2023晚期肝癌合并感染的診治（全文）

2023晚期肝癌合并感染的診治（全文）惡性腫瘤病人在整個(gè)病程中可出現(xiàn)細(xì)菌、真菌等病原體感染，95%以上的病原體為細(xì)菌，其中60-65%為G-菌，特點(diǎn)為感染重、預(yù)后差。當(dāng)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜0.5x109/l,感染發(fā)生率為14%;當(dāng)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜0.1X109/L,感染發(fā)生率高達(dá)24%-60%o因此，感染是惡性腫瘤病人最常見的并發(fā)癥和重要死因。對(duì)于晚期肝癌患者而言，由于同一臟器同時(shí)存在兩種疾病，即惡性腫瘤及慢性肝病基礎(chǔ)，患者一般狀況更差，易感因素更多，其中易感因素包括：惡性腫瘤、粒細(xì)胞減少、局部防御屏障破壞、肝硬化腹水、長(zhǎng)期臥床及正常菌群改變等。通過(guò)觀察55例巴塞羅那分期（BCLC）C期或BCLCD期肝癌患者淋巴細(xì)胞亞群的情況獲知：不論是CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞還是NK細(xì)胞、B細(xì)胞，數(shù)量相對(duì)失代償期肝硬化患者減少，相比正常人群而言數(shù)量更低，尤以CD4+T細(xì)胞數(shù)量減少較為顯著。原發(fā)性肝癌合并感染的類型多樣，包括肝膿腫、原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、自發(fā)性菌血癥、泌尿系感染、肺部感染、胸膜炎、膽道感染以及皮膚組織感染等。常見的感染以腹腔感染及肺部感染為主。在腹腔感染中常見的病原體為大腸埃希菌，其次為肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌、屎腸球菌、糞腸球菌等；在肺部感染中以條件致病菌多見，常見病原體為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、念珠菌等。若發(fā)生院內(nèi)感染，耐藥率相對(duì)較高，特別是耐碳青酶烯類的肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌。通過(guò)監(jiān)測(cè)425例晚期肝病患者細(xì)菌性血流感染的分布及結(jié)構(gòu)報(bào)告獲知川：感染類型與腹膜炎類似，在G-菌中以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌感染常見；在G+菌中以凝固酶陰性葡萄球菌、屎腸球菌感染常見（表1）。通過(guò)比較血流感染革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌感染患者得知，革蘭陰性菌感染者CRP、PCT、WBC及NE%均高于革蘭陽(yáng)性菌患者，臨床表現(xiàn)也以革蘭陽(yáng)性菌感染者較重、治療難度更大、預(yù)后更差，兩者間有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異川（表2）。表1425例細(xì)菌性血流感染患者的分布及構(gòu)成秋根數(shù)構(gòu)成比（%>4陰件蔭火胸埃希荷9622.35林炎克雷伯赭；u1b.17：8L88r粒衣訪用e0IJ8綣曼不動(dòng)”鼻,01.18二一，甚而H~51 L185L18 ]單W陽(yáng)性困疑同檢身性1tq域育9221.b5展腸庫(kù)請(qǐng)：23： 5.11色黃色葡而現(xiàn)前17，I唾液色域閣12，七92.12荒璃城葭：8件乳的諄國(guó)?L411 物? 65: 15.29會(huì)計(jì)1”： 100表2血液感染革蘭陰性菌與革蘭陽(yáng)性菌感染患者指標(biāo)感染指標(biāo)革蘭陰性菌（n=226）革蘭陽(yáng)性菌（n=199）t值P值CRP(mg/L)39.91±39.2129.33±25.863.3060.001PCT(ng/ml)6.10±14.692.99±7.562.7280.007WBC(Xl(f9/L)13.53±7.617.87±4.119.5040NE%83.49±12.8878.38±15.353.8970原發(fā)性肝癌合并感染的特征包括：.