骨性關(guān)節(jié)炎的診斷和治療課件

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷和治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎膝骨性關(guān)節(jié)炎(OA):是一個(gè)以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變?yōu)楹诵?累及骨質(zhì)并包括滑膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)的全方位、多層次、不同程度的慢性炎癥;是一種無菌性、慢性、進(jìn)行性侵犯關(guān)節(jié),特別是負(fù)重關(guān)節(jié)的疾病。一.流行病學(xué)中年以后多發(fā)。我國流調(diào)顯示：骨性關(guān)節(jié)炎的總患病率約為15%,40歲人群為10%-17%；

60歲以上則達(dá)50%；75歲以上人群中,80%患有骨性關(guān)節(jié)炎。該病的最終致殘率為53%。二.膝關(guān)節(jié)應(yīng)用解剖1．膝關(guān)節(jié)是由三部分組成：

股骨內(nèi)外側(cè)髁脛骨平臺(tái)髕骨2．膝關(guān)節(jié)周圍的韌帶及主要解剖結(jié)構(gòu)

三.病因年齡老化炎癥性關(guān)節(jié)疾病神經(jīng)營養(yǎng)障礙關(guān)節(jié)局部磨損肥胖遺傳因素

四，病理主要是膝關(guān)節(jié)負(fù)重側(cè)關(guān)節(jié)軟骨退行性變，繼發(fā)性滑膜炎。骨質(zhì)增生,關(guān)節(jié)軟骨下有象牙樣改變,有骨壞死,骨質(zhì)增生以及滑膜炎。關(guān)節(jié)畸形所造成的關(guān)節(jié)腫大。病變發(fā)展到晚期將發(fā)生關(guān)節(jié)伸直攣縮。

五.臨床表現(xiàn)1.發(fā)病緩慢，多見于中老年肥胖女性。2.膝部疼痛，初起疼痛為陣發(fā)性,后為持續(xù)性,勞累及夜間更甚,上下樓梯疼痛明顯。3.腫脹。4.膝關(guān)節(jié)畸形

,膝內(nèi)翻畸形最常見。5.功能障礙。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎分期分為四期：

（一）發(fā)生前期：關(guān)節(jié)在活動(dòng)后稍有不適，活動(dòng)增加后伴有關(guān)節(jié)的疼痛及腫脹，在X線及CT檢查上看不到明顯軟骨損害跡象。（二）早期：活動(dòng)多后有明顯的疼痛，休息后減輕，X線觀察，改變較少，只有CT可見軟骨輕度損害，同位素檢查，被損關(guān)節(jié)可見凝聚現(xiàn)象。（三）進(jìn)展期：骨軟骨進(jìn)一步損害，造成關(guān)節(jié)畸形，功能部分喪失，X線可見關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)周圍骨的囊性變，有時(shí)有游離體出現(xiàn)。（四）晚期：骨的增生、軟骨的剝脫以及導(dǎo)致功能完全喪失，關(guān)節(jié)畸形明顯，X線示關(guān)節(jié)間隙變窄，增生嚴(yán)重，關(guān)節(jié)變得粗大，甚至造成骨的塌陷。

六，體征

1.膝髕處有明顯壓痛，股四頭肌可見萎縮。2.髕骨研磨試驗(yàn)陽性，股四頭肌阻力征陽性。3.實(shí)驗(yàn)室檢查:血、尿常規(guī)均正常,血沉正常，抗"O"及類風(fēng)濕因子陰性，關(guān)節(jié)液為非炎性。七，X線檢查：關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨板硬化和骨贅形成是骨性關(guān)節(jié)炎的基本X線特征。骨性關(guān)節(jié)炎早期僅有軟骨退行性改變時(shí),X線片可無異常表現(xiàn)。隨著關(guān)節(jié)軟骨變薄,關(guān)節(jié)間隙逐漸變窄,間隙狹窄可呈不勻稱改變。八，診斷1.反復(fù)勞損或創(chuàng)傷史。2.多發(fā)于中老年人,逐步加重,可因勞累、外傷而突然加重。3.疼痛癥狀伴關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。上下樓梯疼痛及半蹲位膝部疼痛加重。4.膝關(guān)節(jié)腫脹,有時(shí)內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)間隙有壓痛或叩擊痛;關(guān)節(jié)活動(dòng)彈響磨擦音;關(guān)節(jié)攣縮或股四頭肌萎縮。5.X線片表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1995年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）近1個(gè)月內(nèi)大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛；（2）X線示關(guān)節(jié)邊緣骨贅；（3）關(guān)節(jié)液實(shí)驗(yàn)室檢查符合骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)；（4）年齡大于等于40歲；（5）晨僵小于30分鐘；（6）膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有摩擦聲。滿足（1）+（2）條或（1）+（3）+（5）+（6）條，或（1）+（4）+（5）+（6）條者，可診斷為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。

