如何分析冠狀動脈CTA

如何分析冠狀動脈CTA何謂冠狀動脈CTA冠狀動脈CT血管成像CT：多排螺旋CT（64排以上）128層CT轉(zhuǎn)速0.3s

150ms對比劑：非離子型碘制劑不同研究顯示其對冠心病患者診斷的敏感性達(dá)80%以上，特異性可達(dá)90%以上，且陰性預(yù)測值較高，達(dá)94%左右但是，也應(yīng)該注意到其對冠心病診斷的局限性，比如心律失常和嚴(yán)重鈣化對圖像的影響較大。64排CT冠狀動脈成像簡便易行，安全可靠，風(fēng)險小的無創(chuàng)檢查顯示冠狀動脈主要節(jié)段，遠(yuǎn)端和側(cè)支美國心臟病學(xué)學(xué)會雜志發(fā)表研究結(jié)果：狹窄程度<50%、>50%>75%

特異性97%

敏感性79%73%80%陰性預(yù)測價值高

癥狀不典型的可疑冠心病患者，如果CT檢查陰性，基本可以排除冠心病沒有冠心病癥狀的瓣膜病患者心外科換瓣前，替代常規(guī)的經(jīng)導(dǎo)管冠狀動脈造影暫不愿接受冠狀動脈造影檢查的冠心病患者，64排CT初步評價病變嚴(yán)重程度及預(yù)后

64排CT冠狀動脈成像不足之處對狹窄程度的精確定量能力不足，不能滿足介入心臟病醫(yī)師或心外科醫(yī)師確切了解冠狀動脈的解剖結(jié)構(gòu)和血液動力學(xué)的要求嚴(yán)重鈣化影響冠狀動脈CT的準(zhǔn)確度心律失常尤其是房顫影響冠狀動脈CT檢查冠狀動脈CTA檢查流程檢查前均對每一患者進(jìn)行心率控制、屏氣訓(xùn)練等護(hù)理措施準(zhǔn)備;取得患者的信任。檢查完后將原始數(shù)據(jù)傳至工作站，行后處理。冠狀動脈檢查成功與否主要取決于患者的心率，患者在檢查中的配合以及掃描方案的選擇。而患者在檢查中的成功配合是提高圖像質(zhì)量的關(guān)鍵。掃描前所有患者心率控制在75次/min以下，掃描期間患者屏氣10～15S，使用雙筒高壓注射器。對比劑350~370mgI/ml，注射劑量80ml～100ml，注射速率4.5ml/s～5.0ml/s。所有原始數(shù)據(jù)圖像均傳至工作站，進(jìn)行多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)容積再現(xiàn)(VR)和血管探針等處理。20%RR30%RR40%RR50%RR20%RR 30%RR40%RR50%RR60%RR 70%RR80%RR90%RRRR心臟后處理操作軟件自動心臟隔離冠脈束提取冠脈狹窄與斑塊評估心功能評估覆蓋范圍128slice轉(zhuǎn)速0.3s/rot分辨率0.33mm功率SOMATOMDefinitionAS時間分辨率：150ms（單扇區(qū)）采集：128x0.6mm掃描時間：4s掃描長度：mm電壓：120kV,流mAs158/rot心率：74-84次/次/分100KW女性，73歲心前區(qū)不適心臟CTA病例冠脈CTA圖像質(zhì)量評價分3級：1級：血管顯示良好、邊界清晰、無階梯狀偽影或血管中斷。

