高血壓性腦出血的診斷和治療課件

高血壓性腦出血的診斷與治療

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科張國(guó)華腦出血（CerebralHeamorrhage）定義：非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管破裂出血稱(chēng)為腦出血，可破入腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下腔，占所有腦血管病的20%-30%，80%發(fā)生在大腦半球，20%發(fā)生于腦干、小腦和腦室。腦血管疾病是嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病，是人類(lèi)三大致死疾病之一。腦出血是腦血管病中死亡率最高的疾病。腦出血好發(fā)部位A腦葉---大腦前、中、后動(dòng)脈的皮層穿支動(dòng)脈B基底節(jié)---大腦中動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈C丘腦----大腦后動(dòng)脈的丘腦膝狀體動(dòng)脈D腦橋----基底動(dòng)脈旁正中支E小腦-----小腦前下、后下、上動(dòng)脈腦出血管理現(xiàn)狀自我保健意識(shí)差→發(fā)病率高綠色通道不暢→延誤治療診斷治療不及時(shí)→病死率高治療措施不規(guī)范→費(fèi)用高、醫(yī)療資源浪費(fèi)重藥物治療忽視康復(fù)治療→致殘率高主要內(nèi)容簡(jiǎn)介病理生理學(xué)診斷、臨床特征及預(yù)后治療展望簡(jiǎn)介年發(fā)病率每10萬(wàn)人10-30人發(fā)病在過(guò)去10年內(nèi)病人數(shù)增長(zhǎng)了18%所占比例10-15%200萬(wàn)/1500主要病因高血壓腦淀粉樣血管病口服抗凝藥物發(fā)病率增加原因老齡化血壓控制不良使用抗凝藥溶栓治療抗血小板藥物應(yīng)用控制血壓可能有助于降低人群的發(fā)病率FeiginVL,LawesCMM,BennettDA,AndersonCS.Strokeepidemiology:areviewofpopulation-basedstudiesofincidence,prevalence,andcase-fatalityinthelate20thcentury.LancetNeurol2003;2:43–53.發(fā)病機(jī)制正常腦動(dòng)脈能耐受1500mmHg壓力而不破裂，長(zhǎng)期持續(xù)性高血壓，使腦內(nèi)小A硬化，發(fā)生脂肪玻璃樣變，形成微小A瘤，當(dāng)血壓突然升高時(shí)，血管破裂出血。腦內(nèi)血腫的病因、診斷及特點(diǎn)

高血壓病史影像學(xué)血壓控制不良導(dǎo)致小動(dòng)脈退行性變淀粉樣變性病史影像學(xué)?-淀粉樣蛋白質(zhì)沉積到中、小動(dòng)脈動(dòng)靜脈畸形MRI及DSA連接動(dòng)脈及靜脈的異常小血管破裂海綿狀血管瘤MRI異常毛細(xì)血管樣連接組織顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管造影中型動(dòng)脈囊樣擴(kuò)張導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血靜脈畸形頭MRI及DSA擴(kuò)張的靜脈破裂主要內(nèi)容簡(jiǎn)介病理生理學(xué)診斷、臨床特征及預(yù)后治療展望血腫水腫凋亡細(xì)胞壞死細(xì)胞炎癥細(xì)胞

病理生理學(xué)出血血壓增高局部血管破裂止血凝血系統(tǒng)啟動(dòng)周?chē)M織壓迫73%的患者在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)發(fā)生血腫擴(kuò)大35%出現(xiàn)血腫擴(kuò)大的臨床癥狀病理生理學(xué)3h血腫仍有擴(kuò)大的可能水腫高峰期早期較大的水腫體積與血腫體積相關(guān)，是預(yù)后的最大預(yù)測(cè)因素12h24h5-6d

