食管心臟電生理教學(xué)課件

食管心臟電生理1906年，Gremer首先記錄到食管導(dǎo)聯(lián)心電圖1952年，Zoll用脈沖刺激儀經(jīng)食管對(duì)心臟進(jìn)行電刺激，首創(chuàng)經(jīng)食管起搏心臟;1973年，Monotoyo應(yīng)用經(jīng)食管心房調(diào)搏進(jìn)行了較全面的心臟電生理檢查最終，食管導(dǎo)聯(lián)心電圖結(jié)合心臟程序性刺激技術(shù)，形成了食管心臟電生理技術(shù)歷史背景定義食管心臟電生理是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)心臟電生理檢查和治療的方法.該方法利用食管與心臟解剖關(guān)系密切的特點(diǎn),將電極導(dǎo)管經(jīng)鼻腔送入食管內(nèi),應(yīng)用心臟刺激儀發(fā)放直流電脈沖,通過貼近心臟的食管電極對(duì)心房或心室進(jìn)行調(diào)搏,揭示某些心律失常的發(fā)生機(jī)制,診斷和治療心律失常.檢查設(shè)備（1）心臟刺激儀國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的經(jīng)食管心房調(diào)搏儀可用于心內(nèi)或經(jīng)食管心臟刺激，只是刺激參數(shù)不同，經(jīng)食管刺激的脈寬10ms，而心內(nèi)刺激的脈寬12ms（2）食管電極導(dǎo)管雙極4極6極，常用7F4極電極導(dǎo)管（3）記錄儀單通道、多通道的心電圖機(jī)或多導(dǎo)生理記錄儀，推薦使用刺激儀與記錄儀一體的食管心臟電生理檢查儀，能在發(fā)放電刺激時(shí)同步記錄12導(dǎo)聯(lián)與食管導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查方法插入食管電極記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，將電極導(dǎo)管前端略作彎曲，從患者一側(cè)鼻腔或口腔緩慢插入，端與電生理儀連接電極導(dǎo)管定位電極導(dǎo)管插入深度為男性36~40cm，女性34~38cm，到達(dá)上述深度時(shí)，當(dāng)食管導(dǎo)聯(lián)心電圖提示記錄電極位置相當(dāng)于左心房水平，為最佳起搏部位食管電極不同位置記錄的心電圖特點(diǎn)電極頂端位置距鼻前孔深度（cm）P波形態(tài)QRS波形態(tài)心房上部25~30負(fù)向?yàn)橹鱍r型心房中部30~35正負(fù)雙向，振幅大Qr或QR型心房下部35~40正負(fù)雙向或直立Qr或QR型心室上部40~50直立，振幅低qRRS或QR型電刺激與不應(yīng)期心肌興奮性指心肌對(duì)附近組織傳導(dǎo)來(lái)的興奮能夠發(fā)生反應(yīng)的特性心肌興奮激動(dòng)后在短時(shí)間內(nèi)完全地或部分地喪失興奮性，稱為不應(yīng)性，不應(yīng)性所持續(xù)的時(shí)間稱為不應(yīng)期[1]應(yīng)用大于閾刺激值1000倍的刺激也不引起興奮反應(yīng)時(shí)，稱為絕對(duì)不應(yīng)期[2]應(yīng)用比閾刺激值高出2～4倍強(qiáng)度的刺激，不能引起興奮反應(yīng)的時(shí)期，稱為有效不應(yīng)期

