破傷風(fēng)教學(xué)講解課件

破傷風(fēng)Tetanus1破傷風(fēng)簡(jiǎn)介破傷風(fēng)又稱強(qiáng)直癥，俗稱鎖口風(fēng)，是由破傷風(fēng)梭菌侵入機(jī)體傷口，在低氧條件下在局部迅速繁殖且產(chǎn)生外毒素所致的一種特異性感染,死亡率約發(fā)病的20%。主要損害脊髓，引起全身的或局部的骨骼肌持續(xù)性強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣為特征。破傷風(fēng)桿菌為屬G＋，梭形芽孢厭氧菌；平時(shí)存在于人畜的腸道，隨糞便排出體外，以芽孢狀態(tài)分布以自然界，尤以土壤中常見(jiàn)，對(duì)環(huán)境有很強(qiáng)的抵抗力，耐煮沸。

2破傷風(fēng)梭菌的形態(tài)3病因病菌入創(chuàng)口；創(chuàng)傷傷口的污染率很高，戰(zhàn)場(chǎng)中可達(dá)25%～80%，但是破傷風(fēng)發(fā)病率只占污染者的1%～2%；還可發(fā)生于不潔條件下分娩的產(chǎn)婦和新生兒。發(fā)病因素主要是缺氧環(huán)境，創(chuàng)傷時(shí)破傷風(fēng)梭菌可污染深部組織（如盲管傷、深部刺傷），局部血供差的條件下給其繁殖形成缺氧生產(chǎn)條件。合并有需氧菌感染時(shí)，需氧菌消耗傷口內(nèi)殘留的氧氣，使本病更易發(fā)生。4流行病學(xué)易感動(dòng)物：?jiǎn)翁銊?dòng)物（馬、騾、驢）最易感染；其次是豬，牛、羊和犬類(lèi)發(fā)病少見(jiàn)；人的易感性很高傳染源：廣泛存在于土壤，淤泥和糞便中傳播途徑：主要為創(chuàng)傷引起，特別是釘刺傷，斷臍；主要的死亡原因：喉痙攣窒息、嚴(yán)重的肺部感染和全身多器官衰竭5致病機(jī)制破傷風(fēng)梭菌一般不入血。破傷風(fēng)痙攣毒素是一種神經(jīng)毒素，引起全身橫紋肌痙攣，為一種蛋白質(zhì)，不耐熱，可被腸道蛋白酶破壞。痙攣毒素在局部產(chǎn)生后，經(jīng)淋巴和血液吸收，到達(dá)脊髓前角的灰質(zhì)和腦干的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核，結(jié)合于神經(jīng)細(xì)胞的突觸。毒素與突觸神經(jīng)節(jié)苷脂結(jié)合，使其不能釋放抑制性的傳遞介質(zhì)（甘氨酸或氨基丁酸）6致病機(jī)制運(yùn)動(dòng)神系統(tǒng)失去正常的中樞的抑制（抑制性沖動(dòng)的傳遞）導(dǎo)致超反射反應(yīng)和橫紋肌痙攣。7破傷風(fēng)苦笑面容8破傷風(fēng)角弓反張9潛伏期破傷風(fēng)常有潛伏期：大多為5-14天，但偶有短于24小時(shí)或長(zhǎng)達(dá)幾個(gè)月或數(shù)年，或者僅在清除遺留多年的異物時(shí)才產(chǎn)生癥狀。潛伏期越短，預(yù)后越差；一般來(lái)說(shuō)，感染部位越接近中樞者，預(yù)后越差；10臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀：乏力、頭昏、頭痛、咀嚼無(wú)力、反射亢進(jìn)、煩躁不安、局部疼痛、肌肉牽拉感、抽搐及強(qiáng)直、微感下頜緊張、張口不便，咀嚼肌和頸項(xiàng)部肌肉緊張和酸痛等，由于缺乏特異性，經(jīng)常不引起注意。典型癥狀：表現(xiàn)為肌肉持續(xù)性緊張收縮（肌肉強(qiáng)直、發(fā)硬）的基礎(chǔ)上，陣發(fā)性強(qiáng)烈的痙攣，因毒素隨血流分布，故血液越豐富，活動(dòng)越頻繁的肌肉，越先受到侵犯11臨床表現(xiàn)通常最先受影響的肌群是咀嚼肌，隨后順序是面部表情肌、頸、背、腹、四肢、最后為膈肌。相應(yīng)出現(xiàn)的征象為：張口困難；蹙眉，口角下縮、咧嘴苦笑；頸部強(qiáng)直、頭后仰；角弓反張或側(cè)弓反張；膈肌受影響后，發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)呼吸暫停。患者受輕微的刺激均可誘發(fā)強(qiáng)烈的陣發(fā)性痙攣、發(fā)作時(shí)患者全身大汗淋漓，面唇發(fā)紺，呼吸急促，表情十分痛苦，流涎，或口吐白沫，牙齒有摩擦聲，頭頻頻后仰，手足抽搐不止，可有角弓反張，發(fā)作持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘不等，間歇期長(zhǎng)短不一，發(fā)作時(shí)表情痛苦，但神志清楚。12臨床表現(xiàn)患者易發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，如肺不張，肺炎，有時(shí)可出現(xiàn)窒息。突然和強(qiáng)烈的肌肉痙攣可引起肌肉撕裂、出血；骨折、脫位和舌咬傷。括約肌痙攣可引起尿潴留或便秘；吞咽困難導(dǎo)致攝入障礙；少數(shù)病人僅表現(xiàn)為受傷部位肌肉持續(xù)性強(qiáng)直，可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月預(yù)后良好；新生兒患病時(shí)因肌肉纖弱而不典型，表現(xiàn)為不能啼哭和吸乳，活動(dòng)少，呼吸弱或困難。