單為民、血栓與止血常規(guī)七項(xiàng)檢測(cè)

血栓與止血常規(guī)七項(xiàng)檢測(cè)單衛(wèi)民2022.04.27第一頁(yè)，共四十七頁(yè)。整理ppt第二頁(yè)，共四十七頁(yè)。整理ppt中國(guó)：兩千年前有了血栓原始概念無(wú)病理資料近代醫(yī)學(xué)〔1818年〕Laechnec首次描述肺梗死：機(jī)制不詳1846年Virchow提出為深靜脈血栓脫落導(dǎo)致20世紀(jì)70年前：血栓栓塞與疾病有聯(lián)系20世紀(jì)70~90年代研究：血栓栓塞性疾病成為威脅人類健康的非常重要因素現(xiàn)代最重要的致死病因：各種梗死心肌梗死、腦梗死、肺梗死=癌癥的5倍血栓性疾病的開(kāi)展史第三頁(yè)，共四十七頁(yè)。整理ppt血栓性疾病的流行病學(xué)數(shù)據(jù)世界人口死亡原因分析(WHOstatistics)%5.1%6.3%9.0%12.5%14.2%24.5%血栓性疾病感染癌癥意外事故51015202530肺部疾病艾滋病第四頁(yè)，共四十七頁(yè)。整理ppt中國(guó)國(guó)家心血管病中心發(fā)布?中國(guó)心血管病報(bào)告2022?指出，我國(guó)心血管病〔包括腦血管病〕現(xiàn)患人數(shù)約為2.3億，每10個(gè)成年人中就有2人患心血管病。我國(guó)人總死亡病因分析中，每5個(gè)死亡人中就有2人死于心血管病。心血管病死亡占總死亡原因的41%，居各種死因的首位。我國(guó)每天心血管病死亡9590人，估計(jì)每10秒鐘心血管病死亡1人。第五頁(yè)，共四十七頁(yè)。整理ppt血栓形成是導(dǎo)致心、腦和外周血管事件的最后關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是致死或致殘的直接原因，沒(méi)有血栓就沒(méi)有心血管?。⊙ㄐ约膊≈校o脈血栓占70％左右，動(dòng)脈血栓占30％左右。尸解資料顯示，靜脈血栓的發(fā)生率比動(dòng)脈血栓高4倍，但只有11%～15%被生前臨床診斷。大多數(shù)靜脈血栓沒(méi)有病癥，易被漏診、誤診。第六頁(yè)，共四十七頁(yè)。整理ppt國(guó)家采取的措施2004年?中華醫(yī)學(xué)雜志?組織專家撰文，系統(tǒng)講解血栓栓塞性疾病根底理論、診斷、治療和預(yù)防共13講2005年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)在全國(guó)全面啟動(dòng)“血栓栓塞性疾病防治技術(shù)推廣〞工程2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家在全國(guó)500家醫(yī)院舉辦“血栓性疾病預(yù)防和抗血小板治療臨床策略〞繼續(xù)教育工程多個(gè)專業(yè)學(xué)科出臺(tái)血栓栓塞性疾病診療指南或?qū)＜夜沧R(shí)第七頁(yè)，共四十七頁(yè)。整理ppt介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科腫瘤科骨科內(nèi)分泌神經(jīng)科腎病科兒科婦產(chǎn)科血栓動(dòng)脈及靜脈外科和內(nèi)科心臟科神經(jīng)外科血液科泌尿外科創(chuàng)傷外科心胸外科血栓栓塞與疾病第八頁(yè)，共四十七頁(yè)。整理ppt血栓栓塞與疾病覆蓋臨床各科內(nèi)、外、婦、兒、五官科等等所有學(xué)科包含各個(gè)臟器血管：大小動(dòng)脈、靜脈、毛細(xì)血管最嚴(yán)重、最重要的血栓塞性疾病心、腦血管血栓病，深靜脈血栓〔DVT〕肺栓塞的并發(fā)癥，外周動(dòng)脈閉塞性疾病以及DIC第九頁(yè)，共四十七頁(yè)。整理ppt出、凝血檢查到血栓與止血檢查出、凝血：強(qiáng)調(diào)出血為主，凝血為輔血栓與止血：強(qiáng)調(diào)凝血〔血栓形成〕-出血性疾病：20~30%-血栓性疾?。?0~80%靜脈血栓70%，動(dòng)脈血栓30%重點(diǎn)關(guān)注：血栓性疾病第十頁(yè)，共四十七頁(yè)。整理ppt

