胸部外科病歷示例

胸部外科病歷示例

入院記錄

趙樹森，男，58歲，已婚，漢族，河北保定人，浙江省瑞安縣綜合加工廠工人，因刺激性咳嗽3月余，痰中帶血伴發(fā)熱1月余，1992年1月22日經(jīng)門診收容入院。當(dāng)日記錄，本人供史。

患者于3個月前出現(xiàn)陣發(fā)性嗆咳，有少許痰液，伴有右側(cè)胸悶不適感，發(fā)熱。當(dāng)時在本廠醫(yī)務(wù)室就醫(yī)，經(jīng)服“鎮(zhèn)咳藥”，未有明顯效果。7個月前出現(xiàn)間少許鮮紅色血絲。本月上旬開始咳嗽加重，痰量增多，伴有胸悶、氣急、發(fā)熱，體溫38℃左右。在溫州市人民醫(yī)院攝胸片示“右上葉肺不張”，用“青、鏈霉素”肌內(nèi)注射等治療，1周后體溫降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸悶、氣急和痰中帶血。病程中無夜間盜汗、聲音嘶啞及陣發(fā)性呼吸困難等癥狀。為深入診治住院。

平素身體健康，否認(rèn)有急、慢性傳染病史，無外傷及藥物過敏史，無咳嗽、咯痰病史。生于河北保定地區(qū)，1957年去浙江溫州地區(qū)工作至今，吸煙30余年，每日1包，偶爾飲少許白酒。1958年結(jié)婚，妻及兩子身體健康。父因“肺結(jié)核”于1961年病故。母77歲，有慢性咳嗽史數(shù)十年。有兄、妹各1人，均健康。

體格檢查體溫36.5℃，脈搏96/min，呼吸20/min，血壓16/10.7kpa(120/80mmHg).。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清晰，應(yīng)答切題，檢查合作。皮膚彈性好，無黃染、皮疹、肝掌及血管蛛。全身表淺淋巴結(jié)不腫大。頭顱無畸形，五官對稱，鞏膜無黃染，瞳孔等大同圓，對光反應(yīng)敏捷，眼瞼無下垂，眼球活動自如，角膜正常，結(jié)膜無充血。咽部不充血，扁桃體不腫大。頸軟，頸靜脈不怒張。甲狀腺正常，氣管居中。胸部見胸科狀況。腹平軟，無壓痛，肝、脾未捫及，肝濁音上界第五肋間，無移動性濁音。外陰、肛門無異常。脊柱、四肢無畸形，活動好。各關(guān)節(jié)無紅、腫、壓痛。兩下肢無浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。

胸科狀況胸廓對稱、無畸形，兩側(cè)呼吸運動對稱，不受限，未見手術(shù)疤痕及胸壁靜脈曲張。右上肺語顫略增強，肝上界在右鎖骨中線第五肋間。右上胸叩診呈輕度濁音變，呼吸音減低，可聞及管樣呼吸音。其他部位未聞及干、濕羅音。心尖搏動在左第五肋間鎖骨中線內(nèi)1cm處，不彌散，無震顫，心界不大，心率96/min，律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。P2＞A2。

檢查血像：血紅蛋白140g/L，白細(xì)胞計數(shù)7.8×109/L，中性70%，淋巴28%，單核1%，嗜酸1%。尿常規(guī)及糞常規(guī)陰性。痰液找癌細(xì)胞一次陰性。

X線胸部正側(cè)位+體層片（1992-1-15）發(fā)現(xiàn)右上肺密度普遍增高，有條索狀及點狀密度高下不均陰影，其下緣呈S狀。體層片發(fā)現(xiàn)右上葉支氣管根部阻塞。CT掃描：右上葉有大片實質(zhì)陰影，縱隔無腫大淋巴結(jié)。