2級：血管邊界模糊，或有輕度階梯狀偽影。

3級：血管顯示不清，或有嚴(yán)重階梯狀偽影。

1-2級圖像可進(jìn)一步用來評價冠脈狹窄程度。

3級圖像對血管狹窄程度估計誤差大因此結(jié)果僅供參考。冠狀動脈CTA圖像質(zhì)量影響因素（l）心臟搏動偽影：冠脈運動偽影是圖像質(zhì)量差的最主要原因。表現(xiàn)為血管不連續(xù)或階梯樣走行，邊緣模糊。（2）心率（HR）和心律改變：Beck等研究認(rèn)為當(dāng)患者心率為（59±8）次／min時，可獲得較好的冠脈圖像，運動偽影少，HR＞70次／min，則圖像質(zhì)量明顯下降?；颊邫z查前可酌情服用β受體阻滯劑以控制心率（貝他樂可）。（3）血管壁嚴(yán)重鈣化：減慢心率后，冠脈血管壁嚴(yán)重鈣化是影響圖像質(zhì)量的主要因素，嚴(yán)重鈣化影響了病變程度和范圍的評價。（4）呼吸偽影：MSCT冠脈成像檢查的屏氣時間約30s，較長的屏氣時間病人如不能耐受會產(chǎn)生呼吸偽影。（5）血管直徑：直徑＜2mm的小血管和末梢血管由于受心搏的影響及對比劑充盈欠佳，圖像質(zhì)量一般難以滿足影像學(xué)診斷的需要。（6）圖像重建的心動周期：由于各支冠狀動脈的運動速率不同，以右冠狀動脈最快，左冠狀動脈回旋支、左主干及左前降支次之，因此影像重建時固定選擇心動周期某個時點不能提供最佳的影像質(zhì)量。研究顯示左前降支、左回旋支、右冠狀動脈分別在70%、60%、40％或30％的心電相位窗上顯示最佳；（7）對比劑的應(yīng)用：對比劑的用量建議80～120ml，延遲時間12～35s，注射速度為3.5～5.5ml／s可能獲得較好的冠脈圖像質(zhì)量。圖像1級圖像2級：少許階段偽影圖像3級圖像后處理圖像重建模式容積再現(xiàn)（VR）最大密度投影（MIP）多平面重建（MPR）曲面重建(CPR)探針技術(shù)圖像重建模式VR優(yōu)點:

1、立體直觀顯示冠脈起源、走行、及大血管相關(guān)位置關(guān)系。

2、觀察管壁鈣化、管腔狹窄、冠脈支架形態(tài)位置、搭橋術(shù)后橋血管位置、走行缺點：無法準(zhǔn)確評估血管狹窄程度及管壁病變圖像重建模式MIP：優(yōu)點：不在同一平面的結(jié)構(gòu)可作為一個整體顯示在同一平面上。缺點：選擇的層厚不同，病變可能被覆蓋。圖像重建模式CPR

優(yōu)點：1、顯示管腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)、血管鄰近結(jié)構(gòu)。2、反映血管全程完整圖像，評估病變階段在血管全程中的位置。3、觀察管壁增厚、鈣化，判斷斑塊性質(zhì)及管腔狹窄程度。4、綜合分析彼此垂直的3條曲線，更好顯示偏心性病灶。

缺點：1、不夠立體、直觀。2、高度依賴探針對管腔中心點點劃的精確度。3、單一曲線不能充分顯示偏心病變。4、低灌注血管顯示困難。圖像重建模式探針技術(shù)

優(yōu)點：1、VR、CPR、橫軸位圖像相結(jié)合，病變部位顯示立體直觀。2、從3個相互垂直切面觀察管腔、管壁及周圍情況。3、從橫軸位觀察管腔內(nèi)斑塊形態(tài)、占管腔的直徑及面積的比率，以評估病變部位管壁的狹窄程度。4、可觀察支架的形態(tài)及支架內(nèi)的情況。

缺點：1、管壁鈣化嚴(yán)重時管壁評估準(zhǔn)確度不高。2、受支架偽影影響較重（支架材料有關(guān)）。3、針對識別錯誤時糾正困難且費時，可結(jié)合CPR圖像處理。探針：血管樹模型冠脈CTA完整報告模式1、冠脈動脈平掃：鈣化積分多少。2、冠狀動脈增強(qiáng):

