脊髓損傷的康復(fù)課件-整理

脊髓損傷的康復(fù)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院概述1康復(fù)評(píng)定2康復(fù)治療3小結(jié)4第一部分概述脊髓損傷定義：由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害，造成損傷水平以下運(yùn)動(dòng)、感覺、自主神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為中樞神經(jīng)和外周神經(jīng)的傳遞通路阻斷，肢體癱瘓（四肢癱/截癱）和膀胱直腸功能障礙流行病學(xué)發(fā)病率：美國20~45/100萬，中國68/100萬人群：青壯年為主（＜40歲），男性居多WHO分區(qū)創(chuàng)傷性SCI每年發(fā)病率圖片來源于網(wǎng)絡(luò)病因非外傷性：脊柱或脊髓的病變（脊髓炎癥、結(jié)核、脊柱畸形），約占30%外傷性：車禍、運(yùn)動(dòng)損傷（國外）；高處墜落、砸傷、交通事故（中國）圖片來源于網(wǎng)絡(luò)脊髓休克運(yùn)動(dòng)和感覺功能障礙體溫控制障礙痙攣排便功能障礙性功能障礙主要功能障礙圖片來源于網(wǎng)絡(luò)圖片來源于網(wǎng)絡(luò)完全性損傷表現(xiàn)為損傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺功能完全喪失，不完全性損傷具有特殊表現(xiàn)：中央束綜合征：常見于頸脊髓血管損傷半切綜合征：常見于刀傷或槍傷前束綜合征：損傷平面以下運(yùn)動(dòng)和溫痛覺喪失后束綜合征：本體感覺喪失，運(yùn)動(dòng)和痛溫覺正常脊髓圓錐綜合征：膀胱、腸道和下肢反射消失馬尾綜合征：椎管內(nèi)腰骶神經(jīng)束損傷脊髓震蕩：反射亢進(jìn)運(yùn)動(dòng)、感覺功能障礙圖片來源于網(wǎng)絡(luò)脊髓損傷引起的一系列變化和功能障礙第二部分康復(fù)評(píng)定康復(fù)評(píng)定損傷平面運(yùn)動(dòng)功能脊髓休克ADL能力功能恢復(fù)其他損傷程度感覺功能損傷的評(píng)定神經(jīng)平面：身體雙側(cè)有正常的運(yùn)動(dòng)和感覺功能的最低脊髓節(jié)段，該平面以上感覺和運(yùn)動(dòng)功能完全正常的評(píng)定，注意點(diǎn)：①神經(jīng)平面以運(yùn)動(dòng)損傷平面為依據(jù)（要求該平面關(guān)鍵肌肌力≥3級(jí)，平面以上關(guān)鍵肌肌力正常），但T2-L1節(jié)段以感覺損傷平面來確定；②運(yùn)動(dòng)、感覺損傷平面以關(guān)鍵肌的徒手肌力、關(guān)鍵感覺點(diǎn)的痛覺和輕觸覺確定；③同時(shí)檢查身體兩側(cè)運(yùn)動(dòng)與感覺損傷平面④無法進(jìn)行檢查時(shí)記錄為NT（無法檢查）損傷的評(píng)定圖片來源于網(wǎng)絡(luò)損傷程度分級(jí)：ASIA損傷分級(jí)分級(jí)損傷程度臨床表現(xiàn)A完全性損傷S4-S5無感覺和運(yùn)動(dòng)功能B不完全性感覺損傷損傷平面以下，包括S4-S5有感覺功能，但無運(yùn)動(dòng)功能C不完全性運(yùn)動(dòng)損傷損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，平面以下一半以上關(guān)鍵肌肌力3級(jí)以下D不完全性運(yùn)動(dòng)損傷損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，平面以下至少一半關(guān)鍵肌肌力至少3級(jí)E

正常感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常病理征存在肌張力異常完全性脊髓損傷：S4-S5既無運(yùn)動(dòng)也無感覺功能不完全性脊髓損傷：S4-S5有運(yùn)動(dòng)和（或）感覺功能用于完全損傷感覺和運(yùn)動(dòng)平面以下保留部分神經(jīng)支配的皮節(jié)和肌肉，保留部分感覺、運(yùn)動(dòng)功能的節(jié)段按右側(cè)和左側(cè)以感覺和運(yùn)動(dòng)分別記錄部分保留帶（zoneofpartialpreservation,ZPP）定義：脊髓與高位中樞離斷，脊髓暫時(shí)喪失反射活動(dòng)能力而進(jìn)入無反應(yīng)狀態(tài)休克期：球海綿體反射反射消失脊髓休克結(jié)束球海綿體反射再次出現(xiàn)損傷平面以下感覺和運(yùn)動(dòng)或肌張力增高脊髓休克的評(píng)定運(yùn)動(dòng)評(píng)分法（MotorScore,MS)左右兩側(cè)同時(shí)進(jìn)行MMT法測定肌力

