA和抗HDV-IgG抗HDV-IgM，都可確定為HDV感染

5戊型肝炎

抗HEV-IgM及抗HEV-IgG，由于抗HEV-IgG持續(xù)時間不超過半年，兩者均可作為近期感染的指標

七、診斷要點流行病學史臨床表現(xiàn)實驗室檢查

八、處理要點（一）急、慢性肝炎的治療一般治療：適當休息、合理營養(yǎng)、心理平衡綜合保肝：穩(wěn)定肝細胞膜、促進解毒、降酶、退黃調(diào)節(jié)免疫抗病毒治療對癥支持治療

（二）重型肝炎的治療1、一般治療及支持臥床休息、低蛋白飲食、輸血漿、保持電解質(zhì)平衡2、促進肝細胞再生

3、對癥治療

4、出血的防治

止血藥：Vk1、生長抑素（施他寧）、口服凝血酶或去甲腎上腺素輸入新鮮血液或凝血因子復合物胃粘膜保護劑：雷尼替丁

5、肝性腦病防治氨中毒防治低蛋白飲食、口服抗菌素及乳果糖、食醋灌腸、靜脈降血氨的藥物（谷氨酸、精氨酸、門冬氨酸鉀鎂）恢復正常神經(jīng)遞質(zhì)左旋多巴靜滴維持氨基酸比例平衡防治腦水腫甘露醇快滴速尿靜推

6、防治繼發(fā)感染

重型肝炎常伴膽道感染、自發(fā)性腹膜炎，革蘭氏陰性菌感染多見。

7、肝腎綜合征防治利尿擴張腎血管避免引起血容量降低的因素

（三）人工肝支持系統(tǒng)（ALSS）和肝移植

ALSS已應(yīng)用于臨床，主要作用是清除血中毒性物質(zhì)，治療后可使血膽紅素下降，凝血酶原活動度升高。人工肝技術(shù)所謂人工肝技術(shù)，就是一種利用血液凈化技術(shù)暫時替代肝臟功能，使肝細胞得以恢復再生，并最終挽救病人生命的醫(yī)療新技術(shù)。人工肝操作方法血液透析血液濾過血漿置換特異性膽紅素吸附分子吸附循環(huán)系統(tǒng)（MARS）連續(xù)性血液凈化治療肝移植已在我國多家醫(yī)院開展，并取得可喜的成效，為終末期肝病患者帶來希望。（二）預防措施

1、管理傳染源：急性期隔離治療，慢性病人和病毒攜帶者應(yīng)定期檢測各項傳染性指標，禁止獻血，不能從事餐飲托幼等工作。

2、切斷傳播途徑：甲型和戊型肝炎做好三管一滅；乙型、丙型、丁型的重點是防止血液和體液的傳播，推廣一次性醫(yī)療用品。避免共用生活用品。

3、保護易感人群（1）甲型肝炎（2）乙型肝炎：乙肝疫苗乙肝高效價免疫球蛋白九、護理評估

了解流行病學及個人免疫情況臨床癥狀、體癥注意皮膚粘膜情況實驗室檢測心理狀況十、常用護理診斷及醫(yī)護合作性問題（一）活動無耐力與肝功能受損、能量代謝障礙有關(guān)（三）營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與食欲減退有關(guān)（三）焦慮與隔離治療、病情反復有關(guān)（四）潛在并發(fā)癥出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、肝腎綜合征

十一、護理措施（一）一般護理

1、休息與隔離急性肝炎1個月內(nèi)應(yīng)臥床休息；慢性肝炎根據(jù)病情而定；重型肝炎應(yīng)絕對臥床休息，做好生活護理。甲型和戊型肝炎應(yīng)消化道隔離3周急性乙型肝炎血液隔離至表面抗原轉(zhuǎn)陰慢性肝炎應(yīng)按病毒攜帶者管理3、病毒復制減弱或停止丁肝普遍易感，抗HDV不是保護性抗體。急性肝炎1個月內(nèi)應(yīng)臥床休息；肝功能檢測ALT和疸紅素升高。所謂人工肝技術(shù)，就是一種利用血液凈化技術(shù)暫時替代肝臟功能，使肝細胞得以恢復再生，并最終挽救病人生命的醫(yī)療新技術(shù)。6-+----戊肝青壯年多見，孕婦感染后病情重死亡率高。干擾素的不良反應(yīng)及注意事項慢性肝炎病人高蛋白、高熱量、高維生素，蛋白1.自覺癥狀好轉(zhuǎn)，發(fā)熱消退完整的HDV病毒有包膜和核心，外面是HBsAg，內(nèi)部是丁肝病毒抗原（HDAg）和丁肝病毒核酸（HDV—DNA）。急性黃疸性肝炎的臨床分期急性黃疸型肝炎生命體征有無改變。（化驗指標分度見下表）2、飲食護理各型肝炎均應(yīng)戒酒急性期清淡易消化、維生素豐富，適量蛋白1—1.5g/kg/d（優(yōu)質(zhì)），碳水化合物保證250—400g/d，避免產(chǎn)氣食物和暴飲暴食慢性肝炎病人高蛋白、高熱量、高維生素，蛋白1.5—2.0g/kg/d（優(yōu)質(zhì)蛋白）重型肝炎

1、低脂、低鹽、高熱量、高維生素、易消化的飲食2、血氨偏高、有肝性腦病的前驅(qū)癥狀時應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)3、合并腹水、少尿者應(yīng)限鈉、限水

(二)病情觀察

注意發(fā)熱、黃疸、消化道癥狀、腹水消漲情況。皮膚粘膜有無出血。生命體征有無改變。有無感染、肝性腦病等并發(fā)癥。（三）用藥護理 干擾素的不良反應(yīng)及注意事項

1、流感樣綜合征

2、骨髓抑制

3、惡心、食欲減退、ALT升高、黃疸、脫發(fā)、甲狀腺功能減退4、誘發(fā)自身免疫性疾?。杭谞钕傺住㈩愶L濕性關(guān)節(jié)炎5、大劑量皮下注射時局部觸痛性紅斑，可以增加溶媒的量并緩慢注射以減輕反應(yīng)的發(fā)生。6、精神癥狀：焦慮、失眠、興奮、精神?。ㄋ模┬睦碜o理

對缺乏疾病認識的病人對有憂郁感的病人對有消極悲觀情緒的病人（五）健康指導1、疾病知識指導2、心理指導3、作息與飲食指導4、觀察病情指導5、行為指導學會采取適當?shù)募彝ジ綦x措施做好皮膚護理密切接觸者應(yīng)預防接種對攜帶者做好健康指導，如正確對待疾病、正常的工作和學習6、用藥指導按醫(yī)囑用藥，介紹藥物的作用及不良反應(yīng)，不要隨便停藥，停藥后隨訪（四）丁型肝炎病毒（HDV）

HDV是一種缺陷病毒，必須有HBV或其它嗜肝DNA病毒的輔助才能復制、表達抗原及引起肝損害。HDV常與HBV同時感染