九，鑒別診斷（一）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是由溶血性鏈球菌毒素引起的一種變態(tài)反應(yīng)。多見兒童和青年。以急性發(fā)病和關(guān)節(jié)腫痛起病。主要侵犯大關(guān)節(jié)：膝、踝、腕、肘、肩等。紅腫熱痛、功能障礙。其特點(diǎn)為游走性。抗鏈球菌溶血素（A.S.O）陽性，X線片顯示骨質(zhì)無異常。如變態(tài)反應(yīng)累及心臟瓣膜可引起風(fēng)濕性心臟瓣膜病。（二）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

是一種慢性多關(guān)節(jié)炎癥為主的全身性疾病。分中樞和周邊型兩型。中樞型以侵犯脊柱和大關(guān)節(jié)為主；周邊型以侵犯手、足小關(guān)節(jié)為主，常呈對(duì)稱性。早期為受累關(guān)節(jié)腫、痛、發(fā)僵、功能障礙；晚期則關(guān)節(jié)變形。我患病率為0.3%，見于任何年齡，高發(fā)期20～40歲。（三）結(jié)核性關(guān)節(jié)炎初期為結(jié)核性滑膜炎，表現(xiàn)為有結(jié)核中毒癥狀，當(dāng)滑膜結(jié)核進(jìn)一步破壞骨關(guān)節(jié)時(shí)，稱為骨關(guān)節(jié)結(jié)核，此類型的軟變過程中，患者往往有高熱出現(xiàn)，易誤診為化膿性關(guān)節(jié)炎。（四）色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（PVNS）是指任何慢性滑膜炎時(shí)，反復(fù)出血使滑膜變暗，滑膜深層增厚形成絨毛狀，伴有色素沉著，形成結(jié)節(jié)。是一種炎性物造成的增殖性反應(yīng)。臨床上分彌漫型、局限型兩種。病因目前尚不明確，常發(fā)生在膝關(guān)節(jié)滑膜、鞘膜和滑囊。X線顯示膝關(guān)節(jié)周圍軟組織密度升高，以臏上囊、臏下囊為甚，典型者呈結(jié)節(jié)分葉狀。多數(shù)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)變模糊。本病發(fā)病因素不十分明確，目前認(rèn)可的有：局部脂肪代謝紊亂、外傷、局部滑膜慢性炎癥、腫瘤樣變性。其中以腫瘤樣變性為大多數(shù)學(xué)者所接受。因此，本病有類腫瘤樣病變的稱呼。因病變廣泛時(shí)切不凈有復(fù)發(fā)可能，反復(fù)可發(fā)展成滑膜肉瘤，，故有人稱之為“潛在性惡化腫瘤”，但大多數(shù)為良性腫瘤過程。PVS的診斷要點(diǎn)關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限。病灶侵及軟骨面部分病例會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞鎖或彈響，故應(yīng)于半月板損傷相鑒別。典型者可在屈膝時(shí)觸及結(jié)節(jié)樣改變，穿刺有血性、淡黃色、咖啡色液體。關(guān)節(jié)鏡及活體組織檢查可進(jìn)一步確診。MRI檢查有助于無創(chuàng)診斷，增厚的滑膜在T1呈等或低信號(hào)，T2上呈稍高信號(hào)。關(guān)節(jié)間隙變窄或增寬，鄰近骨端可出現(xiàn)壓迫性缺損，應(yīng)與骨性關(guān)節(jié)炎鑒別。（五）感染性關(guān)節(jié)炎病原體直接侵犯

細(xì)菌毒素或代謝產(chǎn)物

引起的細(xì)菌金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、腦膜炎雙球菌、淋球菌、鏈球菌等其細(xì)菌毒素或代謝產(chǎn)物、異種蛋白質(zhì)等的變態(tài)反應(yīng)性疾病并發(fā)癥敗血癥、寒戰(zhàn)、高熱、關(guān)節(jié)腫痛、功能障礙骨髓炎毒血癥無骨并發(fā)癥對(duì)稱性不對(duì)稱多對(duì)稱關(guān)節(jié)穿刺獲得膿性物并可培養(yǎng)出細(xì)菌陰性易侵犯部位直接侵害局部金黃色葡萄球菌毒血癥、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、猩紅熱后關(guān)節(jié)炎、菌痢后關(guān)節(jié)炎、腦膜炎后關(guān)節(jié)炎、布氏桿菌性關(guān)節(jié)炎等X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)局部鈣、骨質(zhì)侵蝕、關(guān)節(jié)間隙變窄不明顯結(jié)局留下永久性破壞不留永久性破壞（六）神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎

指脊髓空洞癥、脊髓癆、半身不遂、截癱和周圍神經(jīng)損傷的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，可引起骨與關(guān)節(jié)軟骨的廣泛破壞。原發(fā)的神經(jīng)病變可以造成關(guān)節(jié)深部感覺障礙，從而對(duì)關(guān)節(jié)的磨損、震蕩、擠壓、勞損不能察覺因而也就不能自主地保護(hù)和避免。而神經(jīng)營養(yǎng)障礙使修復(fù)能力低下，使患者在無感覺下造成關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)囊、韌帶松弛，易形成關(guān)節(jié)脫位和鏈枷關(guān)節(jié)。（七）強(qiáng)直性脊柱炎