最終診斷（1992-2-5）初步診斷

1.支氣管肺癌，原發(fā)性，鱗型右上葉，T3N0M0Ⅱ期1.支氣管肺癌，原發(fā)性，鱗型右上葉，T3N0M0Ⅱ期

2．肺不張，右上葉2．肺不張，右上葉

入院病歷

姓名趙樹森工作單位職別瑞安綜合加工廠工人

性別男住址浙江省瑞安縣打繩巷23號

年齡58歲入院日期1992-1-22

婚否已病史采用日期1992-1-22

籍貫河北保定病史記錄日期1992-1-22

民族漢病史陳說者本人

主訴刺激性咳嗽3個月余，痰中帶血伴發(fā)熱1月余。

現(xiàn)病史患者于3個月前無誘因而發(fā)生功發(fā)性嗆咳，有少許痰液，伴有右側(cè)胸悶不適感，無發(fā)熱。當(dāng)時在本廠醫(yī)務(wù)室就醫(yī)，經(jīng)服“鎮(zhèn)咳藥”未有明顯效果。1個月發(fā)現(xiàn)痰中間斷帶少許鮮紅色血絲。本月上旬開始咳嗽加重，痰量增長，伴有胸悶、氣急、發(fā)熱，體溫38℃左右，在溫州市人民醫(yī)院攝胸片示“右上肺葉不張”，用青、鏈霉素肌肉注射等治療。一周后體溫降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸悶、氣急和痰中帶血。病程中，無夜間盜汗、聲音嘶啞及陣發(fā)性呼吸困難等癥狀，發(fā)病后體重略有下降，食欲、睡眠及大小便如常。為深入診治住院。

過去史平素身體強健，幼年曾患“麻疹、水痘、流行性腮腺炎”，3年前曾患“細(xì)菌性痢疾”，有發(fā)熱及膿血便，服黃連素1周痊愈。否認(rèn)其他傳染病及皮膚病史。近年無防止接種史。

系統(tǒng)回憶

五官器：無紅眼和視物模糊史。耳無流膿、耳鳴。無鼻出血史。無牙痛、齒齦紅腫、出血

史。

呼吸系：平時無慢性咳嗽、氣喘、咯痰及咯血史。

循環(huán)系：無心慌、氣短、發(fā)紺、下肢水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難、心前區(qū)疼痛和血壓增高

史。

消化系：無反酸、喛氣、嘔吐、腹瀉、嘔血和黑便史。

血液系：皮膚及口鼻粘膜無反復(fù)瘀點、瘀斑、出血病史。

泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、顏面浮腫和腰痛史。

神經(jīng)精神系：無頭痛、眩暈、抽搐、癱瘓、意識喪失、精神錯亂史。

運動系：無運動障礙、脫位、骨折史。

外傷及手術(shù)史：無。

中毒及藥物等過敏史：無。

個人史生于河北省保定地區(qū)，1957年去浙江省溫州地區(qū)工作至今，吸煙30余年，每日1包，偶爾飲少許白酒。1958年結(jié)婚，妻及兩子身體均健康。

家庭史父因“肺結(jié)核”于1961年病故。母77歲，有慢性咳嗽史數(shù)十年。有兄、妹各1個均健康。

體格檢查

一般狀況體溫36℃，脈搏96/min，呼吸20/min，血壓16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高174cm體重62kg，發(fā)育正常。營養(yǎng)中等，神志清晰，應(yīng)答切題，檢查合作。

皮膚色澤正常，彈性良好，無水腫、多汗、紫癜、黃染、皮疹、肝掌、血管蛛和皮下結(jié)節(jié)。

淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)及全身其他部位淺表淋巴結(jié)均未觸及。

頭部

頭顱：無畸形，無外傷及疤痕。發(fā)黑，有光澤，分布均勻，無禿發(fā)。

眼部：眼瞼無浮腫及下垂，無倒睫。眼球運動自如，無突出或震顫。結(jié)膜無充血、出血、

顆粒、濾泡及疤痕。鞏膜無黃染。角膜透明，無潰瘍及斑翳。晶狀體不混濁。兩側(cè)