73%的患者在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)發(fā)生血腫擴(kuò)大

35%出現(xiàn)血腫擴(kuò)大的臨床癥狀血腫周?chē)运[增大三、出血后腦組織學(xué)變化1.初期：一般在出血后4天內(nèi)。

多數(shù)出血于20-30分鐘形成血腫，出血已停止。腦出血急性期出血灶由液態(tài)或半液態(tài)的紅細(xì)胞團(tuán)組成，其中可能含有小塊的壞死腦組織，其周邊可見(jiàn)出血的瘀點(diǎn)及水腫，水腫多出現(xiàn)于出血后6-7小時(shí)，8-72小時(shí)加重，并達(dá)高峰。數(shù)天后，血腫液變得更稠呈褐色。出血后腦的組織學(xué)變化出血2天后，出血灶周?chē)梢?jiàn)多核白細(xì)胞。因腦出血的血腫一般均較大，對(duì)周?chē)M織擠壓，故周?chē)M織常有缺血軟化。

2.血腫吸收期：持續(xù)5-15天。

大約在出血4-10天后，紅細(xì)胞破裂，血紅蛋白逐漸被吞噬細(xì)胞吞噬。

3.后期：

血腫吸收后，形成膠質(zhì)纖維瘢痕或中風(fēng)囊。

四、臨床病理過(guò)程腦出血后一般分為：全腦損害征象、局部病灶體征和繼發(fā)內(nèi)臟功能障礙。所有這些表現(xiàn)均有相應(yīng)的病理基礎(chǔ)。

1.腦血腫出血后在腦內(nèi)形成血腫,其中心為血塊及壞死的腦組織,周邊是缺血水腫區(qū),其中也存在“半暗帶”。臨床病理過(guò)程

2.腦缺血血腫壓迫使受壓的局部腦組織嚴(yán)重缺血，血管通透性增加、血管壁破壞、血液成分滲出或漏出。有時(shí)缺血體積可超過(guò)血腫的幾倍，使腦水腫進(jìn)一步加重，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)遠(yuǎn)離血腫的其他腦組織，甚至全腦發(fā)生供血不足。臨床病理過(guò)程

3.腦水腫腦出血的早期，水腫的類(lèi)型是血腦屏障受損的血管源性水腫，進(jìn)展到晚期則合并細(xì)胞毒性水腫。血腫破入腦室，引起腦脊液循環(huán)障礙，使顱內(nèi)壓持續(xù)升高，加重腦水腫。臨床病理過(guò)程

4.繼發(fā)性損害血腫及腦水腫、顱內(nèi)高壓可引起鄰近的腦組織受壓、移位而形成腦疝。也可損害下丘腦，繼發(fā)中樞性高熱，上消化道出血，代謝及水、電解質(zhì)平衡紊亂等，加上藥物（如脫水劑）、免疫功能改變、合并感染等因素，則誘發(fā)心、腎、肺等重要臟器功能障礙，甚至出現(xiàn)多臟器功能衰竭。繼發(fā)腦干出血的臨床表現(xiàn)

出現(xiàn)昏迷早且重，(97%)在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)昏迷；血壓相對(duì)較高，(79.5%)的最高收縮壓達(dá)200mmHg以上，眼位改變多，占53.85%，表現(xiàn)為分離斜視、歪扭斜視、眼球浮動(dòng)、中央固定等，存活期短，(74.4%)在48小時(shí)內(nèi)死亡，說(shuō)明腦干出血是促進(jìn)腦出血死亡的原因之一。2.腦出血繼發(fā)腦室出血

(1)破入腦室的部位：由于腦出血的部位、出血量及速度不同，血液破入腦室的部位亦不同。殼核出血：多破入側(cè)腦室前角或體部?？芍苯哟┢苾?nèi)囊膝部入側(cè)腦室，尾狀核頭出血易破入側(cè)腦室前角外方.

丘腦出血：多破入第三腦室.

