鼻咽癌病人護(hù)理查房課件

鼻咽癌護(hù)理查房——腫瘤科1Contents病史匯報(bào)疾病介紹護(hù)理問題出院指導(dǎo)41232病史匯報(bào)診斷：鼻咽差分化癌頸部多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移KPS80分1床：汪俊竹，男，56歲主訴：發(fā)現(xiàn)頸部包塊一月，鼻塞二十余天現(xiàn)病史：患者2013.3無意中發(fā)現(xiàn)左頸部包塊，無疼痛、瘙癢不適，未予重視，十余天后無明顯誘因下出現(xiàn)鼻塞，平臥時(shí)加重，難以緩解，吸涕后常有咳嗽咳痰后痰中帶血，無明顯血涕、頭痛、視力或聽力異常，同時(shí)發(fā)現(xiàn)右頸部花生粒大小包塊，無疼痛不適，左頸部包塊約4*5cm。2013.3.25頸部超聲：雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大。2013.3.28于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤細(xì)胞室行左頸部腫大淋巴結(jié)穿刺，細(xì)胞學(xué)時(shí)轉(zhuǎn)移性癌（分化差）。鼻咽部增強(qiáng)CT示鼻咽部占位，考慮鼻咽癌，病灶向上侵入蝶竇，伴兩側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治入我科。病程中無發(fā)熱不適，睡眠稍差，飲食尚可，二便正常，體重未見明顯異常。3病史匯報(bào)入科時(shí)生命體征：T:36.4℃P:72次/分R:19次/分BP:116/70mmHgW:48.5kg專科情況：患者步入病房，神清，精神尚可，左耳后及胸鎖乳突肌后可觸及串珠樣腫大淋巴結(jié)，最大大小約4*5cm，質(zhì)硬，無壓痛，活動(dòng)度差；右鎖乳突肌后可觸及多枚腫大淋巴結(jié)，最大約1*1.5cm，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，無壓痛。雙肺呼吸音稍粗，未聞及干性濕羅音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)度濁音（-），NS（-）。4輔助檢查：安徽醫(yī)科大學(xué)巢湖醫(yī)院：2013.3.25頸部超聲：雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院：2013.3.28左頸部腫大淋巴結(jié)穿刺，細(xì)胞學(xué)示轉(zhuǎn)移性癌（分化差）。2013.3.30鼻咽部增強(qiáng)CT示鼻咽部占位，考慮鼻咽癌，病灶向上侵入蝶竇，伴兩側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病史匯報(bào)5病史匯報(bào)常規(guī)檢查：（2013.4.20）1.肝腎功能：球蛋白31.4↑總膽紅素33.4↑間接膽紅素27.0↑鈉134.2↓2.血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分比81.5↑淋巴細(xì)胞百分比8.5↓淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.64↓（2013.5.4）1.肝腎功能：尿酸URCA200↓2.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.85↓淋巴細(xì)胞百分比14.0↑單核細(xì)胞百分比16.8↑中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.96↓淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.40↓紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.9↓血紅蛋白129↓6疾病介紹鼻咽癌（carcinomaofnasopharynx）是指發(fā)生于鼻咽部的癌腫。鼻咽部的解剖圖7疾病介紹鼻咽癌在中國的發(fā)病率很高，尤其是我國的東南沿海的地區(qū)。據(jù)臨床觀察，廣東地區(qū)的鼻咽癌高發(fā)，所以鼻咽癌又被稱為“廣東癌”。該病的高發(fā)可能和當(dāng)?shù)氐娘嬍沉?xí)慣有關(guān)系。男性發(fā)病率約為女性的2~3倍，40~60歲為高發(fā)年齡組。鼻咽癌的流行病學(xué)特征8疾病介紹病因機(jī)制目前認(rèn)為與遺傳因素、病毒因素及環(huán)境因素等有關(guān)1.遺傳：鼻咽癌病人具有種族及家族聚集現(xiàn)象。2.EB病毒：在鼻咽癌病人血清中檢測(cè)到EB病毒抗體，發(fā)現(xiàn)鼻咽癌活檢組織中有EBVDNA特異性病毒mRNA或基因產(chǎn)物表達(dá)。3.環(huán)境：鎳含量高，亞硝胺致癌；維生素A缺乏和性激素失調(diào)可改變粘膜對(duì)致癌物的敏感性。9臨床癥狀臨床上以鼻塞、耳鳴、鼻出血、回涕帶血、不明原因的頭痛等為主要癥狀。疾病介紹10疾病介紹輔助檢查

鼻咽檢查可見鼻咽頂后壁或咽隱窩有結(jié)節(jié)狀或菜花狀隆起的新生物。頸部可觸及無痛性腫塊，質(zhì)硬，固定不移。CT或MRI可顯示腫塊大小及浸潤范圍。病理檢查可明確診斷。EB病毒血清學(xué)檢查可作為鼻咽癌診斷的輔助指標(biāo)。