1級(jí)評(píng)為1分，5級(jí)評(píng)為5分評(píng)分越高，肌肉功能越佳

運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定圖片來源于網(wǎng)絡(luò)運(yùn)動(dòng)必查部分從上到下、檢查10對肌節(jié)對應(yīng)的肌肉體位：標(biāo)準(zhǔn)仰臥位、標(biāo)準(zhǔn)肌肉固定方法(4或5級(jí)肌力需要特殊體位）肌力分為6級(jí)運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定右側(cè)評(píng)分平面關(guān)鍵肌左側(cè)的評(píng)分5C5屈肘肌（肱二頭肌、肱肌）55C6伸腕?。飩?cè)伸腕長、短肌）55C7伸肘肌（肱三頭?。?5C8中指屈指?。ㄖ干钋。?5T1小指外展?。ㄐ≈刚辜。?5L2屈髖肌（髂腰?。?5L3伸膝?。ü伤念^?。?5L4踝背伸?。勄凹。?5L5足砪長伸趾?。ǔc長伸?。?5S1踝跖屈?。枘c肌、比目魚?。?0級(jí)：完全癱瘓1級(jí)：可觸及或可見肌收縮2級(jí)：去重力狀態(tài)下進(jìn)行全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的主動(dòng)活動(dòng)3級(jí)：對抗重力下進(jìn)行全ROM的主動(dòng)活動(dòng)

4級(jí)：肌肉特殊體位的中等阻力情況下進(jìn)行全ROM的主動(dòng)活動(dòng)5級(jí)（正常）：肌肉特殊體位的最大阻力情況下進(jìn)行全ROM的主動(dòng)活動(dòng)徒手肌力測試MMT痙攣評(píng)定：改良Ashworth量表肛門自主收縮（voluntaryanalcontraction,VAC）：肛門外括約肌（由S2-4陰部神經(jīng)的去踢運(yùn)動(dòng)部分支配）檢查應(yīng)在檢查者手指能重復(fù)感受到自主收縮的基礎(chǔ)上，將結(jié)果分為存在和缺失，給患者的指令應(yīng)為“像組織排便運(yùn)動(dòng)一樣擠壓我的手指”，若存在，則為不完全損傷痙攣評(píng)定、肛門自主收縮方法：美國脊柱損傷委員會(huì)(ASIA)和國際脊髓學(xué)會(huì)(ISCoS)的感覺評(píng)分關(guān)鍵感覺點(diǎn)28個(gè)感覺關(guān)鍵點(diǎn)（骨性解剖標(biāo)志點(diǎn)）每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)檢查2種感覺：針刺、輕觸覺感覺正常(與面頰部感覺一致)2分、異常(減退或過敏)1分、消失0分每種感覺一側(cè)最高分56分，左右兩側(cè)共112分，兩種感覺之和可達(dá)224，分?jǐn)?shù)越高，越接近正常肛門深部壓覺：S4-5有輕觸覺或針刺覺者，不需要檢查該項(xiàng)目感覺功能的評(píng)定28個(gè)關(guān)鍵感覺點(diǎn)皮節(jié)關(guān)鍵感覺點(diǎn)的部位C2枕骨粗隆C3鎖骨上窩C4肩關(guān)節(jié)頂部C5屈肘肌肘窩外側(cè)C6伸腕肌拇指近節(jié)背側(cè)皮膚C7伸肘肌中指近節(jié)背側(cè)皮膚C8中指屈肌小指近節(jié)背側(cè)皮膚T1小指展肌肘窩內(nèi)側(cè)T2腋窩頂部T3第3肋間T4第4肋間/乳線T5第5肋間T6第6肋間/劍突水平T7第7肋間皮節(jié)關(guān)鍵感覺點(diǎn)的部位T8第8肋間T9第9間T10第10肋間/臍T11第11肋間T12腹股溝韌帶中點(diǎn)L1T12-L2之間L2屈髖肌大腿前中部L3伸膝肌股骨內(nèi)髁L4踝背伸肌內(nèi)踝L5趾長伸肌足背第3跖趾關(guān)節(jié)處S1踝跖屈肌外踝S2腘窩中點(diǎn)S3坐骨結(jié)節(jié)S4-5肛門周圍截癱：改良Barthel指數(shù)四肢癱：四肢癱功能指數(shù)（QIF）評(píng)定：轉(zhuǎn)移、梳洗、洗澡、進(jìn)食、穿脫衣服、輪椅活動(dòng