腦橋及小腦出血：多破入第四腦室。

(2)血液破入腦室的機(jī)理：

①早期直接破入腦室：出血量多、發(fā)生急、或出血靠近腦室者；

②通過(guò)邊緣軟化處破入腦室：多見(jiàn)于尾狀核與丘腦及胼胝體與尾核頭之間的白質(zhì)因缺血軟化，使血腫易于穿過(guò)軟化處破入腦室。

(3)血液破入腦室的后果：

取決于破入腦室的血量，如破入腦室的血量較少，癥狀可無(wú)明顯加重，甚至還可減輕癥狀；如大量破入腦室，不但可損傷丘腦下部、而且可阻塞導(dǎo)水管等部位，致病情加重，甚至死亡。

3.腦出血繼發(fā)丘腦下部損傷

(1)丘腦下部的解剖特點(diǎn)：丘腦下部包括丘腦下溝以下的第三腦室壁及室底上的一些結(jié)構(gòu)，其中含有15對(duì)以上的神經(jīng)核團(tuán)，數(shù)以萬(wàn)計(jì)的神經(jīng)分泌細(xì)胞，如位于第三腦室壁上的室旁核、室周?chē)恕⒏箖?nèi)側(cè)核、背內(nèi)側(cè)核等。丘腦下部長(zhǎng)約1cm，重約4g，約為全腦重量的3‰，但機(jī)制復(fù)雜，與植物神經(jīng)、內(nèi)臟活動(dòng)、內(nèi)分泌、代謝、情緒、睡眠和覺(jué)醒均有關(guān)。(2)丘腦下部損傷的臨床癥狀：腦出血引起顱內(nèi)壓增高、出現(xiàn)占位效應(yīng)，致使丘腦下部受壓，垂體柄水腫、移位、扭曲等，加以繼發(fā)腦室出血損傷第三腦室壁均累及丘腦下部，出現(xiàn)癥狀，常表現(xiàn)為出血性胃糜爛或潰瘍，嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物，急性肺水腫，白細(xì)胞增高，血糖升高，中樞性高熱，大汗淋漓等。4.腦出血繼發(fā)腦疝腦出血可以并發(fā)天幕疝、中心疝、枕大孔疝、蝶骨嵴疝、扣帶回疝及小腦上疝。后三者一般不出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，多在剖檢時(shí)發(fā)現(xiàn)；前三者臨床癥狀明顯，多為癥狀加重或致死的原因。天幕疝時(shí)出現(xiàn)同側(cè)瞳孔散大，對(duì)側(cè)肢體癱換。

中心疝時(shí)雙側(cè)瞳孔均小，呼吸不規(guī)則。其病理標(biāo)志為：(1)黑質(zhì)、紅核向下移位，(2)第三腦室向下移位，(3)丘腦下部及上部腦干向下移位。出現(xiàn)中心疝時(shí)，則很可能發(fā)生枕大孔疝，呼吸心跳解離，致死亡。主要內(nèi)容簡(jiǎn)介病理生理學(xué)診斷、臨床特征及預(yù)后治療展望腦出血好發(fā)血管豆紋動(dòng)脈

①是大腦中A發(fā)出的深穿支，與大腦中A呈直角，這種解剖結(jié)構(gòu)在用力、激動(dòng)等情況下，使血壓突然↑而A破裂出血。②管徑小，行程長(zhǎng)，經(jīng)常受到較大A的血流沖擊。③動(dòng)脈壁薄弱，中層肌細(xì)胞及外膜結(jié)締組織均少，缺乏外彈力層，易發(fā)生出血。臨床表現(xiàn)意識(shí)水平下降顱內(nèi)壓增高血腫壓迫造成丘腦及腦干受壓影響網(wǎng)狀激活系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)-感覺(jué)障礙幕上腦深部出血累及殼核、尾狀核、丘腦高級(jí)皮層功能缺損失語(yǔ)癥忽視眼球注視分離偏盲神經(jīng)機(jī)能聯(lián)系不能根據(jù)出血部位，出血的量及發(fā)展速度而分型。（一）基底節(jié)區(qū)出血這是腦出血的好發(fā)部位，占腦出血的60%~70%（殼核、丘腦、尾狀核、帶狀核）。輕型—出血量＜30ml①突然頭痛、頭暈、惡心嘔吐。②意識(shí)清楚或輕度障礙。③出血灶對(duì)側(cè)出現(xiàn)不同程度的偏癱，偏身感覺(jué)障礙及偏盲（三偏）。④失語(yǔ)（優(yōu)勢(shì)半球）。⑤凝視（兩眼可向病灶側(cè)凝視）?；坠?jié)出血重型—出血量＞30ml①發(fā)病急，意識(shí)障礙重，嘔吐（為咖啡樣物）。②中樞性呼吸衰竭（潮式）。

