硬膜下血腫清除術(shù)-課件

硬腦膜下血腫清除術(shù)

手術(shù)護(hù)理查房

1PPT課件學(xué)習(xí)內(nèi)容

第一部分：定義第二部分：適應(yīng)癥第三部分：手術(shù)配合第四部分：手術(shù)護(hù)理要點(diǎn)2PPT課件延伸硬膜外血腫與硬膜下血腫的區(qū)別首先明確一個(gè)概念，什么是硬膜？硬膜是在顱骨和腦組織間的一層堅(jiān)韌的薄層膜狀結(jié)構(gòu)，是用來(lái)保護(hù)我們的腦組織的屏障。這樣就出現(xiàn)了兩個(gè)間隙：硬膜和顱骨之間的”硬膜外“，以及硬膜和腦組織之間的“硬膜下在這兩個(gè)間隙造成的血腫，也就被稱為硬膜下血腫和硬膜外血腫。血腫的形狀會(huì)有不同，一個(gè)是半月形的一個(gè)是梭形的，出血部位不同造成的臨床表現(xiàn)也不同。簡(jiǎn)單地說(shuō)：硬膜下出血：出血在硬腦膜之下往往有腦組織明顯挫傷，比較容易引起腦水腫等，往往有意識(shí)障礙。多是對(duì)沖損傷。硬膜外出血：在硬膜和骨膜之間往往有顱骨骨折頭疼劇烈常伴有嘔吐，不合并腦及其他損傷的話意識(shí)比較清楚。多是直接暴力之下的損傷硬膜外血腫因?yàn)橛杏材さ淖钃醪粫?huì)直接接觸到腦組織，并且因?yàn)橛材さ南拗蒲[不容易出現(xiàn)擴(kuò)散，很容易包在一塊在CT或磁共振上面出現(xiàn)一個(gè)凸透鏡形狀的影子。因?yàn)椴缓喜⒛X其它損傷的話意識(shí)比較清楚硬膜下血腫，基本上屬于直接在腦組織表面出血，而腦組織表面沒(méi)有什么限制的東西了，所以出血很容易向兩面滲透，所以他的表現(xiàn)就會(huì)在靠近腦組織的一邊看到血腫貼著腦組織的紋理，另一邊貼著腦膜變成新月形狀所以往往有腦組織挫傷，有意識(shí)障礙3PPT課件第一部分：概述