)、床上活動(dòng)、膀胱功能、直腸功能、護(hù)理知識(shí)ADL能力評(píng)定改良Barthel指數(shù)不能步行，在輪椅上仍需依賴程度在輪椅上獨(dú)立程度有步行的可能性用矯形器加拐杖或獨(dú)立步行完全依賴大部分依賴中度依賴小部分依賴基本獨(dú)立完全獨(dú)立C1-3√C4√C5√C6√C7-T1√T2-5√T6-12治療性步行L1-3家庭功能性步行L4-S1社區(qū)功能性步行功能恢復(fù)預(yù)測損傷平面與功能恢復(fù)的關(guān)系第三部分康復(fù)治療脊髓損傷的治療—急救處理院前急救制動(dòng)、搬運(yùn)、防二次損傷治療的黃金時(shí)間是傷后6小時(shí)內(nèi)院后急救相關(guān)檢查(體查、B超、X線)、手術(shù)黃金六小時(shí)圖片來源于網(wǎng)絡(luò)康復(fù)時(shí)機(jī)：病情穩(wěn)定、脊柱穩(wěn)定康復(fù)目標(biāo)：防止肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮脊髓損傷的急性期康復(fù)呼吸及排痰訓(xùn)練良姿位擺放大小便處理壓瘡處理心理治療關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)早期坐起訓(xùn)練站立訓(xùn)練預(yù)防和治療并發(fā)癥康復(fù)措施預(yù)防和治療并發(fā)癥、良姿位擺放及早預(yù)防、出現(xiàn)時(shí)迅速治療，常見并發(fā)癥：呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染、皮膚壓瘡、深靜脈血栓、關(guān)節(jié)攣縮畸形及移位骨化等良姿位擺放：保持骨折部位正常排列，預(yù)防壓瘡、關(guān)節(jié)攣縮、肌肉痙攣；定時(shí)變換體位；2小時(shí)翻身1次關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防治關(guān)節(jié)攣縮和畸形發(fā)生：每一關(guān)節(jié)在各軸活動(dòng)20次，1-2次/天；無痛范圍，從近-遠(yuǎn)端做全身各關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的活動(dòng)早期坐位訓(xùn)練時(shí)間：脊柱穩(wěn)定性良好（傷后或術(shù)后1周）開始訓(xùn)練訓(xùn)練內(nèi)容：臥位轉(zhuǎn)向半臥位或坐位，傾斜的高度逐漸增加，以無頭暈或低血壓表現(xiàn)為度頻率：2次/天，30分鐘-2小時(shí)/次適應(yīng)時(shí)間：平臥位-直立位需1周，與損傷平面有關(guān)圖片來源于網(wǎng)絡(luò)時(shí)間：坐位訓(xùn)練無扎理性低血壓等不良反應(yīng)可開始內(nèi)容：站起立床，從傾斜20°開始，角度逐漸增加注意：保護(hù)脊柱穩(wěn)定性，佩戴腰圍進(jìn)展起立、站立活動(dòng)訓(xùn)練站立訓(xùn)練呼吸及排痰、大小便訓(xùn)練腹式呼吸運(yùn)動(dòng)練習(xí)、咳嗽、咳痰及體位排痰訓(xùn)練，促進(jìn)呼吸功能；必要時(shí)借助附帶，增加腹腔內(nèi)壓力SCI早期癥狀：尿潴留，采用留置導(dǎo)尿方法留置導(dǎo)尿注意夾放導(dǎo)管的實(shí)際，脊髓休克期不見行導(dǎo)尿管夾管訓(xùn)練記錄出入量，判斷開放導(dǎo)管時(shí)機(jī)，膀胱儲(chǔ)尿量300-400ml有利于膀胱自主收縮功能的恢復(fù)每日進(jìn)水量必須達(dá)到2500-3000ml，避免膀胱內(nèi)尿液中的細(xì)菌繁殖間接清潔導(dǎo)尿術(shù)便秘：潤滑劑、緩瀉劑、灌腸等圖片來源于網(wǎng)絡(luò)壓瘡處理腹式呼吸保持皮膚清潔、干燥保持皮膚良好的營養(yǎng)狀況避免長時(shí)間受壓：2小時(shí)翻身1次，骨隆突處須用軟墊減壓嚴(yán)重心理障礙：煩躁、抑郁、精神分裂癥等心理治療脊髓損傷的恢復(fù)期康復(fù)康復(fù)時(shí)機(jī)骨折部位穩(wěn)定、神經(jīng)損害或壓迫癥狀穩(wěn)定、呼吸平穩(wěn)康復(fù)措施肌力訓(xùn)練墊上訓(xùn)練坐位訓(xùn)練轉(zhuǎn)移訓(xùn)練輪椅訓(xùn)練步行訓(xùn)練日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