現(xiàn)狀目前已通過(guò)FDA認(rèn)證的血栓與止血工程有156種。興旺國(guó)家占常規(guī)試驗(yàn)的三分之一，我國(guó)差距非常明顯血栓與止血的篩查試驗(yàn)并未完全普及臨床要求出血性疾病的篩查和確診血栓性疾病與血栓前狀態(tài)的檢查和預(yù)測(cè)抗凝治療和溶栓治療的用藥指導(dǎo)和預(yù)后估計(jì)第十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。整理ppt常用的血栓與止血檢測(cè)工程血小板計(jì)數(shù)、血小板功能檢測(cè)PT、APTT、Fbg、TT各種凝血因子、vWFAT、PC、PSFDP、D-D、α2-PI、PLG狼瘡抗凝物肝素第十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。整理ppt推薦常規(guī)篩查七項(xiàng)含蓋血液凝固系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)為臨床提供患者血栓與止血功能的根底信息能實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化快速檢測(cè)本錢(qián)較低PT、APTT、Fbg、TT、AT、FDP、D-Dimer第十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。整理ppt1、PT的臨床應(yīng)用PT：秒計(jì)→活動(dòng)度→PT比值→INR〔國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值〕①、評(píng)估外源凝血因子缺陷②、評(píng)估肝病和維生素K缺乏癥③、評(píng)估口服抗凝劑治療④、易栓癥、血栓前狀態(tài)和腦、肺等靜脈血栓二級(jí)預(yù)防⑤、手術(shù)前止血功能的篩查第十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。14整理pptPT反映4種維生素K依賴因子中的三種：□FⅡ〔凝血酶原〕□FⅦ□FⅩ華法林的作用□抗凝效果：減少FⅦ，效果相對(duì)較弱，起效需2d。□抗栓效果：減少FⅡ和FⅩ，作用重要，起效需6d。PT對(duì)華法林的監(jiān)測(cè)第十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。整理ppt口服抗凝劑治療的監(jiān)測(cè)范圍2.5~3.0心肌梗死、動(dòng)脈血栓和人工瓣膜置換2.5~3.0反復(fù)性深靜脈血栓形成和反復(fù)性肺栓塞2.0~2.8治療深靜脈血栓形成、肺栓塞和腦缺血發(fā)作2.0~2.5腰部、股骨骨折手術(shù)1.5~2.5預(yù)防深靜脈血栓形成INR范圍疾病第十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。16整理ppt2、APTT的臨床應(yīng)用評(píng)估內(nèi)源凝血因子缺陷篩查狼瘡樣抗凝物監(jiān)測(cè)肝素的臨床應(yīng)用檢測(cè)水蛭素的應(yīng)用手術(shù)前止血功能的篩查第十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。17整理ppt

凝血因子抑制物和狼瘡抑制物

APTT延長(zhǎng)第十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。整理ppt肝素與APTT□肝素通常采用APTT監(jiān)測(cè)，以判斷療效，該值一般應(yīng)維持于正常值的1.5~2.5倍?！醪煌O(shè)備與試劑APTT參考值略有不同。□即使APTT在治療范圍內(nèi)，也可出現(xiàn)嚴(yán)重的出血并發(fā)癥。第十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。整理ppt肝素與APTT肝素的耐藥性□富組胺糖蛋白、彈力蛋白、PF4等可競(jìng)爭(zhēng)性抑制肝素與抗凝血酶結(jié)合。□遺傳性抗凝血酶缺乏〔AT40%~60%〕?！醺斡不?、腎病綜合征、DIC等〔AT<30%〕?！跎鲜銮闆r存在時(shí)，即使給予大劑量肝素亦不能使APTT延長(zhǎng)。第二十頁(yè)，共四十七頁(yè)。整理pptPT、APTT聯(lián)合分析第二十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。整理ppt3、纖維蛋白原〔Fbg〕的臨床應(yīng)用1.監(jiān)測(cè)凝血功能是否失效2.在手術(shù)前和血栓的溶栓、抗凝治療3.診斷局部缺血心臟病的危險(xiǎn)性4.預(yù)防血栓形成〔獨(dú)立因素〕5.腫瘤病人化療、轉(zhuǎn)移6.DIC第二十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。整理ppt方法學(xué)問(wèn)題①Clauss法—功能檢測(cè)，操作簡(jiǎn)單，結(jié)果可靠，WHO推薦為Fib-C的參考方法〔凝血酶為30～100U/ml，OVB的pH值應(yīng)在7.35〕；②PT演算法—更快速，簡(jiǎn)便，且重復(fù)性較好，當(dāng)Fib在正常范圍或輕度異常時(shí)，與Clauss法結(jié)果差異不大，但當(dāng)Fib＞5.0g/L或Fib＜1.5g/L時(shí)，PT演算法結(jié)果不可信，一般高于Clauss法；③免疫法、比濁法和化學(xué)法操作繁瑣，均非Fib功能檢測(cè)法，故與生理性Fib活性不一定總是成平行關(guān)系。第二十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。整理ppt4、凝血酶時(shí)間〔TT〕□原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)產(chǎn)生大量FDP，干擾纖維蛋白的聚合，導(dǎo)致TT延長(zhǎng)?！跗胀ǜ嗡鼗蛩嗡刂委煏r(shí)，TT顯著延長(zhǎng)。□溶栓治療時(shí)，F(xiàn)DP增高，纖維蛋白原降低，TT延長(zhǎng)?！鯂?yán)重肝病、肝移植、惡性腫瘤、SLE、流行性出血熱、過(guò)敏性休克等疾病可導(dǎo)致血漿肝素樣物質(zhì)增多?！趵w維蛋白原質(zhì)或量的異常：低纖維蛋白原血癥、異常纖維蛋白原血癥，TT延長(zhǎng)。第二十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。整理ppt