[3]用比閾刺激高2～4倍的刺激，能夠引發(fā)擴(kuò)布性激動(dòng)反應(yīng)的間期稱為相對(duì)不應(yīng)期心肌電生理特性興奮性、自律性和傳導(dǎo)性合稱為電生理特性，而興奮性又是自律性和傳導(dǎo)性的基礎(chǔ)目的：評(píng)價(jià)興奮性指標(biāo)：不應(yīng)期方法：電刺激刺激方法簡(jiǎn)介S1S1和S1S2連續(xù)刺激周長(zhǎng)相等的刺激，有遞增性和遞減性刺激程序期前刺激在基礎(chǔ)心律的基礎(chǔ)上引入期前刺激，模擬房早和室早刺激方法簡(jiǎn)介食管電生理的應(yīng)用復(fù)制緩慢性心律失常快速性心律失常一些特殊的心電現(xiàn)象心肌缺血診斷房束旁路治療房室結(jié)折返性心動(dòng)過速房室折返性心動(dòng)過速房撲緩慢性心律失常急救食管心電圖特點(diǎn)食管電極導(dǎo)管記錄的心電波形具有P波高大清晰容易辨認(rèn)的特點(diǎn)，在心律失常診斷和鑒別診斷方面具有明顯優(yōu)勢(shì)復(fù)雜心律失常的鑒別診斷竇性心律失常窄QRS波心律失常寬QRS波心律失常室速房速一、竇房結(jié)功能測(cè)定1、竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間（SNRT）測(cè)定方法1）停藥48h或5個(gè)半衰期2）刺激方式開始高于自身心率1020次/min開始逐級(jí)遞增，每級(jí)S1S1刺激3060s，同時(shí)記錄心電圖，至停止刺激后10次心動(dòng)周期為止3）測(cè)量方法每級(jí)刺激最后一次脈沖信號(hào)至第一個(gè)竇性P波起點(diǎn)的距離程序期前刺激在基礎(chǔ)心律（3）記錄儀單通道、多通道的心電圖機(jī)或多導(dǎo)生理記錄儀，推薦使用刺激儀與記錄儀一體的食管心臟電生理檢查儀，能在發(fā)放電刺激時(shí)同步記錄12導(dǎo)聯(lián)與食管導(dǎo)聯(lián)心電圖的基礎(chǔ)上引入期前刺激，模2）刺激方式開始高于自身心率1020次/min開始逐級(jí)遞增，每級(jí)S1S1刺激3060s，同時(shí)記錄心電圖，至停止刺激后10次心動(dòng)周期為止四、經(jīng)典房室旁路的診斷四、經(jīng)典房室旁路的診斷刺激中連續(xù)記錄心電圖，直至出現(xiàn)2:1房室傳導(dǎo)阻滯點(diǎn)四、經(jīng)典房室旁路的診斷[1]應(yīng)用大于閾刺激值1000倍的刺激也不引起興奮反應(yīng)時(shí)，稱為絕對(duì)不應(yīng)期記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，將電極導(dǎo)管前端略作彎曲，從患者一側(cè)鼻腔或口腔緩慢插入，端與電生理儀連接2:1房室阻滯≥180bpm＜150bpm隱匿性房室旁路無(wú)前傳功能，心房起搏不會(huì)顯示心室預(yù)激，但通過誘發(fā)順向型AVRT能證實(shí)旁路的存在和判斷旁路的大概位置S1S1190次/min刺激2）刺激方式開始高于自身心率1020次/min開始逐級(jí)遞增，每級(jí)S1S1刺激3060s，同時(shí)記錄心電圖，至停止刺激后10次心動(dòng)周期為止心房下部35~40正負(fù)雙向或直立Qr或QR型3）測(cè)量方法每級(jí)刺激最后一次脈沖信號(hào)至第一個(gè)竇性P波起點(diǎn)的距離三、房室結(jié)雙徑路的診斷3）測(cè)量方法每級(jí)刺激最后一次脈沖信號(hào)至第一個(gè)竇性P波起點(diǎn)的距離三、房室結(jié)雙徑路的診斷刺激中連續(xù)記錄心電圖，直至出現(xiàn)2:1房室傳導(dǎo)阻滯點(diǎn)S1SNRTaSNRTb2、SNRT結(jié)果判斷SNRT正常8001500ms陽(yáng)性≥1500ms診斷病竇≥2000ms起搏器適應(yīng)癥≥3000ms二、房室結(jié)功能測(cè)定1、房室傳導(dǎo)阻滯點(diǎn)測(cè)定方法1）刺激方式S1S1遞增刺激，高于自身心率1020次/min開始，每級(jí)遞增10次/min，刺激1030s，其間需要休息30s。