瞳孔等大同圓，對光反射正常，瞳孔、視力粗測正常。

耳部：外耳道無分泌物，無牽拉痛。乳突無壓痛，聽力粗測正常。

鼻部：無畸形。鼻翼無扇動，鼻前庭無分泌物，鼻中隔無偏曲，通氣良好，各鼻竇無壓

痛。

口腔：無特殊氣味，口唇無發(fā)紺，口腔粘膜無潰瘍、出血點及色素從容。6|78齲病，無缺

齒、殘根、假牙。齒齦顏色正常，無出血、腫脹及溢膿。舌苔白膩，舌無震顫，伸

舌居中，扁桃體不腫大，無分泌物。咽部無充血，咽后壁無濾泡增生，咽反射存

在，聲音無嘶啞，懸雍垂居中。

頸部雙側(cè)對稱，運動自如，頸無抵御，未見頸動脈搏動及頸靜脈怒張。甲狀腺不腫大，未

觸及結(jié)節(jié)及震顫，無血管雜音，氣管居中。

胸部見胸部外科狀況。

腹部視診：腹部對稱，平坦，呈腹式呼吸，無靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。

觸診：腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，異常搏動及波動，肝、脾未觸及，

莫菲征陰性，雙腎均未觸及。

叩診：肝濁音上界在左鎖骨中線第5肋間，上下全長10cm。肝、脾區(qū)均無叩擊痛，無過

度反響及移動性濁音。

聽診：腸蠕動音活躍，未聞及氣過水聲，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞及

血管雜音。

外陰及肛門外生殖器：發(fā)育正常，無包莖，尿道口無分泌物，睪丸在陰囊內(nèi)，無腫大，質(zhì)柔韌，無壓痛，附睪正常，精索無增粗、壓痛、結(jié)節(jié)及靜脈曲張。陰囊無脫屑，無皸裂及腫脹。肛門周圍皮膚正常，無痔核，瘺口，無肛裂。指診未發(fā)現(xiàn)異常。

脊柱及四肢脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；腎區(qū)無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形、杵狀指趾、水腫、外傷、疤痕、靜脈曲張；肌肉張力與肌力正常，未見萎縮；關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運動障礙；甲床無微血管搏動；股動脈及肱動脈無槍擊音；橈動脈搏動正常，血管硬度無異常。

神經(jīng)系四肢運動及感覺良好，膝腱反射、肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、腹壁反射均正常；兩側(cè)對稱；巴彬奇征克尼格征陰性。

胸科狀況

胸部胸廓無畸形，兩則對稱，肋間平坦，運動正常，肋弓角約90°。胸壁無腫塊及擴張血管；雙乳對稱，未見異常。

肺臟視診：呼吸節(jié)律及深淺無明顯異常，呼吸運動兩側(cè)對稱。

觸診：右上肺語顫略增強，無摩擦感。

叩診：右上肺呈輕度濁音，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度3.5cm。

聽診：右上肺呼吸音減低，語音傳導(dǎo)略增強，無摩擦音及干、濕羅音。

心臟視診：未見心尖搏動，心前區(qū)無隆起。

觸診：心尖搏動在左第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強，無抬舉性沖動、震顫及摩

擦感。

叩診：左右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線10cm。

聽診：心率96/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，P2＞A2，無心包摩擦

音。

右(cm)

肋間左(cm)

2.0Ⅱ2.5

2.5Ⅲ4.0

3.0Ⅳ6.5

Ⅴ8.5

檢查及其他檢查

血像：白細(xì)胞計數(shù)7.8×109/L，中性70%，淋巴28%，單核1%，嗜酸1%，血紅蛋白140g/L，紅細(xì)胞計數(shù)4.2×1212/L。

尿常規(guī)及糞常規(guī)：陰性。

X線胸部正側(cè)位攝片發(fā)現(xiàn)“右上肺密度普遍增高，有條索狀及點狀密度高下不勻陰影，其下緣呈S狀”。體層片示“右上葉支氣管根部阻塞”。

胸部CT掃描右上葉有大片實質(zhì)性陰影，縱隔無腫大淋巴結(jié)。

小結(jié)

患者男性，58歲，刺激性嗆咳3月余，逐漸加重，近1個月來伴發(fā)熱及痰中帶鮮紅旳血絲，經(jīng)用抗生素治療后體溫降至正常，但咳嗽、咯痰、痰中帶血無減輕?；颊哂形鼰熓?0余年。體檢發(fā)現(xiàn)右上肺語顫略增強，右上胸叩診呈輕度濁音，呼吸音減低，語顫傳導(dǎo)略增強。X線胸部正側(cè)位和體層片及CT掃描均示“右上肺葉不張”。

最終診斷(1992-2-5)初步診斷

1．支氣管肺癌，原發(fā)性，鱗狀細(xì)胞型，右上葉，T3N0M0Ⅱ期1．支氣管肺癌，原發(fā)性，右上葉T3N0M0Ⅱ期

2．肺不張，右上葉2，肺不張，右上葉

3．齲病6|783．齲病6|78

病程記錄

1992-1-22

患者男性，河北保定人，已婚。自去年10月出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，伴右側(cè)胸悶不適。1月前發(fā)現(xiàn)間斷痰中帶少許鮮紅色血絲。本月上旬咳嗽、咯痰加重，伴有胸悶、氣急、發(fā)熱。在溫州市立醫(yī)院攝胸片示右上肺不張。經(jīng)用青、鏈霉素等治療，一周后體溫降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、痰中帶血。今日經(jīng)門診收治。