③應(yīng)激性潰瘍。④眼球（向病灶側(cè)凝視或眼球固定）丘腦出血—眼球向內(nèi)或向下方凝視。

⑤偏癱、肌張力↓，病理征（+）。⑥腦疝、出血側(cè)瞳孔散大,中樞性高熱,（一般在3天內(nèi)死亡）（二）腦葉出血以頂葉多見(jiàn)，其次、顳、枕、額葉、也可同時(shí)累及幾個(gè)葉①年輕人多見(jiàn)于血管畸形，血腫邊不規(guī)則，血腫內(nèi)混雜密度。②老年人多見(jiàn)于腦A硬化，類(lèi)淀粉樣血管病。③臨床表現(xiàn)取決于出血部位和量。

腦葉出血1額葉——精神異常、摸索、強(qiáng)握等2顳葉——幻視、幻聽(tīng)，精神癥狀，感覺(jué)性失語(yǔ)等3頂葉——單下肢感覺(jué)障礙、失用、體像障礙等4枕葉——皮質(zhì)盲腦干出血一中腦出血*出血量少→同側(cè)或雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)損害，眼位異常，伴對(duì)側(cè)或雙側(cè)錐體束征。*大量出血→深昏迷、雙側(cè)瞳孔散大，立即死亡。（二）橋腦出血：

占10%，是腦干出血的好發(fā)部位。

1、輕型：出血＜5ml①意識(shí)清。

②病灶側(cè)面、展神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)肢體癱

2.重型：出血＞10ml①意識(shí)障礙重。

②四肢癱、少數(shù)可出現(xiàn)去腦強(qiáng)直。

③瞳孔針尖樣縮小。④中樞性高熱，呼吸不規(guī)則，多在24~48h內(nèi)死亡。腦干出血三.延髓出血原發(fā)性延髓出血少見(jiàn)。多為橋腦出血擴(kuò)展至延髓，表現(xiàn)突然昏迷，血壓下降，呼吸節(jié)律不規(guī)則，心律紊亂迅速死亡。（四）小腦出血：占10%，多見(jiàn)于小腦半球或小腦中外部。①突然眩暈，頻繁嘔吐。

②病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)，眼球震顫。

③出血量大者，可出現(xiàn)昏迷，顱內(nèi)壓↑，極易發(fā)生枕大孔疝死亡。(五）腦室出血①頭痛嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，Kernig征（+）②意識(shí)障礙或一過(guò)性意識(shí)障礙。③CSF呈血性，預(yù)后好。④大量出血者，病情重，昏迷，瞳孔極度小，兩眼分離性斜視或眼球浮動(dòng)，四肢弛緩性癱，可有去腦強(qiáng)直，呼吸深大，T↑，預(yù)后差。六、輔助檢查1．CT：①顯示出血部位，出血量，中線移位，有否破入蛛網(wǎng)膜下腔及腦室。②CT顯示高密度影。③血腫量計(jì)算法。血腫量=長(zhǎng)×寬×層面×π/6④3~4周血腫基本吸收，血腫變?yōu)榈让芏龋?~8周完全吸收，形成低密度囊腔。輔助檢查

