診斷問診內(nèi)容咳嗽咳痰1課件

診斷問診內(nèi)容咳嗽咳痰（優(yōu)選）診斷問診內(nèi)容咳嗽咳痰問診內(nèi)容一般項(xiàng)目(generaldata)主訴(chiefcomplaint)現(xiàn)病史(historyofpresentillness)既往史(pasthistory)系統(tǒng)回顧(reviewofsystems)個(gè)人史(personalhistory)婚姻史(maritalhistory)月經(jīng)史(menstrualhistory)生育史(childbearinghistory)家族史(familyhistory)一般項(xiàng)目generaldata姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況出生地、職業(yè)入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者

例如：

“咽痛、高熱2天”“發(fā)熱、右胸痛、咳嗽3天”“多飲、多食、多尿、消瘦1年”“活動(dòng)后心慌氣短2年，加重伴下肢水腫2周”

要簡明；盡可能用病人自己的言詞，而不是醫(yī)師的診斷用語！

主訴chiefcomplaint

是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間?，F(xiàn)病史historyofpresentillness是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。現(xiàn)病史1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。見于慢性支氣管炎、肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、空洞型肺結(jié)核多見于呼吸系統(tǒng)感染、也可由無菌性組織壞死及風(fēng)濕性疾病所致有無家族遺傳傾向的疾病?；颊叨嘤型曷檎?、百日咳或支氣管肺炎等病史。現(xiàn)病史(historyofpresentillness)與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。臨床癥狀有慢性咳嗽、咳大量膿痰和反復(fù)咯血?！岸囡?、多食、多尿、消瘦1年”家族史familyhistory見于喉水腫、喉腫瘤、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、大量胸腔積液/氣、肺水腫、氣管、支氣管異物、SARS咳嗽的音色(指咳嗽聲音的色彩和特點(diǎn))是否服用ACEI類藥物有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，見于喉水腫、喉腫瘤、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、大量胸腔積液/氣、肺水腫、氣管、支氣管異物、SARS要特別注意與現(xiàn)病有密切關(guān)系的情況。要簡明；充當(dāng)評估者的要求但長期、頻繁、劇烈咳嗽則是病理表現(xiàn)。標(biāo)準(zhǔn)化病人有多種作用：充當(dāng)病人、教師和評估者。

既往史(pasthistory)：是指患者過去的健康和疾病情況。包括：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。要特別注意與現(xiàn)病有密切關(guān)系的情況。系統(tǒng)回顧(reviewofsystems)1.頭顱五官2.呼吸系統(tǒng)3.循環(huán)系統(tǒng)4.消化系統(tǒng)5.泌尿生殖系統(tǒng)6.造血系統(tǒng)7.內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝

8.肌肉骨骼系統(tǒng)9.神經(jīng)系統(tǒng)10.精神狀態(tài)

個(gè)人史(personalhistory)記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件，有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。近年來，國內(nèi)外采用標(biāo)準(zhǔn)化病人來進(jìn)行教學(xué)與評估，通過對具體“病人”的問診，可以客觀、公正地評估學(xué)生對問診內(nèi)容的掌握程度。現(xiàn)病史historyofpresentillness父母、兄弟、姐妹健康狀況，“活動(dòng)后心慌氣短2年，加重伴下肢水腫2周”但長期、頻繁、劇烈咳嗽則是病理表現(xiàn)。主訴chiefcomplaint是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間?？人月曇舻臀⒒驘o聲見于極度衰弱或聲帶麻痹與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。大腦皮質(zhì)發(fā)出沖動(dòng)至延髓咳嗽中樞，可隨意引發(fā)咳嗽或抑制咳嗽反射；咳痰

Expectoration性狀分粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性、血性黃綠色或翠綠色痰提示銅綠假單胞菌感染與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。干咳咳嗽時(shí)無痰或痰量甚少,稱干性咳嗽影像學(xué)檢查對于診斷具有決定性價(jià)值。根據(jù)每個(gè)具體病例，由專家事先設(shè)計(jì)問診條目?；橛?、月經(jīng)史:婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。行經(jīng)期(天）初潮年齡末次月經(jīng)或絕經(jīng)年齡