由于原發(fā)性肝癌患者免疫功能低下，炎癥表現(xiàn)不典型，對(duì)治療的反應(yīng)差；.原有肝病的表現(xiàn)加重或易誘發(fā)新的并發(fā)癥；.發(fā)熱與腫瘤本身表現(xiàn)易混淆。原發(fā)性肝癌合并感染在治療中，一方面因患者有不同程度的粒細(xì)胞減少，使用抗生素作用發(fā)揮受到影響；由于菌種復(fù)雜，且多有耐藥性；其次并發(fā)菌血癥多，患者全身情況差；以及患者免疫力下降，對(duì)抗菌藥物反應(yīng)差等原因?qū)е赂伟┖喜⒏腥净颊咧委熇щy、預(yù)后差。另一方面在治療中基礎(chǔ)支持治療尤為重要。不能主動(dòng)進(jìn)食的患者推薦入院后24-48小時(shí)開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法接受或達(dá)不到目標(biāo)量60%時(shí),給予補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)。能進(jìn)食的患者鼓勵(lì)少量多餐，每日4-6餐，鼓勵(lì)睡前加餐，以富含碳水化合物食物為主。治療的目標(biāo)量應(yīng)按能量供應(yīng)25-35Kcal/kg/d，蛋白質(zhì)或氨基酸的供給量建議為1.2-1.5g/kg/d。此外，抗炎保肝治療在肝癌合并感染的治療當(dāng)中也相當(dāng)重要。其治療策略與肝炎、肝硬化等一樣，選擇1-2種機(jī)制不同藥物聯(lián)用，種類不適宜過(guò)多。而抗菌藥物治療原則與其他非腫瘤患者大相徑庭，需及時(shí)治療有效控制感染，以免出現(xiàn)嚴(yán)重后果。在未確診或無(wú)法確定病原體時(shí)，可憑經(jīng)驗(yàn)開始治療，一旦確診感染病原體的類型，則可以根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果給予敏感的藥物進(jìn)行治療。經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)根據(jù)各地流行菌株種類進(jìn)行抗生素藥物的選擇，一般來(lái)說(shuō)，抗生素級(jí)別相比非腫瘤感染更高。比如社區(qū)獲得性腹膜炎一般推薦選擇三代頭泡加上酶抑制劑，單純的三代頭泡治療效果欠佳;而醫(yī)院獲得性感染則需要單用碳青酶烯類，感染嚴(yán)重時(shí)甚至可以碳青酶烯類藥物聯(lián)合萬(wàn)古霉素、利奈嚶胺等使用。一旦病原菌明確，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果立即換用敏感的窄譜抗生素，實(shí)行降階梯治療。在經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮真菌和其他病原菌感染的可能性，可經(jīng)驗(yàn)性開始抗真菌或抗其他病原體治療。經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療應(yīng)該選擇廣譜、安全、高效的藥物。盡管兩性霉素B抗菌譜較廣，幾乎涵蓋所有真菌，但其副作用較大，有明顯肝腎損傷，因此在肝病患者中不建議使用；其他的包括卡泊芬凈、伊曲康嗖、伏立康理都可覆蓋念珠菌及曲霉菌，安全性相對(duì)較好，可根據(jù)患者肝功能情況進(jìn)行藥物劑量調(diào)整使用。肝癌患者在進(jìn)行抗真菌治療時(shí)需要根據(jù)肝功能情況進(jìn)行劑量調(diào)整，一般來(lái)說(shuō)，卡泊芬凈在Child-Pugh分類A級(jí)患者中劑量無(wú)需調(diào)整；Child-Pugh分類B級(jí)患者首劑無(wú)需調(diào)整，但維持劑量需要減半；Child-Pugh分類C級(jí)患者則不推薦使用。伏立康哇在Child-Pugh分類A級(jí)及B級(jí)患者中，首劑無(wú)需調(diào)整，但維持劑量均需要減半，不推薦在Child-Pugh分類C級(jí)患者中使用。伊曲康嚶則不受肝功能影響。