A：冠脈優(yōu)勢型（左、右、均衡型）。

B：冠脈主干起源、整體走行。

C:冠脈主干、主要分支管壁，管腔情況(重點)。

D：房室腔大小、心肌密度、周圍大血管情況。

E：縱膈、肺部情況。

鈣化積分：背景：

冠心病基本病理改變是冠脈粥樣硬化，冠脈鈣化是冠脈粥樣硬化發(fā)展到一定階段的結(jié)果；是指在冠脈粥樣硬化斑塊中的鈣鹽沉積，是冠脈粥樣硬化的敏感指征和指標(biāo)。

64排螺旋CT冠脈鈣化積分檢測方法:1、Agatston積分法（常用）

2、容積積分法

3、質(zhì)量積分法

鈣化積分CT掃描主要特點是：

安全、無創(chuàng)，適應(yīng)人群廣泛；無需特殊準(zhǔn)備，操作簡便快捷（普通CT平掃）；掃描時間短（5s），曝光劑量低；前門控掃描，后門控重建，確保減少搏動偽影計算過程由工作站自動完成，結(jié)果相對客觀；具備縱、橫向比較功能，便于隨訪和分析；區(qū)域性數(shù)據(jù)庫的建立。（安全、便捷、時間短、輻射劑量少、結(jié)果客觀。）對冠狀動脈鈣化進(jìn)行標(biāo)記雙側(cè)冠脈鈣化冠脈鈣化及鈣化積分臨床意義

1、冠狀動脈鈣化與冠狀動脈狹窄間有直接關(guān)系，冠狀動脈鈣化診斷冠狀動脈重度狹窄的敏感性為94%，特異性為76%。

2、鈣化積分對冠狀動脈鈣化進(jìn)行量化分析，可以判定冠心病發(fā)生、進(jìn)展及嚴(yán)重程度，并可預(yù)測無癥狀高危人群冠心病事件的風(fēng)險因素

積分為11-400，則一般意味著有冠狀動脈狹窄或冠心病存在，需要臨床加以重視冠狀動脈狹窄。冠脈鈣化積分>400，則一般有嚴(yán)重的冠脈鈣化，需要臨床手術(shù)或介入治療干預(yù)。鈣化積分與冠心病風(fēng)險相關(guān)性CACS

00—1011—100101—400>

400斑塊沒有微量輕度中度廣泛斑塊負(fù)荷心血管病非常低低中度中度高度危險性

危險性冠脈狹窄可能性很低可能性很低輕-中度冠脈重度狹窄-管很可能有至少一∠5%∠10%狹窄可能腔閉塞性冠心病處冠脈明顯狹窄危險度基本可以冠心病發(fā)病率可能有中度危險強(qiáng)有力的中度排除冠心病很低中度危險危險因素建議可以考慮是否按

嚴(yán)格給予心血管考慮進(jìn)行進(jìn)一步考慮進(jìn)行進(jìn)一步指導(dǎo)方案給予心病的一級預(yù)防的運動試驗檢查的運動試驗或核血管病的一級預(yù)防醫(yī)學(xué)負(fù)荷試驗檢查冠狀動脈解剖心肌由冠狀動脈供血，然后由冠狀靜脈回流至右心房。冠狀動脈起自升主動脈，位于主動脈瓣環(huán)上約7mm，相當(dāng)于主動脈瓣游離緣水平發(fā)出。冠狀動脈開口可呈圓形、卵圓形或狹小裂縫。左冠狀動脈開口直徑約5~7mm，右冠狀動脈開口直徑約1.5~3mm。有時左冠狀動脈前降支和回旋支可分別開口于主動脈，右冠狀動脈開口可能缺如，或開口于左冠竇內(nèi)。