月經(jīng)周期（天）

家族史familyhistory父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。結(jié)束討論促進(jìn)健康的措施（如減少不良嗜好、口腔保健、飲食衛(wèi)生、交通安全）讓病人提出并討論任何附帶問題，病人對疾病的看法，就診的期望講明進(jìn)一步的診斷和治療計(jì)劃問診內(nèi)容的評估如果問診過程及總結(jié)時(shí)，有上級(jí)醫(yī)生在場，他又了解疾病的情況，就很容易評價(jià)學(xué)生問診內(nèi)容的完整性和準(zhǔn)確性?？墒?，在臨床上很少有這樣的機(jī)會(huì)。近年來，國內(nèi)外采用標(biāo)準(zhǔn)化病人來進(jìn)行教學(xué)與評估，通過對具體“病人”的問診，可以客觀、公正地評估學(xué)生對問診內(nèi)容的掌握程度。根據(jù)每個(gè)具體病例，由專家事先設(shè)計(jì)問診條目。問出一項(xiàng)內(nèi)容，可得一分。因此，通過對學(xué)生的評估，可以反映出學(xué)生對問診內(nèi)容的掌握程度。標(biāo)準(zhǔn)化病人簡介`

標(biāo)準(zhǔn)化病人的作用1

標(biāo)準(zhǔn)化病人有多種作用：充當(dāng)病人、教師和評估者。

標(biāo)準(zhǔn)化病人詢問者消除緊張情緒維持和諧關(guān)系提供病史資料詢問者的技能咳嗽的音色(指咳嗽聲音的色彩和特點(diǎn))痰量少急性呼吸道炎癥見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄、Goodpasture綜合征樹枝狀物纖維素性支氣管炎要特別注意與現(xiàn)病有密切關(guān)系的情況。初潮年齡末次月經(jīng)或絕經(jīng)年齡頭顱五官痰量少急性呼吸道炎癥夜間咳嗽明顯見于左心衰竭、肺結(jié)核粉紅色泡沫痰為急性左心衰。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。生育史(childbearinghistory)臨床表現(xiàn)(為判斷咳嗽、咳痰的臨床意義應(yīng)注意以下各點(diǎn))家族史familyhistory對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別。臨床癥狀有慢性咳嗽、咳大量膿痰和反復(fù)咯血。性狀分粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性、血性根據(jù)每個(gè)具體病例，由專家事先設(shè)計(jì)問診條目。行經(jīng)期(天）標(biāo)準(zhǔn)化病人的作用2

標(biāo)準(zhǔn)化病人必須扮得逼真可信，這有助于詢問者進(jìn)入其真實(shí)角色問診中都是假扮病人具有適當(dāng)?shù)膫€(gè)性首次問診的典型反應(yīng)答其所問模仿真實(shí)病人標(biāo)準(zhǔn)化病人的作用3

充當(dāng)評估者的要求必須牢記每一項(xiàng)評分標(biāo)準(zhǔn)，并保持一致性為詢問者提供反饋信息按照問診技巧評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分咳嗽和咳痰咳嗽Cough咳嗽是病態(tài)現(xiàn)象嗎？咳嗽Cough定義咳嗽（咳嗽）是一種保護(hù)性反射動(dòng)作，為一種突然、爆發(fā)性的呼氣運(yùn)動(dòng)。通過咳嗽反射能有效清除呼吸道內(nèi)的分泌物或進(jìn)入氣道的異物。但長期、頻繁、劇烈咳嗽則是病理表現(xiàn)。發(fā)生機(jī)制刺激性氣體、粉塵、異物、呼吸道分泌物、出血、腫瘤呼吸道粘膜（小部分為腦、耳、內(nèi)臟）延髓咳嗽中樞咽肌、聲門、膈肌及其它呼吸肌咳嗽動(dòng)作迷走N、舌咽N、三叉N傳入神經(jīng)喉下N、膈N、脊N傳出神經(jīng)病因分類病因呼吸道疾病呼吸道各部位(咽、喉、氣管、支氣管、肺)受刺激性氣體、粉塵、異物、炎癥、出血、腫瘤的刺激胸膜疾病胸膜炎、腫瘤，胸膜受刺激引起心血管疾病心臟疾病致肺泡壁、支氣管粘膜受刺激引起中樞神經(jīng)因素大腦皮質(zhì)發(fā)出沖動(dòng)至延髓咳嗽中樞，可隨意引發(fā)咳嗽或抑制咳嗽反射；腦炎、腦膜炎時(shí)可致咳嗽其他食管返流，藥物個(gè)人史(personalhistory)近年來，國內(nèi)外采用標(biāo)準(zhǔn)化病人來進(jìn)行教學(xué)與評估，通過對具體“病人”的問診，可以客觀、公正地評估學(xué)生對問診內(nèi)容的掌握程度。如果問診過程及總結(jié)時(shí)，有上級(jí)醫(yī)生在場，他又了解疾病的情況，就很容易評價(jià)學(xué)生問診內(nèi)容的完整性和準(zhǔn)確性。討論促進(jìn)健康的措施（如減少不良嗜好、口腔保健、飲食衛(wèi)生、交通安全）討論促進(jìn)健康的措施（如減少不良嗜好、口腔保健、飲食衛(wèi)生、交通安全）咳嗽聲音低微或無聲見于極度衰弱或聲帶麻痹入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者咳嗽聲音低微或無聲見于極度衰弱或聲帶麻痹盡可能用病人自己的言詞，而不是醫(yī)師的診斷用語！父母、兄弟、姐妹健康狀況，發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄、Goodpasture綜合征咳嗽的音色(指咳嗽聲音的色彩和特點(diǎn))呼吸道各部位(咽、喉、氣管、支氣管、肺)受刺激性氣體、粉塵、異物、炎癥、出血、腫瘤的刺激有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，干咳咳嗽時(shí)無痰或痰量甚少,稱干性咳嗽見于喉水腫、喉腫瘤、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、大量胸腔積液/氣、肺水腫、氣管、支氣管異物、SARS與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者咳嗽的音色(指咳嗽聲音的色彩和特點(diǎn))咳痰