2.腰穿，沒(méi)有CT條件。3．疑血管畸形，A瘤，可做腦血管造影。基底節(jié)出血診斷頭CT一線診斷方法可進(jìn)行多模CT明確病因活動(dòng)性出血、預(yù)測(cè)再出血風(fēng)險(xiǎn)血腫周?chē)[及低灌注MRI-T2*可發(fā)現(xiàn)超急性期腦出血發(fā)現(xiàn)微出血及海綿狀血管瘤血管造影診斷繼發(fā)性腦出血?jiǎng)用}瘤動(dòng)靜脈畸形硬腦膜靜脈竇血栓形成血管炎年齡小于45歲診斷要點(diǎn)：1．發(fā)病年齡50歲以上。2．有高血壓病史。3．發(fā)病突然，有不同程度意識(shí)障礙及頭痛、嘔吐、高顱壓癥狀。4．偏癱、失語(yǔ)、NS局灶體征。5．CT、是診斷腦出血最可靠的診斷依據(jù)

鑒別診斷①其他類(lèi)型腦卒中；主要是病因的判斷。②腦外傷后硬膜下出血；③內(nèi)科疾病中的中毒（包括藥物中毒）、低血糖、高血糖昏迷所致的意識(shí)障礙。除這些疾病固有的病史、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果外，頭顱CT檢查結(jié)果具有重要的鑒別診斷價(jià)值腦出血急性期的治療方法搶救四條原則:防止繼續(xù)出血及再出血；減輕及控制腦水腫；防止并發(fā)癥；維持生命體征。腦出血急性期的治療方法三個(gè)目的：挽救病人生命；減少殘疾；防止復(fù)發(fā)。

（1）盡快清除血腫：減少對(duì)周?chē)M織的壓迫，避免繼發(fā)腦干損傷、腦室出血、丘腦下部損傷及腦疝形成，從而減少死亡率；

（2）保護(hù)出血周?chē)X組織損傷：減輕腦水腫及缺血性損傷。（一）內(nèi)科治療

包括脫水降顱壓、調(diào)控血壓、保護(hù)損傷的腦組織、防治并發(fā)癥等。由于重型及極重型內(nèi)科治療存活率很低，故內(nèi)科治療主要用于輕型腦出血，即出血量少、意識(shí)清楚或輕度意識(shí)障礙的患者，及各種手術(shù)及微創(chuàng)治療的基礎(chǔ)治療。

血壓管理45330名患者發(fā)病首次血壓QureshiAI,EzzeddineMA,NasarA,etal.Prevalenceofelevatedbloodpressurein563,704adultpatientswithstrokepresentingtotheEDintheUnitedStates.AmJEmergMed2007;25:32–38.血壓升高原因原有高血壓病患者各種刺激導(dǎo)致短暫性、反應(yīng)性血壓升高：焦慮、緊張、白大衣效應(yīng)等腦卒中后顱內(nèi)壓升高→血壓升高腦循環(huán)調(diào)節(jié)曲線平均動(dòng)脈壓（MAP）在60-160mmHg之間，腦部前毛細(xì)血管進(jìn)行調(diào)節(jié)，可維持毛細(xì)血管床的腦血流量恒定血壓突然增高/減低超出自動(dòng)調(diào)節(jié)的高/低限，會(huì)打破該平衡腦出血的血壓增高可能是一種代償機(jī)制QureshiAI.Acutehypertensiveresponseinpatientswithstroke:pathophysiologyandmanagement.Circulation2008;118:176–87.血壓增高血腫擴(kuò)大血壓降低灌注不足腦出血急性期血壓應(yīng)該控制在什么范圍血壓管理MAP低于130mmHg收縮壓低于180mmHg腦灌注壓大于70mmHg急性期高血壓如何處理短暫性反應(yīng)性高血壓→