左冠狀動脈（LMA）起自主動脈的左冠狀動脈竇，主干甚短，長約5~20mm，表面有少量脂肪組織覆蓋，走行于主肺動脈后方和左心耳之間,不易顯露。主干到達(dá)主肺動脈左側(cè)時分成兩個主支：沿室間溝向下者稱前降支；沿左房室溝到達(dá)左室后壁者稱回旋支。前降支（LAD）前降支為左冠狀動脈的直接延續(xù)，沿前室間溝下行至心尖部，多數(shù)經(jīng)心尖切跡繞至膈面，達(dá)后室間溝下1/3。沿途發(fā)出多條主要分支（對角支、室間隔支）。

回旋支（LCX）回旋支起自左主干，開始沿左心耳內(nèi)側(cè)，然后沿左房室溝向左，繞至心臟后面的左室膈面。約10％的成人回旋支到達(dá)后室間溝形成后降支，稱為“左優(yōu)勢型”冠狀動脈分布。回旋支的主要分支有：

1．竇房結(jié)支：約45%的回旋支發(fā)出竇房結(jié)支，走行于左心房頂，繞至上腔靜脈的右側(cè)供應(yīng)竇房結(jié)。

2．左心房支：供應(yīng)左心房。

3．左心室前支：分布于左心室前壁的心底部分。

4．鈍緣支（OM）：可有數(shù)支，分布于左心室側(cè)緣。

5．左心室后支：分布于左心室后壁近側(cè)緣。

LeftCoronaryArtery右冠狀動脈（RCA）起自主動脈右冠狀動脈竇，起始段常被右心耳遮蓋，走行于右房室溝內(nèi)，其前半段位于右心室前方，手術(shù)便于顯露，其后端繞至心臟右后方達(dá)后室間溝，在心臟十字交叉處成90°轉(zhuǎn)向下，形成后降支并發(fā)出室間隔后動脈，供應(yīng)室間隔后部血運。在右冠狀動脈走行過程中還發(fā)出竇房結(jié)支，右心室圓錐支、右房支、右心室支，邊緣支，房室結(jié)支等。RightCoronaryArtery64排CT在心臟病變檢查中的應(yīng)用一、冠脈左右優(yōu)勢的判斷二、冠脈斑塊的診斷三、對冠脈開口變異的診斷四、對冠脈心肌橋的診斷五、對血管變異的診斷六、對冠狀動脈瘤以及冠狀動脈夾層的診斷七、對心臟腫瘤的診斷八、其他心臟疾病的診斷正常冠脈的CT影像

冠脈左、右優(yōu)勢的判斷左、右冠狀動脈分布的范圍有些差異，根據(jù)冠狀動脈后降支的來源，可分為3種冠狀動脈類型。來源于右冠狀動脈者稱為“右優(yōu)勢型”，中國人約占65.7%。來源于回旋支者稱為左優(yōu)勢型”，中國人約占5.6%。

左、右冠狀動脈均有后降支者稱為“中間型”或“均衡型”，中國人約占28.7%。對斑塊的評估能對冠狀動脈的斑塊的大小、形態(tài)和位置進(jìn)行評估，同時也可以對斑塊的成分進(jìn)行評估：對于判斷斑塊破裂的危險性很有價值冠狀動脈斑塊的病理學(xué)演變Ⅰ

期：動脈粥樣硬化前期：單核細(xì)胞黏附在內(nèi)皮細(xì)胞表面并向血管內(nèi)膜遷移。Ⅱ

期：脂紋和脂斑：在局部血管內(nèi)膜被充滿脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞（泡沫細(xì)胞）浸潤，一小部分為富含脂質(zhì)的平滑肌細(xì)胞侵及。Ⅲ

期：細(xì)胞外和泡沫細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)以及平滑肌細(xì)胞的數(shù)量已增加。Ⅳ