Expectoration咳痰是病態(tài)表現(xiàn)嗎？咳痰

Expectoration定義通過咳嗽動(dòng)作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排出口腔外的病態(tài)現(xiàn)象痰各種病因致呼吸道內(nèi)分泌物增加，漏出物、滲出物、粘液、漿液、吸入塵埃與組織破壞物，一起混合而成臨床表現(xiàn)(為判斷咳嗽、咳痰的臨床意義應(yīng)注意以下各點(diǎn))咳嗽的性質(zhì)咳嗽的時(shí)間與節(jié)律咳嗽的音色痰的性狀和量咳嗽的性質(zhì)干咳咳嗽時(shí)無痰或痰量甚少,稱干性咳嗽

見于急性咽喉炎、急性支氣管炎初期、胸膜炎、喉、肺結(jié)核、二尖瓣狹窄濕性咳嗽咳嗽伴有痰液

見于慢性支氣管炎、肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、空洞型肺結(jié)核咳嗽的時(shí)間與節(jié)律發(fā)作性咳嗽（突然出現(xiàn)）見于急性咽炎、氣管、支氣管異物、百日咳、氣管或支氣管分叉部受壓迫刺激，少數(shù)支氣管哮喘長期慢性咳嗽見于慢性呼吸道疾病，如慢性支氣管炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核清晨或夜間變動(dòng)體位時(shí)咳嗽加劇

見于慢性支氣管炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張寒冷加重、轉(zhuǎn)暖減輕或緩解的咳嗽見于慢性支氣管炎夜間咳嗽明顯見于左心衰竭、肺結(jié)核咳嗽的音色(指咳嗽聲音的色彩和特點(diǎn))咳嗽聲音嘶啞見于聲帶炎、喉炎、喉結(jié)核、喉癌、喉返神經(jīng)麻痹金屬音調(diào)的咳嗽見于縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤、支氣管肺癌陣發(fā)性連續(xù)劇咳，伴有高調(diào)吸氣回聲(雞鳴樣咳嗽)見于百日咳、會(huì)厭、喉部疾病和氣管受壓咳嗽聲音低微或無聲見于極度衰弱或聲帶麻痹痰的性狀和量性狀分粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性、血性痰量少急性呼吸道炎癥痰量多排痰與體位有關(guān)，痰量多時(shí)，靜置后出現(xiàn)分層上層為泡沫，中層為漿液或粘液膿性，底層為壞死組織碎屑;見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管胸膜瘺。粉紅色泡沫痰為急性左心衰。正常支氣管造影支氣管擴(kuò)張肺膿瘍支氣管肺癌痰的性狀和量膿痰有惡臭提示厭氧菌感染痰白粘稠、牽拉成線難以咳出提示白色念珠菌感染；樹枝狀物纖維素性支氣管炎黃綠色或翠綠色痰提示銅綠假單胞菌感染大量漿液泡沫樣痰應(yīng)考慮彌漫性肺泡癌可能伴隨癥狀與體征伴隨癥狀/體征常見疾病發(fā)熱多見于呼吸系統(tǒng)感染、也可由無菌性組織壞死及風(fēng)濕性疾病所致胸痛見于胸膜炎、各種肺炎、支氣管肺癌、肺梗塞、自發(fā)性氣胸呼吸困難見于喉水腫、喉腫瘤、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、大量胸腔積液/氣、肺水腫、氣管、支氣管異物、SARS大量膿痰見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫咯血見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄、Goodpasture綜合征哮鳴音見于支氣管哮喘、慢性支氣管炎喘息型，氣管、支氣管異物、支氣管肺癌，心源性哮喘問診要點(diǎn)

