個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)范文

個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)格式申請(qǐng)人：XXXX,XXXXXX,住XXXXXX街，身份證號(hào)碼：XXXXX公司職工。被申請(qǐng)人：XX公司，地址：XXXXXXX。法定代表人：XXX職務(wù)：請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在XXX（時(shí)間）受傷為工傷。事實(shí)與理由：（XXXXXXXXX），XXXXXXXX日上班時(shí)間，XX工作事故，致使XXXXXXXXXX兀。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。此致XX縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局附：相關(guān)證據(jù)材料申請(qǐng)人（簽字）：XX申請(qǐng)日期：xxxxXXXX0個(gè)人如何申請(qǐng)工傷認(rèn)定申請(qǐng)工傷認(rèn)定提交以下材料：（一）職工個(gè)人的工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū);（二）受傷害職工的有效身份證明;（三）勞動(dòng)關(guān)系）的有效證明材料;

（包括事實(shí)（四）用人單位事故調(diào)查報(bào)告書(shū)（個(gè)人申報(bào)的不必提供）;（五）兩人以上的證人證言;（六）病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書(shū)或鑒定書(shū)。屬于下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料：管理部門(mén)出具的查詢(xún)證明;工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害死亡或工作時(shí)間前后在交有關(guān)部門(mén)出具的死亡證明書(shū)及事故調(diào)查報(bào)告書(shū);判決書(shū)或者其他有效證明因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安機(jī)關(guān)證明或其他有效證明;發(fā)生事故下落不明要求認(rèn)定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的結(jié)論;由于機(jī)動(dòng)車(chē)事故引起的傷亡事故，提交公安交通管理部門(mén)的交通事故認(rèn)定書(shū)或相關(guān)處理證明;在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明;7.益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律、法規(guī)規(guī)定，提交事發(fā)地縣級(jí)以上有關(guān)部門(mén)出具的有效證明;頒發(fā)的《革命傷殘軍人證》以及勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)證明;直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;份證明?；蛘咴?5個(gè)工作日內(nèi)出具《工傷認(rèn)定申請(qǐng)補(bǔ)正材料告知書(shū)》，一次性告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。，XXXXX日出生，漢族，云南省鹽津縣人，家住云是江西嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程建設(shè)XXXXX。代理申請(qǐng)人：馬宗艷（羅義奎之妻），籍貫、住址同上，現(xiàn)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院陪護(hù)申請(qǐng)人。由于申請(qǐng)人羅義奎受傷治療至今三個(gè)多月仍然處于神志不清狀態(tài)，因此申請(qǐng)書(shū)由其妻馬宗艷代為提請(qǐng)。聯(lián)系電話(huà)：####。被申請(qǐng)人：江西嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研xxx尹兵（副經(jīng)理）聯(lián)系電話(huà)請(qǐng)求事項(xiàng)：20145x申請(qǐng)人是江西嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)2014XX20145XX日上午上班期間，被一號(hào)塔吊轉(zhuǎn)運(yùn)鋼筋時(shí)掉下1申請(qǐng)人受傷后，該工地職工王保雪、陶善銀、王道勝三人及時(shí)用私車(chē)送至就近的淮XXXX,現(xiàn)已住院治療三個(gè)余月。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，公司雖未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同書(shū)，但申請(qǐng)人與江西嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項(xiàng)目部存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系，故申請(qǐng)人的受傷屬于工傷。鑒于被申請(qǐng)人沒(méi)有主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條之規(guī)定，特向淮南市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)，對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。此致呈淮南市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)人：羅義奎代理申請(qǐng)人；馬宗艷2014年9月8日附件：1、公司項(xiàng)目部安排申請(qǐng)人的工種，詳見(jiàn)項(xiàng)目部制作的鋼筋配料單原件（任取6份）。2、考勤表復(fù)印件1份（考勤屬于分口記錄）。3、身份證復(fù)印件2份。4、戶(hù)口薄復(fù)印件1份。5、醫(yī)院。。。。。。申請(qǐng)人：李xx男漢族生于19xx年x月xx日系xxxxx有限公司職xxxxx125號(hào)身份證號(hào)：xxxxxxx電話(huà)：xxxxxxxxxxx:xxxxx

工現(xiàn)住xxx系該公司總經(jīng)理聯(lián)系電話(huà)：xxxx請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實(shí)與理由：20xx年xx月xx日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處上班。20xx年xx月xx一時(shí)許，申請(qǐng)人在上班期間右手小拇指不慎被機(jī)器齒輪軋斷。后被送往xxxx醫(yī)院住院治療，期間住院xx天，花去醫(yī)療費(fèi)用xxx元整。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。此致申請(qǐng)人：xxxxxxx（個(gè)人）碼：家庭住址：聯(lián)系電話(huà)：131*****用人單位：?jiǎn)挝坏刂罚悍ㄈ舜恚簡(jiǎn)挝宦?lián)系電話(huà)請(qǐng)求事項(xiàng)事實(shí)情況2014年7月20日15時(shí)許，王某在工作時(shí)受傷（具體描述受傷經(jīng)過(guò)）根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定，請(qǐng)求貴局認(rèn)定王某所此致敬禮申請(qǐng)人：王某（按手?。?014年1月15日申請(qǐng)人：劉志兵，性別，男，出生年月：1970年9月16襄陽(yáng)市，住址：湖北省襄陽(yáng)市長(zhǎng)征路春風(fēng)巷47號(hào)，身份證號(hào)碼：XXXX是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。聯(lián)系電話(huà)人：襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽(yáng)市襄城區(qū)虎頭山路法定代表人：胡玉兵，任黨總支書(shū)記、所長(zhǎng)職務(wù)聯(lián)系電話(huà)：

#### 。被申請(qǐng)5號(hào)。3605147請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在2014年11月3日受傷為工傷。事實(shí)與理由：201472014113日上5厘ii全身多處松節(jié)油附著，申請(qǐng)人受傷后，在襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2i度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于2014年2月27日再次到襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院就診。診斷