13臨床表現(xiàn)病程一般為3～4周，如治療及時(shí)和處理恰當(dāng)，癥狀可逐漸減輕，治愈后可仍有一段時(shí)間的局部肌肉痙攣或反射亢進(jìn)；某些患者還可出現(xiàn)凝血功能不良和神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥，如激動(dòng)、失眠、肌肉痙攣、直立性低血壓。14診斷和鑒別診斷診斷：主要根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，有近期的外傷史和觀察到典型的臨床表現(xiàn)。鑒別診斷：①腦膜炎：有高熱、頭痛、神志不清腦，脊液常有病理改變；②狂犬?。阂酝萄始’d攣為主，恐水明顯，病人聽(tīng)見(jiàn)水或看見(jiàn)水可立即發(fā)生痙攣，喝水不能下咽；③腹肌痙攣時(shí)需與腹膜炎鑒別；④四肢抽搐時(shí)需與癔癥和手足抽搐癥鑒別；15破傷風(fēng)的治療原則：傷口清理以清除毒素來(lái)源；中和游離毒素；保持氣道通暢；防止并發(fā)癥。⒈處理傷口：傷口有膿或引流不暢者，傷口深、創(chuàng)口小者進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)，去除壞死組織和異物，并用氧化劑（3%過(guò)氧化氫溶液或高錳酸鉀溶液）沖洗和濕敷；⒉中和游離毒素：破傷風(fēng)抗毒血清（TAT）實(shí)驗(yàn)陰性者可注射抗毒血清陽(yáng)性者脫敏治療或運(yùn)用免疫球蛋白。16中和游離毒素方法破傷風(fēng)抗毒血清（TAT）：一般第一天給2～5萬(wàn)U，以后每日肌肉注射1～2萬(wàn)U，共用4～6天。通常第一天是將抗毒血清加入5%葡萄糖溶液500～1000ml中緩慢靜滴；人體破傷風(fēng)免疫球蛋白：通常只需給一次，劑量為3000～10000U作深部肌肉注射，也僅在早期使用有效，一旦毒素與神經(jīng)組織結(jié)合，即很難收效。17鎮(zhèn)靜解痙地西泮是首選；趨向大劑量使用，一般用量1mg/（kg.d），重癥可加大至2～5mg/（kg.d）。5天后視病情逐漸減量，地西泮使用標(biāo)準(zhǔn)化的標(biāo)志：檢查治療時(shí)不再出現(xiàn)抽搐反應(yīng)；患者處于淺昏迷狀態(tài)；神經(jīng)深反射存在，淺反射遲鈍。10%水和氯醛：每次口服10～15ml或灌腸30～40ml，4～6小時(shí)一次。硫噴妥鈉：病情嚴(yán)重可肌肉注射或靜脈滴注2.5%硫噴妥鈉，每次0.5～1g，靜脈滴注時(shí)應(yīng)加入5%GS1000ml中，以每分鐘20～25滴的緩慢速度滴入，并嚴(yán)密觀察，以防發(fā)生呼吸抑制。冬眠療法：療效較好，常用哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg，加入5%GS500ml中靜脈緩慢滴注，或以上劑量分成2或4次肌肉內(nèi)注射18保持呼吸道通暢病人應(yīng)住隔離病房，避免光，聲音等外界刺激，避免騷擾病人；早期氣管切開(kāi)；經(jīng)常清理呼吸道和呼吸道導(dǎo)管；吸入霧化氣體和定期滴入抗生素溶液；必要時(shí)可進(jìn)行人工輔助通氣，還可進(jìn)行高壓氧艙輔助治療19全身支持療法毒素也可影響交感神經(jīng)，導(dǎo)致大汗、血壓波動(dòng)和心率增快等變化，加上病人不斷陣發(fā)痙攣，故每日消耗熱量和喪失的水分較多，應(yīng)給予高糖、高蛋白、高維生素和大量水分和電解質(zhì)的補(bǔ)充；注意糾正酸堿失衡，必要時(shí)可以輸血和血漿。兼有高熱和昏迷重癥者，有腎上腺功能衰竭的可能，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療，以改善病人對(duì)致病因子的反應(yīng)，增加抵抗力。20抗生素的運(yùn)用抗生素的運(yùn)用：青霉素等抗生素對(duì)破傷風(fēng)梭菌有抑制作用，青霉素160～240萬(wàn)U分次肌內(nèi)注射；也可給予甲硝唑2.5g/d，分次口服或靜脈滴注，持續(xù)7～10天。如有傷口混合感染，則相應(yīng)選用抗菌素。21預(yù)防傷口的處理：徹底清創(chuàng)極為重要；污染嚴(yán)重者，應(yīng)該將傷口完全打開(kāi)，不予縫合，用氧化劑沖洗傷口。自動(dòng)免疫：是預(yù)防破傷風(fēng)的最好辦法：用破傷風(fēng)類(lèi)毒素作為抗原，注入人體后，產(chǎn)生抗體。軍隊(duì)中普遍采用的辦法是：破傷用風(fēng)類(lèi)毒素1ml皮下注射，每周一次。共三周，1年后再作皮下注射一次1ml，如士兵出發(fā)赴前線時(shí)，距末次注射已超6個(gè)月，則需再做皮下注射一次；受傷后應(yīng)立即注射同劑量一次。22預(yù)防被動(dòng)免疫：在傷后立即皮下注射TAT1500～3000U，TAT注射后再體內(nèi)僅能維持5～7天如嚴(yán)重污染的開(kāi)放傷，應(yīng)在第一次注射一