硬腦膜下血腫是一種常見的、致命的、卻又不可逆的繼發(fā)性疾病，常繼發(fā)于對(duì)沖性腦挫裂傷或皮質(zhì)靜脈撕裂，多見于額顳部。急性硬膜下血腫癥狀類似硬膜外血腫，但昏迷時(shí)間長(zhǎng)，中間清醒期不明顯。癥狀取決于血腫的擴(kuò)展。除有顱內(nèi)壓增高的癥狀外，常隨著血腫推移腦組織導(dǎo)致腦疝危及生命。一旦確診需要立即手術(shù)4PPT課件病因急性硬腦膜下血腫是由腦挫裂傷皮質(zhì)血管破裂引起出血，屬?gòu)?fù)合型硬膜下血腫。急性硬膜下血腫出血來(lái)源多為腦挫裂傷皮質(zhì)動(dòng)靜脈破裂，多為復(fù)合型硬膜下血腫，即與同部位腦內(nèi)血腫、腦挫傷并存，個(gè)別與硬膜外血腫并存；部分急性硬膜下血腫出血來(lái)源于橋靜脈損傷，原發(fā)損傷輕微，此類血腫多不伴有腦挫裂傷或腦挫傷輕微，稱為單純性血腫5PPT課件臨床表現(xiàn)急性硬膜下血腫多合并較重腦挫傷，臨床分類大多數(shù)為重型顱腦損傷，傷后原發(fā)昏迷多較深，復(fù)合性硬膜下血腫中間清醒期少見，多表現(xiàn)意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，較少出現(xiàn)中間清醒期，即使意識(shí)障礙程度曾一度好轉(zhuǎn)，也為時(shí)短暫，隨著腦疝形成迅又陷入深昏迷。在腦挫傷的基礎(chǔ)上隨著血腫的逐漸形成可迅速形成腦疝進(jìn)入深昏迷。與單純腦挫傷比較顱內(nèi)壓增加更加顯著，患者傷后意識(shí)障礙更為嚴(yán)重。顱內(nèi)壓增高癥狀如嘔吐、躁動(dòng)比較常見；生命體征變化如血壓升高、脈壓差增大、呼吸及脈搏緩慢、體溫升高等明顯。傷后早期可因腦功能區(qū)的損傷和血腫的壓迫產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征，如：中樞性面舌癱及偏癱、失語(yǔ)、癲癇等；出現(xiàn)小腦幕切跡疝時(shí)出現(xiàn)同側(cè)瞳孔散大、眼球固定，對(duì)側(cè)肢體癱瘓，治療不及時(shí)或無(wú)效可迅速惡化出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大、去皮質(zhì)強(qiáng)直及病理性呼吸，進(jìn)入瀕危狀態(tài)。特急性顱內(nèi)血腫常見于減速性對(duì)沖性損傷所致硬膜下血腫。單純性急性硬膜下血腫多有中間清醒期，病情進(jìn)展相對(duì)較慢，局部損傷體征少見，顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)及出現(xiàn)小腦幕切跡疝后表現(xiàn)與復(fù)合性硬膜下血腫相似。若是在觀察過(guò)程中有新體征出現(xiàn)，系傷后早期所沒(méi)有的或是原有的陽(yáng)性體征明顯加重等，均應(yīng)考慮顱內(nèi)繼發(fā)血腫的可能。6PPT課件檢查輔助檢查首選CT掃描，既可了解腦挫裂傷情況，又可明確有無(wú)硬腦膜下血腫；顱骨X線平片檢查，約有半數(shù)患者可出現(xiàn)骨折。1.CT掃描可于就診后迅速完成，表現(xiàn)為腦表面的新月形高密度影，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)內(nèi)可見點(diǎn)片狀出血灶，腦水腫明顯，同側(cè)側(cè)腦室受壓變形，中線向?qū)?cè)移位，是目前顱腦損傷、顱內(nèi)血腫首選且最常用確診依據(jù)。2.MRI可清晰顯示血腫及合并損傷的范圍和程度，但費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，有意識(shí)障礙者不能配合檢查，多不應(yīng)用于急性期顱腦損傷患者。7PPT課件診斷對(duì)小兒及老人急性硬腦膜下血腫的診斷，應(yīng)注意其臨床表現(xiàn)各具特點(diǎn)；小兒腦受壓癥狀出現(xiàn)較早，較重，有時(shí)腦挫裂傷不重但腦水腫或腫脹卻很明顯，易有神經(jīng)功能缺損，癲癇較多，預(yù)后較成人差；老年人因血管硬化，腦萎縮，腦的活動(dòng)度大，故輕微頭傷也可造成嚴(yán)重?fù)p害，故急性硬腦膜下血腫多屬對(duì)沖性復(fù)合型血腫，常伴有腦內(nèi)血腫，雖然腦水腫反應(yīng)不如青年人重，但組織修復(fù)能力差，恢復(fù)慢，并發(fā)證多，病死率亦高。8PPT課件治療急性硬腦膜下血腫病情發(fā)展快，傷情重，一經(jīng)診斷，應(yīng)刻不容緩，爭(zhēng)分奪秒地盡早施行手術(shù)治療。9PPT課件第二部分：手術(shù)適應(yīng)癥

1.顱腦CT或MR檢查發(fā)現(xiàn)，急性幕上硬膜下血腫>40ml，并且引起腦組織受壓著2.顱腦CT或MR檢查發(fā)現(xiàn)，急性幕上硬膜下血腫<40ml，但同側(cè)局部合并凹陷性骨折，腦挫裂傷或腦內(nèi)血腫并且引起中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)偏移>1cm、腦室或腦池受壓明顯或引起小腦幕切跡疝者。3.顱腦CT或MR檢查發(fā)現(xiàn)，急性幕上硬膜下血腫<40ml但引起明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷者4.經(jīng)鉆孔探查術(shù)證實(shí)有硬膜下血腫者麻醉方式：氣管插管全身麻醉手術(shù)體位：側(cè)臥位或根據(jù)外傷部位選擇體位10PPT課件常用手術(shù)器械及物品：腦外器械包，1號(hào)、4號(hào)絲線，繃帶卷。特殊器械及物品：顱骨電鉆全套，冷光源全套，高頻電刀，電動(dòng)吸引器，雙極電凝，骨蠟，腦棉，止血紗布，明膠海綿，頭圈，腦室引流管，腦室引流袋，腦外手術(shù)薄膜。第三部分：手術(shù)配合11PPT課件