11疾病介紹治療原則1.放射治療為首選。2.放療期間可配合中醫(yī)中藥及免疫治療，以提高放療敏感性，減輕放療并發(fā)癥。3.對(duì)以下情況可采用下述治療：1）放療后3月鼻咽部仍有殘?jiān)罨蚓植繌?fù)發(fā)，可采用光輻射治療或手術(shù)。2）放療后仍有頸部殘存轉(zhuǎn)移灶，可手術(shù)切除殘?jiān)睢?2護(hù)理問題潛在放化療并發(fā)癥：骨髓抑制、黏膜反應(yīng)、皮膚反應(yīng)等疼痛營養(yǎng)失調(diào)恐懼、焦慮、預(yù)感性悲哀舒適的改變睡眠型態(tài)紊亂知識(shí)缺乏789皮膚完整性受損身體意象紊亂13護(hù)理問題1.恐懼、焦慮、預(yù)感性悲哀與恐懼癌癥及創(chuàng)傷性診療有關(guān)（2013.4.2-5.10）護(hù)理目標(biāo)：減輕患者恐懼焦慮情緒，使患者積極配合治療護(hù)理措施：1）根據(jù)患者所處的心理分期采取相應(yīng)的心理護(hù)理措施，加強(qiáng)與其溝通交流，建立信任的護(hù)患關(guān)系，并鼓勵(lì)其家屬多給與病人情感上的支持和生活上的照顧；2）提高穿刺技術(shù)，避免反復(fù)穿刺，減輕病人痛苦；3）講解疾病的相關(guān)知識(shí)，舉例手術(shù)成功病例，以增強(qiáng)患者的安全感、信任感和治療信心；效果評(píng)價(jià)：患者焦慮恐懼和預(yù)感性悲哀的不良情緒得到緩解，并積極配合治療。（2013.4.3）14護(hù)理問題2.疼痛

與腫瘤或壓迫神經(jīng)有關(guān)（2013.4.9）護(hù)理目標(biāo)：患者左頸后腫大淋巴結(jié)疼痛減輕或消失護(hù)理措施：1）評(píng)估患者疼痛程度；2）遵醫(yī)囑給予止痛處理如脫水及新癀片鎮(zhèn)痛處理；3）做好心理護(hù)理，多關(guān)心體貼病人，可通過分散其注意力如鼓勵(lì)其家屬多和病人交談，或者讓其讀書、看報(bào)、聽音樂等；效果評(píng)價(jià)：患者主訴左頸部淋巴處疼痛好轉(zhuǎn)。（2013.4.12）

15護(hù)理問題3.營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與腫瘤所致高分解代謝、營養(yǎng)攝入減少及吸收障礙等有關(guān)（2013.4.20）護(hù)理目標(biāo)：營養(yǎng)狀況得以維持或好轉(zhuǎn)護(hù)理措施：1）對(duì)其進(jìn)行飲食指導(dǎo)，少量多餐；2）放化療間歇期間采用超食療法，給予優(yōu)質(zhì)蛋白及其他必需的營養(yǎng)素，以迅速補(bǔ)充消耗的營養(yǎng)；3）餐前適當(dāng)用藥控制疼痛和惡心；4）觀察皮膚彈性、皮下脂肪的厚度及腹圍，必要時(shí)給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)；5）遵醫(yī)囑予營養(yǎng)、扶正、補(bǔ)液、止吐對(duì)癥處理效果評(píng)價(jià)：患者主訴惡心嘔吐癥狀好轉(zhuǎn)，食欲尚可。（2013.4.23）16護(hù)理問題4.舒適的改變

與腫瘤侵犯、放化療引起的副反應(yīng)有關(guān)（2013.4.17）護(hù)理目標(biāo)：患者口腔潰瘍疼痛緩解，能正確面對(duì)放化療副反應(yīng)護(hù)理措施：1）遵醫(yī)囑予甘露醇合劑及地塞米松對(duì)癥治療；2）指導(dǎo)患者勤飲水、漱口；3）做好心理護(hù)理；4）使患者了解放化療帶來的不適反應(yīng)。效果評(píng)價(jià)：患者舒適稍好轉(zhuǎn)（2013.5.10）17護(hù)理問題5.睡眠形態(tài)紊亂