入院體檢體溫36.5℃，脈搏96/min，呼吸20/min，血壓16/10.7kPa(120/80mmHg)，一般狀況尚好，皮膚、鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)不腫大。頭顱無畸形，氣管居中。兩側(cè)呼吸運動對稱，右上肺語顫略增強，右上胸叩診呈輕度濁音，聽診右上肺呼吸音減弱，并可聞及管樣呼吸音，其他部位未聞及干、濕性羅音，心律齊，各瓣音區(qū)無雜音。腹部無異常。

診斷討論及診斷計劃經(jīng)外院與本院二次X線胸片及CT檢查均證明右上葉肺不張。根據(jù)此患者屬老年，有長期吸煙史，起病后逐漸加重，經(jīng)用抗生素治療后，雖體溫降至正常，但咳嗽、咯痰仍較明顯，痰中仍帶血，考慮以右上葉支氣管肺癌引起阻塞性肺不張旳也許性最大；但痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查一次陰性，仍缺乏組織學(xué)方面旳證據(jù)。診斷計劃：①申請纖維支氣管鏡檢查，痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查持續(xù)3次，力爭明確診斷。必要時可行CT檢查，深入理解縱隔內(nèi)淋巴結(jié)被侵狀況。②查出血、血凝時間，肝、腎功能，申請心電圖、肺功能檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備。

申少常/余立

1991-1-28萬主治醫(yī)師今上午巡診，認(rèn)為經(jīng)纖維支氣管鏡檢查，右上葉支氣管肺癌診斷已明確。根據(jù)X線檢查肺門淋巴結(jié)無明顯增大，令患者咳嗽后肺門和隆突活動均良好，估計手術(shù)能切除病肺?；颊咭话銧顩r好，心、肺功能良好，肝、腎功能及血、尿常規(guī)檢查均在正常范圍內(nèi)，擬于下周四手術(shù)。但患者目前有肺不張，咯痰較多，可予霧化吸入，口服祛痰劑，鼓勵病人咳嗽排痰，術(shù)前肌內(nèi)注射青、鏈霉素3天，防止細(xì)菌性感染等并發(fā)癥。

申少常/余立

手術(shù)記錄

手術(shù)日期1992-2-5開始8:30結(jié)束10:50

術(shù)前診斷右上葉支氣管肺癌，T3N0M0Ⅱ期；伴右上葉肺不張

術(shù)后診斷同上

手術(shù)名稱右上肺葉切除術(shù)

手術(shù)者萬必治申少常余立

麻醉靜脈復(fù)合麻醉+氣管插管

麻醉者伍玉馨唐文雅

手術(shù)通過患者左側(cè)臥位90°，墊枕抬高胸部，按常規(guī)以碘酊、乙醇消毒皮膚，鋪無菌巾、單。沿右第5肋行后外側(cè)切口，切開皮膚、皮下組織，電刀切開胸壁各層肌肉，切除第五肋骨大部，經(jīng)肋床進胸，胸膜無粘連，無胸水。探查發(fā)現(xiàn)：右上葉肺呈不張、實變，質(zhì)較硬，右上葉支氣管距開口1.5cm處有2×2cm腫塊，質(zhì)硬?？v隔淋巴結(jié)及匯總區(qū)淋巴結(jié)不腫大。

在肺葉上方奇靜脈內(nèi)側(cè)找到上葉尖前支動脈，切開鞘膜，分離出血管約2cm，分別結(jié)扎、切斷、縫扎，在其下緣分離出上肺靜脈，予以結(jié)扎、切斷、縫扎。再從葉間裂分離，找到上葉后段動脈，在根部結(jié)扎、切斷、縫扎。分離出上葉支氣管，用阻斷鉗緊靠上葉支氣管遠(yuǎn)端予以阻斷，鼓肺見中、下葉膨脹良好，保留近端約0.5cm，切斷上葉支氣管，取出右上肺葉，用5-0鉭絲間斷縫合支氣管殘端，檢查無漏氣，將奇靜脈連同壁層胸膜游離縫合覆蓋于支氣管殘端。游離肺下韌帶，將右肺中葉與下葉縫合2針固定，防止扭轉(zhuǎn)。用長期有效止痛劑20ml封閉3、4、6、7肋間神經(jīng)。溫鹽水沖洗胸腔，檢查無出血，在2、7肋間各置胸腔引流管1根，逐層關(guān)胸。清點敷料及器械數(shù)量對旳。