手術(shù)步驟

1

消毒皮膚，鋪巾，貼手術(shù)薄膜。2頭皮注射腎水，沿切口每隔2~3cm做腱膜下注射。3

弧行切開皮膚，皮下及腱膜層4

游離皮瓣止血，彈簧拉鉤拉開皮瓣，暴露骨板。5

切開及剝離骨膜，顯露顱骨。6于血腫骨板上方鉆孔。7

切開硬腦膜（此時(shí)淤血立即噴出）迅速緩解顱內(nèi)高壓。8

輕輕壓下腦皮質(zhì)，進(jìn)一步排除凝血塊。9

鋸開骨瓣，在需切開骨瓣的邊緣上鉆一小骨孔，再用線鋸鋸開顱骨瓣，擴(kuò)大硬腦膜切口。遞骨膜剝離子撬開骨瓣，濕紗布包裹，妥善保管。5*12圓針1號(hào)絲線懸吊硬膜。10

檢查清除腦室內(nèi)積血，清理血腫，徹底止血。11

硬腦膜下放置引流管。12

縫合切口。。12PPT課件

護(hù)理1

術(shù)前病護(hù)的心理護(hù)理：病人及家屬對(duì)急性硬腦膜下血腫清除術(shù)存在一定的憂慮，擔(dān)心手術(shù)是否成功，成功后能否適應(yīng)今后工作，生活是否受到影響等。此時(shí)應(yīng)向家屬及患者做好溝通，為了降低顱內(nèi)壓保全生命，清除顱內(nèi)血腫是最有效的治療方法。13PPT課件

護(hù)士自身準(zhǔn)備：參與手術(shù)的護(hù)士應(yīng)保持身體清潔，進(jìn)手術(shù)間前應(yīng)換上手術(shù)室專用鞋，除去身上的任一飾物，內(nèi)外衣盡可能都換下，內(nèi)衣不換者應(yīng)避免衣領(lǐng)、袖外露，穿好專用洗手衣和褲，將上衣扎入褲中，防止衣著寬大影響消毒隔離；戴上專用手術(shù)帽和口罩，要求遮蓋住全部頭發(fā)及口鼻，要求遮蓋住全部頭發(fā)及口鼻，檢查自己的指甲不長(zhǎng)且無(wú)甲下積垢。手或臂部皮膚無(wú)破損及化膿性感染，方可進(jìn)入手術(shù)間準(zhǔn)備手術(shù)。14PPT課件

手術(shù)配合巡回護(hù)士配合1

迅速與麻醉醫(yī)生，手術(shù)醫(yī)生共同做好手術(shù)前查對(duì)工作。2

建立快速輸液通道，必要時(shí)行中心靜脈穿刺，確保輸液輸血及中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)。3

協(xié)助麻醉醫(yī)生做好麻醉：全麻+管插管。4

擺好手術(shù)體位：一般病人平臥于手術(shù)臺(tái)上，頭和身體必須保持在同一水平面上，如果頭放置過(guò)低可導(dǎo)致腦淤血，從而增加手術(shù)野出血，雙手自然放于身體兩側(cè)，中單固定，雙腿伸直，膝下墊一軟方枕，避免雙腿伸直時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而引起神經(jīng)麻痹，床頭抬高5°~15°，綁腳帶固定于膝關(guān)節(jié)上面，如為仰臥頭側(cè)位，病人平臥于手術(shù)臺(tái)上，頭側(cè)向健側(cè)，頸部不要過(guò)度扭曲，保證氣管導(dǎo)管的通常，患側(cè)肩下墊一小沙袋，頭略抬高約10°~15°。健側(cè)的耳部應(yīng)置于頭圈內(nèi)，防止耳部壓傷，患側(cè)的耳內(nèi)塞一棉球，以防消毒液流入耳內(nèi)，手術(shù)結(jié)束時(shí)取出。5

接好顱骨電鉆、高頻電刀、冷光源、電動(dòng)吸引器電源，檢查其性能是否完好。6

與器械護(hù)士共同認(rèn)真清點(diǎn)用物，檢查器械性能是否完好。15PPT課件

器械與護(hù)士配合1

把所需物資準(zhǔn)備齊全，提前15分鐘洗手上臺(tái)。2

與巡回護(hù)士共同穿好手術(shù)衣后，戴好手套，整理器械臺(tái)上用物。3

與巡回護(hù)士清點(diǎn)術(shù)中用物，檢查器械性能是否完好。4

遞海綿鉗夾持碘酊，乙醇紗球消毒皮膚，遞手術(shù)巾，布巾鉗，協(xié)助鋪巾，遞腦外手術(shù)薄膜，干紗墊一塊協(xié)助貼膜。5

備0.25%普魯卡因200ml+腎上腺素4~5滴，遞20ml注射器及7號(hào)針頭做皮下注射，再換長(zhǎng)針頭做腱膜下注射，固定吸引器管，雙極電凝器。6