1．發(fā)病年齡，咳嗽時(shí)間長短和節(jié)律，是急性還是慢性，是突發(fā)還是漸進(jìn)的，每天晝夜咳嗽有無差異，如果是長期慢性咳嗽與季節(jié)氣候有何關(guān)系。2．咳嗽程度、音色與影響因素，咳嗽程度是重是輕，是一聲聲咳還是連續(xù)性、發(fā)作性劇咳，咳嗽的音調(diào)高低及其音色，嗅到各種不同異味時(shí)咳嗽是否加重．是否伴有氣喘、胸痛和發(fā)熱。3．咳嗽是否伴有咳痰，痰的顏色、性狀、量，有何特殊氣味，痰中是否帶血．痰量多時(shí)，取各種不同體位對咳痰有何影響，將痰收集靜置后是否有分層現(xiàn)象等。是否服用ACEI類藥物但長期、頻繁、劇烈咳嗽則是病理表現(xiàn)。但長期、頻繁、劇烈咳嗽則是病理表現(xiàn)。泌尿生殖系統(tǒng)月經(jīng)史(menstrualhistory)樹枝狀物纖維素性支氣管炎干咳咳嗽時(shí)無痰或痰量甚少,稱干性咳嗽咳痰

Expectoration主訴(chiefcomplaint)見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄、Goodpasture綜合征標(biāo)準(zhǔn)化病人必須扮得逼真可信，這有助于詢問者進(jìn)入其真實(shí)角色咳痰

Expectoration咳嗽聲音低微或無聲見于極度衰弱或聲帶麻痹討論促進(jìn)健康的措施（如減少不良嗜好、口腔保健、飲食衛(wèi)生、交通安全）3．咳嗽是否伴有咳痰，痰的顏色、性狀、量，有何特殊氣味，痰中是否帶血．痰量多時(shí)，取各種不同體位對咳痰有何影響，將痰收集靜置后是否有分層現(xiàn)象等。通過咳嗽反射能有效清除呼吸道內(nèi)的分泌物或進(jìn)入氣道的異物。近年來，國內(nèi)外采用標(biāo)準(zhǔn)化病人來進(jìn)行教學(xué)與評估，通過對具體“病人”的問診，可以客觀、公正地評估學(xué)生對問診內(nèi)容的掌握程度。盡可能用病人自己的言詞，而不是醫(yī)師的診斷用語！見于喉水腫、喉腫瘤、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、大量胸腔積液/氣、肺水腫、氣管、支氣管異物、SARS刺激性氣體、粉塵、異物、患者多有童年麻疹、百日咳或支氣管肺炎等病史。系統(tǒng)回顧(reviewofsystems)見于支氣管哮喘、慢性支氣管炎喘息型，氣管、支氣管異物、支氣管肺癌，心源性哮喘咳嗽（咳嗽）是一種保護(hù)性反射動(dòng)作，為一種突然、爆發(fā)性的呼氣運(yùn)動(dòng)。但長期、頻繁、劇烈咳嗽則是病理表現(xiàn)。干咳咳嗽時(shí)無痰或痰量甚少,稱干性咳嗽性狀分粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性、血性見于喉水腫、喉腫瘤、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、大量胸腔積液/氣、肺水腫、氣管、支氣管異物、SARS生育史(childbearinghistory)大腦皮質(zhì)發(fā)出沖動(dòng)至延髓咳嗽中樞，可隨意引發(fā)咳嗽或抑制咳嗽反射；近年來，國內(nèi)外采用標(biāo)準(zhǔn)化病人來進(jìn)行教學(xué)與評估，通過對具體“病人”的問診，可以客觀、公正地評估學(xué)生對問診內(nèi)容的掌握程度。一、支氣管擴(kuò)張（簡稱“支擴(kuò)”）呼吸道各部位(咽、喉、氣管、支氣管、肺)受刺激性氣體、粉塵、異物、炎癥、出血、腫瘤的刺激女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。清晨或夜間變動(dòng)體位時(shí)咳嗽加劇女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況?；橛贰⒃陆?jīng)史:婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。樹枝狀物纖維素性支氣管炎父母、兄弟、姐妹健康狀況，通過咳嗽反射能有效清除呼吸道內(nèi)的分泌物或進(jìn)入氣道的異物。是否服用ACEI類藥物頭顱五官咳嗽的音色(指咳嗽聲音的色彩和特點(diǎn))是否服用ACEI類藥物見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄、Goodpasture綜合征2．咳嗽程度、音色與影響因素，咳嗽程度是重是輕，是一聲聲咳還是連續(xù)性、發(fā)作性劇咳，咳嗽的音調(diào)高低及其音色，嗅到各種不同異味時(shí)咳嗽是否加重．是否伴有氣喘、胸痛和發(fā)熱。主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。寒冷加重、轉(zhuǎn)暖減輕或緩解的咳嗽見于慢性支氣管炎見于慢性支氣管炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張干咳咳嗽時(shí)無痰或痰量甚少,稱干性咳嗽結(jié)束問出一