TT延長(zhǎng)

硫酸魚(yú)精蛋白/甲苯胺藍(lán)糾正試驗(yàn)

TT正?！脖患m正〕TT延長(zhǎng)〔不被糾正〕Fg/FDPs測(cè)定肝素/類肝素物質(zhì)正常血漿：患者血漿〔1﹕1〕糾正試驗(yàn)

TT正常〔被糾正〕TT延長(zhǎng)〔不被糾正〕

凝血因子缺乏凝血因子抑制物存在

第二十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。整理ppt?抗凝血酶〔antithrombin，AT〕由肝臟、血管內(nèi)皮細(xì)胞、巨核細(xì)胞合成，?依賴肝素的絲氨酸蛋白酶抑制劑，是人體內(nèi)主要的血漿抗凝物質(zhì)，尤其對(duì)凝血酶的滅活能力占所有抗凝蛋白的70%～80%。?AT與酶1：1復(fù)合物，這種共價(jià)結(jié)合是不可逆的，?肝素作用于AT的賴氨酸殘基從而大大增強(qiáng)AT的抗凝酶活性〔2000倍以上〕。5、抗凝血酶(AT)第二十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。整理pptXII纖維蛋白原纖維蛋白凝塊內(nèi)源途徑XIIXVIIIXVII抗凝血酶外源途徑組織因子VII蛋白

C系統(tǒng)凝固抑制第二十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。整理ppt肝素與AT□肝素是一種酸性粘多糖，主要由肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞產(chǎn)生，存在于大多數(shù)組織中，在肝、肺、心和肌肉組織中豐富?！踉隗w內(nèi)、體外均具有抗凝作用。□肝素作為輔因子，作用于AT的賴氨酸殘基，可使AT滅活凝血酶作用大大增強(qiáng)，促進(jìn)AT與凝血酶結(jié)合更快，更穩(wěn)定使凝血酶立即失活。第二十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。整理pptUFH分子量15000d抗Xa與抗IIa活性相似LMWH平均分子量4000-5000d