期：細(xì)胞外脂質(zhì)匯合到斑塊中心，平滑肌細(xì)胞在脂核外面形成包膜。穩(wěn)定斑塊

冠狀動脈斑塊的分類斑塊的纖維帽完整，其內(nèi)平滑肌細(xì)胞豐富，脂核所占比例小，斑塊合并鈣化甚至全部纖維化。

冠狀動脈斑塊的分類不穩(wěn)定斑塊脂核所占斑塊體積超過40％，伴大量的巨噬細(xì)胞，斑塊內(nèi)無膠原纖維，斑塊帽薄且平滑肌細(xì)胞數(shù)量少，斑塊容易受侵蝕和發(fā)生破裂，形成血栓突向管腔。不穩(wěn)定斑塊的病理特征纖維帽薄，<65μm脂核大，>斑塊體積的40%纖維帽或其周邊炎癥斑塊內(nèi)出血斑塊破裂血栓形成CTA對冠狀動脈斑塊的評估內(nèi)容冠狀動脈斑塊的部位（按冠脈15分段定位）、范圍（局限、節(jié)段、彌漫）冠狀動脈病變部位的形態(tài)學(xué)改變，包括狹窄程度、重塑情況（正性重構(gòu)、負(fù)性重構(gòu)）。冠狀動脈斑塊的性質(zhì)（軟、纖維、鈣化、混合斑塊）斑塊病變范圍:局限性：1cm

節(jié)段性：>1--2cm彌漫性：>2cm局限性病變節(jié)段性病變彌漫性病變病變形態(tài)：向心性、偏心性狹窄閉塞性病變血管重塑（正性、負(fù)性重塑）擴(kuò)張性病變

正常血管輕度CAD管腔重構(gòu)（代償--------失代償）嚴(yán)重CAD失代償：管腔狹窄代償：保持管腔直徑進(jìn)展中度CADAdaptedfromGlagovetal.NEnglJMed1987;316:1371-1375.冠狀動脈狹窄的判斷管腔狹窄程度判斷方法：

1、直徑目測法

2、直接測量法

3、QCT法（計算機(jī)自動血管分析法）

管腔狹窄程度直徑狹窄程度無狹窄0

輕度狹窄

<50%

中度狹窄50%--75%

重度狹窄>75%

次全閉塞/閉塞MDCT區(qū)分困難狹窄程度意義：

冠脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔直徑狹窄>75%時，會引起冠脈血供與心肌耗氧之中嚴(yán)重失衡，影響心功能和冠脈血流儲備，進(jìn)而出現(xiàn)心肌缺血的臨床癥狀。

冠脈狹窄<50%，大部分不會引起明顯心肌缺血。輕度狹窄未見有意義狹窄

管壁硬斑塊

（血管正性重塑）中度狹窄男性，55歲；急性胸痛，但心電圖正常。重度狹窄、造影證實CTA對斑塊性質(zhì)的評估根據(jù)CT值，斑塊分類：

1、脂質(zhì)斑塊：CT值-44-47HU。

2、纖維斑塊：CT值25—117HU

。

3、鈣化斑塊：CT值126—817HU，相對穩(wěn)定斑塊。

4、混合斑塊：上述成份的混合。軟斑塊（非鈣化斑塊）：1、脂質(zhì)斑塊2、纖維斑塊非鈣化斑塊較易破裂，導(dǎo)致ACSCPR顯示右冠狀動脈中段軟斑塊男性，41歲,不穩(wěn)定心絞痛薄層纖維帽，較大脂核纖維斑塊纖維斑塊冠脈混合密度斑塊軟斑塊包繞小鈣化灶右冠混合密度斑塊多發(fā)混合斑塊與DSA的比較冠脈硬斑塊RCA中遠(yuǎn)段閉塞，下壁AMI

RCARCARCA冠狀動脈斑塊成像68%ACS是由<50%狹窄的病變導(dǎo)致(Circulation1995;92:657)51%不穩(wěn)定病變呈現(xiàn)“正性重構(gòu)”，(Circulation2000;101:604-10)MDCT可以探測危險斑塊，同時顯示狹窄斑塊評估（對比IVUS）穩(wěn)定斑塊：纖維帽厚、脂核小不穩(wěn)定斑塊：纖維帽薄、脂核大男，41歲，不穩(wěn)定心絞痛薄層纖維帽和脂質(zhì)核心