與腫瘤所致疼痛、惡心嘔吐有關(guān)（2013.4.9）護(hù)理目標(biāo)：患者能安靜入睡護(hù)理措施：1）遵醫(yī)囑給予口服藥氯硝安定，胃復(fù)安肌注等對(duì)癥處理；2）減少聲光刺激，治療與護(hù)理集中進(jìn)行，提供安靜、柔和睡眠環(huán)境；3）提供心理指導(dǎo)。效果評(píng)價(jià)：患者服藥后稍入眠，睡眠淺。（2013.4.9）18護(hù)理問題6.知識(shí)缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)（2013.4.2-2013.5.10）護(hù)理目標(biāo)：患者了解和掌握疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：1）向患者及家屬介紹鼻咽癌及放化療相關(guān)知識(shí)；2）介紹疾病的治療進(jìn)展，增強(qiáng)病人的信心；3）引導(dǎo)患者做好自我護(hù)理和康復(fù)鍛煉的方法效果評(píng)價(jià)：患者了解疾病及放化療相關(guān)知識(shí)（2013.5.10）19護(hù)理問題7.皮膚完整性受損與放療導(dǎo)致放射性皮炎有關(guān)（2013.5.2）護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚狀況改善，未繼續(xù)發(fā)展護(hù)理措施：1）評(píng)估患者皮膚反應(yīng)程度，該患者屬于一級(jí)反應(yīng)，出現(xiàn)暗紅色紅斑及干性脫皮，給予相應(yīng)護(hù)理措施；2）做好健康宣教，告知患者保護(hù)好皮膚，避免繼續(xù)損傷；3）遵醫(yī)囑用藥給予四黃湯外敷，每日2次，每次半小時(shí)；4）做好心理護(hù)理。效果評(píng)價(jià)：患者皮膚狀況未繼續(xù)惡化發(fā)展（2013.5.15）20護(hù)理問題8.身體意象紊亂與放療導(dǎo)致的放射性皮炎與脫發(fā)有關(guān)（2013.5.2-2013.5.15）護(hù)理目標(biāo)：患者建立有效的調(diào)試機(jī)制和良好的人際關(guān)系護(hù)理措施：1）提供心理支持，講解身體變化的原因，給予心理安慰；2）指導(dǎo)恰當(dāng)?shù)男揎棧热缁颊咄獬鰰r(shí)戴柔軟寬松的薄圍巾；3）促進(jìn)病人社會(huì)交往，鼓勵(lì)病人與有相同經(jīng)歷的患者相互支持。效果評(píng)價(jià)：病人接受身體外形改變的事實(shí)并積極配合治療。（2013.5.15）21護(hù)理問題9.潛在放化療并發(fā)癥：骨髓抑制、黏膜反應(yīng)、皮膚反應(yīng)等護(hù)理目標(biāo)：潛在并發(fā)癥能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)并得到及時(shí)處理（2013.4.17）護(hù)理措施：1）（骨髓抑制）遵醫(yī)囑給予升白細(xì)胞藥物，并做好病室空氣消毒，減少探視，以防院內(nèi)感染；紅細(xì)胞降低給予支持療法如使用中藥、升血細(xì)胞類藥物；化療期間定期每周查血常規(guī)2次左右；2）（黏膜反應(yīng)）保持口腔清潔用生理鹽水沖洗鼻咽部，用液狀石蠟、復(fù)方薄荷油滴鼻，疼痛嚴(yán)重者可給予表面麻醉劑（如利多卡因）漱口；反應(yīng)重者需停止放療1-2周等22護(hù)理問題3）（皮膚反應(yīng)）對(duì)于放射性皮炎，根據(jù)其程度給予對(duì)癥處理；指導(dǎo)病人選擇柔軟內(nèi)衣；保持照射野皮膚干燥清潔、避免陽光直射，忌用肥皂等刺激皮膚等;效果評(píng)價(jià):潛在并發(fā)癥能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)并得到處理(2013.5.10)23健康宣教1.避免對(duì)放射野的機(jī)械性刺激，如不隨便抓搓，不穿硬領(lǐng)、硬質(zhì)衣服，指導(dǎo)患者穿寬松柔軟棉質(zhì)衣服，每天修剪指甲，避免摩擦，保持清潔。2.禁涂刺激性或含金屬的藥物，忌用皂類擦洗，防止陽光直接照射。放療時(shí)和放療后一年之內(nèi)，不要讓接受放療的部位暴露在陽光下。想曬太陽可以穿上輕薄的帽子、衣服或遮傘來抵擋紫外線。3.指導(dǎo)患者進(jìn)行張口鍛煉（如咬牙、張嘴等），防止咀嚼肌及周圍組織的纖維化，一旦發(fā)生張口受限，應(yīng)指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉并注意口腔衛(wèi)生，一年內(nèi)避免拔牙。24健康宣教4.告知患者患了鼻咽癌應(yīng)避免體力上的過勞：如重體力勞動(dòng)，熬夜，過度的體育鍛煉等，均可使機(jī)體的內(nèi)環(huán)