遞干紗墊2塊于切口兩側(cè)，遞20號(hào)刀切開頭皮，遞頭皮夾鉗夾持頭皮夾止血，遞3mm側(cè)孔吸引頭持續(xù)吸引。7

遞20號(hào)刀游離皮瓣，電凝止血，遞頭皮拉鉤牽開皮瓣，暴露骨板，遞20號(hào)刀切開骨膜，用骨膜剝離子剝離骨膜，顯露顱骨。16PPT課件8

遞顱骨電鉆于血腫骨板上方鉆孔，沖創(chuàng)器抽吸生理鹽水邊鉆邊滴于孔周，用骨蠟止血。9

遞腦膜鉤勾起腦膜，11號(hào)刀切開硬腦膜，吸引器頭吸除血塊，遞榮腦壓板輕輕壓下腦皮質(zhì)，遞電動(dòng)開顱鉆，開顱銑刀鋸開骨瓣，骨蠟止血，遞腦膜剪剪開硬腦膜。10

遞吸引器頭吸出殘余血塊及碎化腦組織，電凝止血或準(zhǔn)備不同大小的明膠海綿、止血紗布及腦棉隨時(shí)傳遞用于止血，遞腦室引流管，中彎鉗協(xié)助放置于硬腦膜下。11

與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)棉片、縫針、紗布，紗球，器械數(shù)目。5×12圓針1號(hào)絲線縫合硬建立快速輸液通道，必要時(shí)行中心靜脈穿刺，確保輸腦膜，用生理鹽水沖洗后。遞負(fù)壓引流管置于骨瓣下滲血處，中彎鉗協(xié)助蓋骨瓣。遞顱骨鎖固定或遞8×24圓針1號(hào)絲線間斷縫合肌筋膜、帽狀腱膜。12

遞8×24圓針4號(hào)絲線間斷縫合皮下組織，遞中彎鉗取下頭皮夾，海綿鉗夾持乙醇紗球消毒皮膚，遞9×24角針1號(hào)絲線間斷縫合皮膚（或用皮膚縫合器）；遞海綿鉗夾持乙醇紗球消毒皮膚，紗布，棉墊覆蓋切口，繃帶卷包扎。17PPT課件術(shù)后護(hù)理1

根據(jù)觀察病人生命體征，意識(shí)狀態(tài)，瞳孔及神經(jīng)系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)變化，了解病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，自理能力等。2

觀察內(nèi)容包括：意識(shí)、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征等，其中意識(shí)觀察最為重要。3

昏迷病人應(yīng)注意：保持呼吸道通暢，保持正確的體位（抬高床頭15°~30°）營(yíng)養(yǎng)的供給，預(yù)防并發(fā)癥（壓瘡，泌尿系統(tǒng)感染，肺部感染，暴露性角膜炎，關(guān)節(jié)攣縮）。4

躁動(dòng)的護(hù)理：呼吸道不通暢導(dǎo)致缺氧，尿潴留導(dǎo)致膀胱過(guò)度充盈，大便干硬導(dǎo)致排便反射，冷熱，饑餓等不舒適均可引起躁動(dòng)，尋找并解除引起躁動(dòng)的原因，不盲目使用鎮(zhèn)定劑或強(qiáng)制性約束，以免導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。適當(dāng)加以保護(hù)，以防外傷及意外，若躁動(dòng)病人變安靜，或由原來(lái)安靜變?cè)陝?dòng)，常提示病情變化。18PPT課件第四部分：手術(shù)護(hù)理要點(diǎn)

1.多為急診手術(shù)，接通知后快速準(zhǔn)備好所需物品和搶救設(shè)備2.腦疝形成后顱內(nèi)壓力較高，可快速靜脈滴注甘露醇250毫升，防止切開硬膜時(shí)腦組織溢出或突然降壓引起腦組織移位、血壓下降3.術(shù)中出現(xiàn)腦組織急性膨出，應(yīng)考慮其他部位繼發(fā)出血可能，應(yīng)去除骨瓣止血后迅速關(guān)顱，急查CT或根據(jù)病情行鉆孔探查術(shù)4.腦挫裂傷表面應(yīng)仔細(xì)徹底止血，用雙極電凝變燒灼邊生理鹽水沖洗5.拆封分流裝之前要再次核對(duì)型號(hào)、長(zhǎng)度、有效期6.嚴(yán)格無(wú)菌操作，密切配合縮短手術(shù)時(shí)間7.對(duì)缺損較大的病例可在植片中間將