SEN＝82%；SPE＝87%鈣化斑塊（SEN89~95%；SPE94~96%）軟斑塊（SEN82~92％；SPE87%）64-MDCT與IVUS結(jié)果對照鈣化斑塊纖維斑塊脂質(zhì)斑塊

個數(shù)191916

CT值（HU）489±169（196~817）69±21（25~117）23±18（-12~47）纖維斑塊（SEN82%;SPE87%）冠脈開口變異的診斷（一）按起源分類：1、異常的冠狀動脈起源于主動脈或其他冠狀動脈：冠狀動脈高位開口，及開口于冠狀竇與主動脈分開的嵴以上；冠狀動脈在相應(yīng)的竇內(nèi)多開口冠狀動脈起源于另一個冠狀動脈竇或心室，可以單開口或多開口。起源于另一支冠狀動脈主干的冠狀動脈主干所有冠狀動脈均始于一個開口。2、異常的冠狀動脈起源于肺循環(huán)（肺動脈）影響心肌灌注，有潛在危險，需手術(shù)治療?？梢奓M，LAD，LCX起源于肺動脈。3、冠狀動脈分支起源異常（竇房結(jié)動脈起源于右冠狀動脈左室后支最常見）（二）按是否影響心肌灌注分類1、影響心肌灌注冠狀動脈瘺左冠狀動脈起源于肺動脈先天性冠狀動脈缺如或狹窄左冠狀動脈起源于右冠狀動脈竇單支冠狀動脈2、不影響心肌灌注左回旋支起源于右冠狀竇前降支開口于右冠狀竇先天性冠狀動脈起源異常男，54歲，發(fā)作性夜間胸悶憋氣6年。CT示右冠開口于左竇，起始部受壓（箭頭），余冠狀動脈未見異常。右冠起源于左側(cè)冠狀竇先天性冠狀動脈起源異常CT示左回旋支單獨起源于右冠狀動脈，繞過無冠竇和左房之間走形，發(fā)育細(xì)小。先天性冠狀動脈起源異常左冠右冠女，67歲，活動后心慌氣短1年。CT示右冠直接起自左冠脈根部，發(fā)育細(xì)小。先天性冠狀動脈起源異常女，64歲，活動后胸悶，心前區(qū)不適5年。CT示冠狀動脈單冠畸形；單支病變，累及前降支起始部。左冠起源于右冠狀竇（VR）右冠狀動脈高位開口

右冠開口于竇外左冠開口于竇外

（VR）左回旋支缺如

回旋支缺如并行LM（LAD及LCX分別起源于左冠竇）

左回旋支與后降支異常連接

右冠狀動脈發(fā)育不良

其他變異（左右圓錐支連接并瘤樣擴(kuò)張）

對冠脈血管迂曲的診斷對壁冠狀動脈（肌橋）的診斷正常情況下冠狀動脈及其主要分支走行于心外膜下組織的淺層，若某部分或幾部分走行于心肌纖維中，被形似橋的心肌纖維所覆蓋，該心肌纖維束稱為心肌橋（myocardial

bridge），這段血管則稱為壁冠狀動脈。

心肌橋多發(fā)于前降支中段，合并冠狀動脈器質(zhì)性病變時，病變均位于心肌橋近端；心肌橋更多見于原發(fā)性肥厚性心肌病的患者中。前降支明顯狹窄的肌橋?qū)χЪ苄g(shù)后的復(fù)查對冠狀動脈支架的評估無創(chuàng)性觀察和評價冠狀動脈支架的通暢程度無創(chuàng)性觀察和評價冠狀動脈支架的形態(tài)或變形程度左前降支支架復(fù)查通暢對冠狀動脈支架的評估支架術(shù)后斷裂支架內(nèi)狹窄左前降支的支架內(nèi)血管內(nèi)膜局限性過度增生伴狹窄支架內(nèi)狹窄左前降支的