刺激中連續(xù)記錄心電圖，直至出現(xiàn)2:1房室傳導(dǎo)阻滯點(diǎn)2）測(cè)量方法低于目標(biāo)心率出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯點(diǎn)絕對(duì)不應(yīng)期相對(duì)不應(yīng)期應(yīng)激期P1P3P2病理性房室傳導(dǎo)阻滯不應(yīng)期延長(zhǎng)導(dǎo)致阻滯低于目標(biāo)心率時(shí)出現(xiàn)房室結(jié)功能測(cè)定房室阻滯點(diǎn)目標(biāo)心率陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)一度阻滯點(diǎn)PR>200ms≥100bpm＜100bpm文氏阻滯點(diǎn)文氏房室阻滯≥130bpm＜130bpm2:1阻滯點(diǎn)2:1房室阻滯≥180bpm＜150bpm陽(yáng)性意義判斷隱匿性房室傳導(dǎo)阻滯三、房室結(jié)雙徑路的診斷解剖和電生理差異快徑——傳導(dǎo)快，不應(yīng)期長(zhǎng)慢徑——傳導(dǎo)慢，不應(yīng)期短三、房室結(jié)雙徑路的診斷刺激方法S1S1遞增刺激，激動(dòng)進(jìn)入快徑不應(yīng)期，開始進(jìn)入慢徑傳導(dǎo)，出現(xiàn)SR間期延長(zhǎng)S1S2負(fù)掃描刺激，S2進(jìn)入快徑不應(yīng)期，S2R延長(zhǎng)大于50ms的跳躍現(xiàn)象三、房室結(jié)雙徑路的診斷S1S1刺激下SR延長(zhǎng)三、房室結(jié)雙徑路的診斷S1S2刺激下跳躍并誘發(fā)AVNRT跳躍四、經(jīng)典房室旁路的診斷解剖與電生理差異

房室結(jié)——傳導(dǎo)慢，不應(yīng)期長(zhǎng)

房室旁路——傳導(dǎo)快，不應(yīng)期短四、經(jīng)典房室旁路的診斷提高顯性預(yù)激旁路診斷的準(zhǔn)確性（1）S1S1或S1S2心房起搏造成最大預(yù)激可進(jìn)一步明確顯性旁路部位；（2）起搏點(diǎn)距旁路越近，預(yù)激程度越大；（3）房室結(jié)傳導(dǎo)速度越慢時(shí)，心室預(yù)激程度將越大，S1S1頻率增快或S1S2縮短S2的偶聯(lián)間期利于顯示預(yù)激增大的旁路顯性旁路的進(jìn)一步明確四、經(jīng)典房室旁路的診斷旁路存在單向阻滯，S1S1和S1S2均可誘發(fā)順向型AVNRTS1S2刺激下跳躍并誘發(fā)AVNRT三、房室結(jié)雙徑路的診斷心肌興奮激動(dòng)后在短時(shí)間內(nèi)完全地或部分地喪失興奮性，稱為不應(yīng)性，不應(yīng)性所持續(xù)的時(shí)間稱為不應(yīng)期心肌興奮激動(dòng)后在短時(shí)間內(nèi)完全地或部分地喪失興奮性，稱為不應(yīng)性，不應(yīng)性所持續(xù)的時(shí)間稱為不應(yīng)期程序期前刺激在基礎(chǔ)心律[1]應(yīng)用大于閾刺激值1000倍的刺激也不引起興奮反應(yīng)時(shí)，稱為絕對(duì)不應(yīng)期房室阻滯點(diǎn)目標(biāo)心率陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)四、經(jīng)典房室旁路的診斷四、經(jīng)典房室旁路的診斷（2）起搏點(diǎn)距旁路越近，預(yù)激程度越大；該方法利用食管與心臟解剖關(guān)系密切的特點(diǎn),將電極導(dǎo)管經(jīng)鼻腔送入食管內(nèi),應(yīng)用心臟刺激儀發(fā)放直流電脈沖,通過貼近心臟的食管電極對(duì)心房或心室進(jìn)行調(diào