切除病肺已送病理科檢查。

萬必治

1992-2-5術(shù)后病程記錄

今上午在靜脈復(fù)合麻醉及氣管內(nèi)插管下，行右上肺葉切除術(shù)。右第5肋間后外側(cè)切口，切除第5肋骨，經(jīng)肋床進胸。術(shù)中見右上肺呈不張實變，質(zhì)硬。距右上葉支氣管開口1.5cm處，有2×2cm腫塊，質(zhì)硬。依常規(guī)措施切除右肺上葉。在第2、7肋間各置胸腔引流管1根。手術(shù)中通過順利，出血200ml。病人狀況平穩(wěn)，安返病室。術(shù)后予以青毒素肌內(nèi)注射，補液1500ml。要注意觀測病人旳生命體征、胸腔引流量、顏色及全身狀況。

申少常/余立

1992-2-7交班記錄

患者因刺激性嗆咳3個月，痰中帶血絲伴發(fā)熱1月余，攝胸片示“右上肺不張”，于元月22日經(jīng)門診入院。入院時檢查：一般狀況好，皮膚及鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱五官無異常，氣管居中。胸廓無畸形，右上肺語顫增強，右上胸叩診呈輕度濁音變，可聞及管樣呼吸音，肺部其他部位呼吸音清晰，無干、濕羅音。心律齊，各瓣音區(qū)無雜音。腹平軟，無壓痛，肝、脾未觸及。脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。

入院后于1月25日行纖維支氣管鏡檢查，右上肺葉支氣管距Ⅱ級隆突約1.5cm處，有一灰白色腫物阻塞管腔，病理活檢為鱗狀細(xì)胞癌。經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后于2月5日在靜脈復(fù)合麻醉及插管下，施行右上肺葉切除術(shù)。術(shù)中見右上肺呈不張實變，距離Ⅱ級隆突1.5cm處，有2×2cm腫塊，質(zhì)硬。依常規(guī)切除右肺上葉，術(shù)中未見有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在第2、7肋間各置胸引流管一根。

術(shù)后第1、3天各行人工氣腹一次，每次注入空氣600ml?，F(xiàn)胸部引流管已無氣體或液體流出?；颊吣壳翱┨递^多，今日體溫36.7℃，右上肺呼吸音弱，未聞及干、濕羅音，現(xiàn)繼續(xù)應(yīng)用青、鏈霉素肌內(nèi)注射。

提議

1．明天或后天拔除胸腔引流管；

2．鼓勵并協(xié)助病人咯痰，繼續(xù)應(yīng)用抗生素肌注及霧化吸入；

3．術(shù)后7～8日可拆線；

4．術(shù)后酌用化療。

申少常/余立

1992-2-7接班記錄

患者因刺激性咳嗽3個月，痰中帶血絲伴發(fā)熱1月余，門診胸片檢查示“右上肺葉不張”于元月22日入院。入院后經(jīng)纖維支氣管鏡檢查及活檢，確診為右肺上葉支氣管鱗癌。于2月5日在靜脈復(fù)合麻醉及氣管插管下行右上肺葉切除術(shù)。術(shù)中見右肺上葉呈不張、實變。右肺上葉支氣管距Ⅱ級隆突約1.5cm處，有2×2cm腫塊，依常規(guī)措施切除右肺上葉。術(shù)后已做過兩次人工氣腹。

今為術(shù)后第3天，患者訴創(chuàng)口輕度疼痛，咯痰較多。體檢：體溫37.6℃，脈搏96/min，呼吸22/min，血壓15.5/9.3kPa(116/70mmHg)，頭顱、五官無異常。頸軟，氣管居中，右第五肋后外側(cè)有手術(shù)切口長25cm，切口邊緣皮膚輕度紅腫，無明顯感染。右鎖骨中線第2肋間和腋前第7肋間各置胸腔引流管1根，已無氣體及液體溢出。右上肺呼吸音低，其他部位呼吸音略粗糙，未聞及干、濕性羅音。心