(AnkylosingSpondylitis)從前認(rèn)為是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的一種變種，其實(shí)兩者各異。鑒別點(diǎn)：絕大多數(shù)是男性發(fā)病；年齡在15～30歲；與遺傳基因有關(guān)，有家族史；HLA—B27陽性高達(dá)90～95%；類風(fēng)濕因子試驗(yàn)（—）；類風(fēng)濕結(jié)節(jié)少見。主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)和脊柱，四肢大關(guān)節(jié)也可侵犯。導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直，椎間韌帶鈣化，脊柱呈竹節(jié)狀，手足關(guān)節(jié)極少發(fā)??；如四肢關(guān)節(jié)發(fā)病大多為非對(duì)稱性，屬良性自限性疾病。

治療

骨關(guān)節(jié)炎尚缺乏治愈的手段。理想的治療方法應(yīng)該是綜合的。包括患者教育、盡量消除可能的致病因素、選擇合適的藥物、必要時(shí)采用相應(yīng)的手術(shù)治療、術(shù)后合理功能鍛煉等。治療治療大體可以分為非藥物治療、藥物治療與手術(shù)治療三大類。治療方法選擇：早期骨關(guān)節(jié)炎的治療目的是緩解疼痛，延緩病變發(fā)展，應(yīng)盡量采用無創(chuàng)的治療方法；晚期骨關(guān)節(jié)炎的治療目的則是緩解或消除疼痛，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，重建關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。非藥物治療對(duì)于初次就診且癥狀不重的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，非藥物治療是首選的治療方式，目的是減輕疼痛、改善功能，使患者能夠很好地認(rèn)識(shí)疾病的性質(zhì)和預(yù)后。非藥物治療患者教育（1）骨關(guān)節(jié)炎的治療目的是緩解疼痛，延緩病變發(fā)展；（2）目前沒有任何治療方式可以使骨關(guān)節(jié)炎的病程逆轉(zhuǎn)和停止；（3）早期正確的治療可以明顯消除癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，使疾病不影響患者的生活質(zhì)量；（4）骨關(guān)節(jié)炎的治療必須強(qiáng)調(diào)早期、規(guī)范、療程足；（5）晚期骨關(guān)節(jié)炎患者，應(yīng)積極采取手術(shù)治療，以避免關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形的發(fā)生。非藥物治療2，物理治療主要作用是增加局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)、解除肌肉痙攣。包括熱療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽引等。二，非藥物治療3，行動(dòng)支持生物力學(xué)的研究結(jié)果顯示，在負(fù)重狀態(tài)下關(guān)節(jié)面所承受的負(fù)荷約是體重的4倍。因此，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者步行時(shí)使用手杖、拐杖、助行器等不僅能增加支撐力，減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重，還能提高患者的平衡力。非藥物治療4改變負(fù)重力線

根據(jù)骨關(guān)節(jié)炎所伴有的內(nèi)翻或外翻畸形，采用相應(yīng)矯形支具，以平衡各關(guān)節(jié)面的負(fù)荷。對(duì)于早期病例，能明顯減少受累間室過多的負(fù)荷，有效減輕癥狀，延緩病情發(fā)展。對(duì)于晚期不能耐受手術(shù)的患者，也可以緩解患肢疼痛，有效改善步行能力。

藥物治療①非類固醇抗炎鎮(zhèn)痛藥仍是治療骨性關(guān)節(jié)炎的常用有效藥物，常用藥（扶他林）、酮基布洛芬（酮洛芬）等。②環(huán)氧化酶-2選擇性抑制藥，是20世紀(jì)90年代后期開發(fā)的新藥，其在減少胃腸道和腎臟不良反應(yīng)方面顯示出巨大優(yōu)越性。塞來昔布和羅非昔布是兩種特異性環(huán)氧化酶-2抑制藥

手術(shù)治療

主要方法有關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，游離體摘除術(shù)、半月板部分切除術(shù)、滑膜切除術(shù)、關(guān)節(jié)軟骨成形術(shù)及自體軟骨移植和自體骨軟骨移植，脛骨高位截骨術(shù)，單髁置換術(shù)，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等。TKAcombinedarthroscpydebridementforbilateralkneesOA

DebridementforOA

MicrofractureoffemoralcondyleAbrasionchondroplastyPartialmenisectomy四，手術(shù)療法人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)單髁置換術(shù)四，手術(shù)療法人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后半年功能情況結(jié)語綜上所述，OA是一種老年性的多發(fā)病、常見病，隨著我們國家逐步進(jìn)入老年化時(shí)代，結(jié)合國情，如何預(yù)防、如何治療、如何提高老年人的生存質(zhì)量，是擺在我們醫(yī)務(wù)工作者面前的一個(gè)亟待解決的問題，只有探索出一條切實(shí)符合國情的治療方案，才能惠及廣大患者，提高他們的生