)搏,揭示某些心律失常的發(fā)生機(jī)制,診斷和治療心律失常.2）刺激方式開始高于自身心率1020次/min開始逐級(jí)遞增，每級(jí)S1S1刺激3060s，同時(shí)記錄心電圖，至停止刺激后10次心動(dòng)周期為止2）刺激方式開始高于自身心率1020次/min開始逐級(jí)遞增，每級(jí)S1S1刺激3060s，同時(shí)記錄心電圖，至停止刺激后10次心動(dòng)周期為止旁路存在單向阻滯，S1S1和S1S2均可誘發(fā)順向型AVNRT[3]用比閾刺激高2～4倍的刺激，能夠引發(fā)擴(kuò)布性激動(dòng)反應(yīng)的間期稱為相對(duì)不應(yīng)期病理性房室傳導(dǎo)阻滯不應(yīng)期延長(zhǎng)導(dǎo)致阻滯低于目標(biāo)心率時(shí)出現(xiàn)1）刺激方式S1S1遞增刺激，高于自身心率1020次/min開始，每級(jí)遞增10次/min，刺激1030s，其間需要休息30s。最終，食管導(dǎo)聯(lián)心電圖結(jié)合心臟程序性刺激技術(shù)，形成了食管心臟電生理技術(shù)III度房室傳導(dǎo)阻滯——心室起搏快徑——傳導(dǎo)快，不應(yīng)期長(zhǎng)診斷隱匿性房室旁路隱匿性房室旁路無(wú)前傳功能，心房起搏不會(huì)顯示心室預(yù)激，但通過誘發(fā)順向型AVRT能證實(shí)旁路的存在和判斷旁路的大概位置旁路存在單向阻滯，S1S1和S1S2均可誘發(fā)順向型AVNRT四、經(jīng)典房室旁路的診斷五、終止心動(dòng)過速可終止的心動(dòng)過速折返性房性心律失常、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速、房室折返性心動(dòng)過速、束支或分支折返型室性心動(dòng)過速機(jī)制心房參與折返或者距離折返環(huán)較近刺激方法心房超速刺激或者短陣猝發(fā)刺激，每次發(fā)放脈沖不要超過10次，防止心動(dòng)過速再被誘發(fā)，可反復(fù)多次直至心動(dòng)過速終止AVNRT終止S1S1190次/min刺激六、食管心臟起搏在無(wú)心腔內(nèi)起搏條件時(shí)，用于緊急情況下?lián)尵刃呐K驟停，并為植入心臟起搏器爭(zhēng)取時(shí)間病竇綜合征——心房起搏I(xiàn)II度房室傳導(dǎo)阻滯——心室起搏由于食管與心室間存在心后間隙，在解剖學(xué)有一定的間距，需較高的電壓才可能起搏成功，且心室起搏容易引起室性心律失常，心室起搏應(yīng)用較少TheEnd三、房室結(jié)雙徑路的診斷房室阻滯點(diǎn)目標(biāo)心率陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)心肌興奮性指心肌對(duì)附近組織傳導(dǎo)來(lái)的興奮能夠發(fā)生反應(yīng)的特性四、經(jīng)典房室旁路的診斷復(fù)雜心律失常的鑒別診斷隱匿性房室旁路無(wú)前傳功能，心房起搏不會(huì)顯示心室預(yù)激，但通過誘發(fā)順向型AVRT能證實(shí)旁路的存在和判斷旁路的大概位置（1）S1S1或S1S2心房起搏造成最大預(yù)激可進(jìn)一步明確顯性旁路部位；（3）記錄儀單通道、多通道的心電圖機(jī)或多導(dǎo)生理記錄儀，推薦使用刺激儀與記錄儀一體的食管心臟電生理檢查儀，能在發(fā)放電刺激時(shí)同步記錄12導(dǎo)聯(lián)與食管導(dǎo)聯(lián)心電圖四、經(jīng)典房室旁路的診斷心肌興奮激動(dòng)后在短時(shí)間內(nèi)完全地或部分地喪失興奮性，稱為不應(yīng)性，不應(yīng)性所持續(xù)的時(shí)間稱為不應(yīng)期2:1房室阻滯≥180bpm＜