練物理因子治療矯形器的使用心理治療其他肌力訓(xùn)練增強(qiáng)肌力指增強(qiáng)殘存肌力肌力訓(xùn)練重點(diǎn)：背闊肌、肩部肌肉、上肢肌肉、腹肌不同肌力采用不同的運(yùn)動(dòng)方式主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：肌力3級(jí)助力、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：肌力2級(jí)功能性電刺激、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：肌力1級(jí)墊上訓(xùn)練翻身訓(xùn)練：適用于早期未掌握翻身技巧牽伸訓(xùn)練：牽伸下肢的內(nèi)收肌、腘繩肌和跟腱墊上移動(dòng)訓(xùn)練手膝位負(fù)重及移動(dòng)訓(xùn)練墊上練習(xí)圖片來源于網(wǎng)絡(luò)坐位訓(xùn)練雙側(cè)髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍應(yīng)接近正常雙側(cè)髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍應(yīng)接近正常長坐位支撐訓(xùn)練長坐位平衡訓(xùn)練長坐位移動(dòng)訓(xùn)練床邊和輪椅坐位平衡訓(xùn)練圖片來源于網(wǎng)絡(luò)坐位訓(xùn)練雙側(cè)髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍應(yīng)接近正常雙側(cè)髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍應(yīng)接近正常長坐位支撐訓(xùn)練長坐位平衡訓(xùn)練長坐位移動(dòng)訓(xùn)練床邊和輪椅坐位平衡訓(xùn)練圖片來源于網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)移訓(xùn)練必須掌握的技能：獨(dú)立轉(zhuǎn)移、幫助轉(zhuǎn)移床-輪椅轉(zhuǎn)移兩人轉(zhuǎn)移四肢癱一人轉(zhuǎn)移四肢癱利用滑板轉(zhuǎn)移利用上方吊環(huán)轉(zhuǎn)移直角轉(zhuǎn)移側(cè)方轉(zhuǎn)移(從左側(cè)轉(zhuǎn)移)輪椅-坐便器轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：椅-床圖片來源于網(wǎng)絡(luò)輪椅訓(xùn)練條件：傷后2-3個(gè)月、脊柱穩(wěn)定性良好，可獨(dú)坐15m以上每坐30min，必須使臀部離開椅面減輕壓力一次，防止壓瘡輪椅訓(xùn)練圖片來源于網(wǎng)絡(luò)頸髓損傷患者輪椅C4以上胸腰椎損傷患者輪椅圖片來源于網(wǎng)絡(luò)步行訓(xùn)練平行杠內(nèi)步行訓(xùn)練、拐杖步行訓(xùn)練包括：擺至步、擺過步、四點(diǎn)步目標(biāo)治療性步行：佩戴膝踝足矯形器、盆托矯形器家庭功能性行走：L1-L3平面損傷，在室內(nèi)行走，距離≤900m社區(qū)功能性行走：L4以下平面損傷，穿戴踝足矯形器，能上下樓，能連續(xù)行走900m，能獨(dú)立進(jìn)行日常生活活動(dòng)圖片來源于網(wǎng)絡(luò)日常生活活動(dòng)能訓(xùn)練吃飯、梳洗、上肢穿衣等的訓(xùn)練床上→輪椅上洗澡可幫助完成，或借助自助器具環(huán)境控制系統(tǒng)及護(hù)理機(jī)器人圖片來源于網(wǎng)絡(luò)其他治療方式物理因子治療電刺激小腿肌肉可減少下肢深靜脈血栓；用紫外線、超短波等治療可減輕炎癥矯形器的使用外骨骼支架、行走機(jī)器人心理治療其他：文體訓(xùn)練及職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練圖片來源于網(wǎng)絡(luò)分類：訓(xùn)練型康復(fù)機(jī)器人、輔助型康復(fù)機(jī)器人外骨骼機(jī)器人：套在人體外面的機(jī)器人，“可穿戴機(jī)器人”，增加肢體活動(dòng)的強(qiáng)度和耐力康復(fù)機(jī)器人圖片來源于網(wǎng)絡(luò)深靜脈血栓：發(fā)生率為40%-100%，臥床休息，抬高患肢，可給予藥物異位骨化：軟組織中形成骨組織，不明原因的低熱