抗Xa大于抗IIa活性(抗Xa：抗IIa=2~4:1)UFH與LMWH抗凝機(jī)制ACCP7.Chest.2004;126:188-203;WALENGAJM,etal.TurkJHaematol2002;19(2):137-150;JEFFREYI.WEITZ.TheNewEnglandJournalofMedicine.1997;337:688-698;AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2022;14:1152-1175第二十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。整理pptAT缺陷□遺傳性AT缺陷：導(dǎo)致VTE和PE，動(dòng)脈血栓少見(jiàn)?！鹾铣烧系K〔肝臟受損〕在肝硬化、重癥肝炎、肝癌晚期、急性肝功能衰竭、早產(chǎn)兒等，由于合成減少，AT活性與水平減低，且常與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，可伴發(fā)血栓形成。□消耗過(guò)度〔DIC、膿毒血癥、DVT、早幼粒白血病〕。□喪失過(guò)多：腎病綜合征時(shí)，由于AT的分子量較小，易從尿液中隨蛋白流失。高血壓所致慢性腎功能衰竭也會(huì)造成AT的大量喪失，進(jìn)而導(dǎo)致高凝狀態(tài)或血栓形成。第三十頁(yè)，共四十七頁(yè)。整理ppt抗腫瘤治療對(duì)抗凝血系統(tǒng)的影響抗腫瘤藥物引發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制環(huán)磷酰胺肝腎損害（1）肝損害：AT、PC、PS合成減少（2）腎損害：AT大量丟失氨甲喋呤絲裂霉素貝伐單抗血管內(nèi)皮損傷（1）AT合成減少（2）TM缺陷，PC活化障礙沙利度胺來(lái)那度胺第三十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。整理ppt糖尿病對(duì)抗凝血酶的影響□凝血活化，消耗Antithombin?！跹軆?nèi)皮損傷引發(fā)Antithombin活化障礙?！跄I臟損傷，導(dǎo)致Antithombin從尿中大量喪失?！趺富钚灾行谋惶腔?，Antithombin活性降低。第三十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。整理ppt6、纖維蛋白〔原〕降解產(chǎn)物〔FDP〕□原發(fā)性、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)，F(xiàn)DP均增高?！跹芩ㄈ约膊　睞MI、CI、DVT〕?！醢籽』熣T導(dǎo)期后出血性血小板增多癥?！跄蚨景Y、肝臟疾患或各種腫瘤。第三十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。整理pptFDP/D-二聚體的產(chǎn)生凝血系統(tǒng)組織因子途徑其他途徑？凝血酶原凝血酶FXIIIFXIIIa纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白單體纖維蛋白原交聯(lián)纖維蛋白FDPX,Y,D,E等碎片X′,Ｙ′,Ｄ,Ｅ等碎片DD,DXD,DD/E,YXD等復(fù)合物纖溶系統(tǒng)纖溶凝固第三十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。整理ppt7、D-二聚體臨床應(yīng)用進(jìn)展隨著技術(shù)的進(jìn)步，臨床應(yīng)用也在不斷深入早期替代FDP和3P實(shí)驗(yàn)用于DIC的診斷和監(jiān)測(cè)高陰性預(yù)示能力和高靈敏度，用于VTE排除、早期DIC的診斷和溶栓治療監(jiān)測(cè)VTE復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)，抗凝藥物停藥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)、外、婦、兒多種疾病血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、病程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估惡性腫瘤的預(yù)警信號(hào)…...早期替代FDP和3P實(shí)驗(yàn)用于DIC的診斷和監(jiān)測(cè)第三十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。themegallery整理ppt36診斷DIC中應(yīng)用敏感性（%）特異性（%）診斷效率（%）單用FDPs1006787單用D-D916180聯(lián)用FDPs+DD919495鑒別原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶〔DIC〕：前者FDPs↑，D-D↑/N；后者FDPs和D-D都↑。FDP與D-二聚體聯(lián)合檢測(cè)的意義第三十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。整理ppt變化特點(diǎn)臨床疾病FDPs（－）D-D（－）纖溶活性正常，即使臨床有出血癥狀，也與纖溶癥無(wú)關(guān)。FDPs（＋）D-D（－）原發(fā)性纖溶（纖維蛋白原被降解）肝病、劇烈運(yùn)動(dòng)后、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎FDPs（－）D-D（＋）纖維蛋白被降解，而纖維蛋白原未被降解。幾乎不可能出現(xiàn)，見(jiàn)于FDP假陰性。FDPs（＋）D-D（＋）纖維蛋白原和纖維蛋白同時(shí)被降解，見(jiàn)于繼發(fā)性纖溶，如DIC和溶栓治療后?！恋谌唔?yè)，共四十七頁(yè)。整理ppt舉例：妊娠20/36周D-二聚體與FDP的變化目前市場(chǎng)上沒(méi)有高靈敏的FDP試劑第三十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。themegallery整理pptD-二聚體檢測(cè)應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題?方法學(xué)之間的可比性?不同的結(jié)果表達(dá)方式?參考區(qū)間與cutoff值?試劑檢測(cè)靈敏度要求?標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題第三十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。themegallery整理pptD-二聚體片段的異源性

針對(duì)不同片段制備的單克隆抗體對(duì)同一份血漿中不同片段的結(jié)合能力不同目前有20多種單抗被使用。第四十頁(yè)，共四十七頁(yè)。整理pptDDU與FEUDDU反映的是小分子片段(195KDa)D-二聚體的量，其校準(zhǔn)物是純化的D-二聚體FEU反映的是大分子片段(340KDa)D-二聚體的量，其校準(zhǔn)物是標(biāo)化的纖維蛋白原水解生成的交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，故用降解前纖維蛋白原分子的量來(lái)表達(dá)用FEU表達(dá)的D-二聚體的量相當(dāng)于用DDU表達(dá)的1.7倍，但不建議進(jìn)行形式和量綱的轉(zhuǎn)換大分子片段D-二聚體檢測(cè)可能能更靈敏的反映交聯(lián)纖維蛋白早期水解情況第四十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。整理ppt參考區(qū)間與cutoff值參考區(qū)間：反映的是當(dāng)?shù)亟】等巳篋-二聚體的水平cutoff值：只是用來(lái)排除DVT和PE，而不是用于區(qū)別健康人群與非健康人群妊娠女性、65歲以上的老年人應(yīng)重新建立參考區(qū)間和cutoff值第四十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。42整理ppt排除靜脈栓塞的試劑要求建立排除診斷的閾值〔cutoff值〕必須有高的陰性預(yù)示值、靈敏度必須在閾值濃度水平有較好的重現(xiàn)性廠家應(yīng)提供主要特征評(píng)估的數(shù)據(jù)來(lái)源CLSI59-A〔2022