鎮(zhèn)靜顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致的高血壓→

積極降顱壓原有高血壓病史者→

降壓藥物，緩慢平穩(wěn)的降壓腦出血患者血壓控制血壓的控制無(wú)一致標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)參考有無(wú)高血壓病史、患者年齡、顱內(nèi)壓、出血原因、發(fā)病時(shí)間等通常不要急于降壓，先改善顱內(nèi)壓后在依具體情況決定是否降壓明確其它引起導(dǎo)致血壓升高的原因神經(jīng)病學(xué)7年制規(guī)劃教材血壓＞200/120mmHg可作降壓治療謹(jǐn)慎選用容易控制藥量的降血壓方法血壓持續(xù)過(guò)低，應(yīng)選用升壓藥急性期過(guò)后，腦水腫消退期應(yīng)與降壓治療神經(jīng)病學(xué)5年制規(guī)劃教材血壓在180-230/105-140mmHg宜降壓血壓在180/105mmHg以下可觀察注意個(gè)體對(duì)降壓藥的敏感性腦防治指南血壓＞＝200/100mmHg，在降顱內(nèi)壓的前提下慎重降壓，可控制在180/105mmHg左右血壓在170-200/100-110mmHg，可先給予降顱內(nèi)壓，必要時(shí)再降血壓收縮壓＜165mmHg或舒張壓＜95mmHg不降壓血壓過(guò)低者需升壓，以保證腦灌注壓血壓降低原因各種原因所致的低血容量腦干功能衰竭長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的體位性低血壓→暈厥低血壓的治療血容量不足—去除原因、補(bǔ)充血容量腦干功能衰竭—積極恢復(fù)神經(jīng)功能體位性低血壓—運(yùn)動(dòng)鍛煉血壓波動(dòng)血壓波動(dòng)劇烈的上升、下降自主神經(jīng)（尤其間腦損害）功能紊亂血壓波動(dòng)的治療調(diào)整自主神經(jīng)功能急性期高血壓如何處理

目前認(rèn)為，急性腦出血患者降血壓的速度不宜太快、下降的幅度也不宜過(guò)大，檢測(cè)血壓更為重要，對(duì)持續(xù)性升高的血壓需采取相應(yīng)的處理措施。急性期高血壓如何處理

治療時(shí)可先用脫水劑，如血壓仍不下降，說(shuō)明血壓升高可能與高顱壓無(wú)關(guān)，再選用降壓藥。降血壓時(shí)應(yīng)注意，要緩慢降壓，血壓下降不能太多，不適當(dāng)?shù)慕祲嚎墒鼓X灌注壓降低，加重血腫周?chē)M織損害。急性期高血壓如何處理血壓的最佳水平應(yīng)視患者的既往血壓水平、顱內(nèi)壓、年齡、出血原因及病后時(shí)間而定，總體上，對(duì)血壓的控制要較腦梗塞患者更積極。通常采用25%硫酸鎂10ml肌注或靜點(diǎn)。2.降低顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓增高的兩個(gè)主要原因：①早期血腫占位效應(yīng)②急性期、亞急性期的血腫周?chē)M織水腫它們是引起患者死亡的兩個(gè)主要因素。降低顱內(nèi)壓

病后兩天內(nèi)：控制顱內(nèi)壓最好的辦法是清除血腫，減少血腫的占位效應(yīng)病后2天之后：顱內(nèi)壓升高的最重要原因是血腫周?chē)M織水腫，使用滲透性藥物甘露醇是治療由水腫引起的高顱壓最重要的藥物之一。降低顱內(nèi)壓

在腦出血的活動(dòng)期：起病后6h內(nèi)，出血可能尚未停止，使用脫水劑應(yīng)慎重。1980年WHO的報(bào)告曾指出，腦出血急性期使用甘露醇，對(duì)出血的腦組織無(wú)效，而是使正常腦組織脫水，腦體積變小，引起繼發(fā)出血。降低顱內(nèi)壓

白蛋白可提高膠體滲透壓，可有效降低腦水腫，有利于降低顱內(nèi)壓，白蛋白對(duì)抗?jié)B透壓性水腫效果較好。因其分子量較大，故其減少反跳作用。推薦劑量為每日100ml，使用3-5天。3.改善組織缺血

血腫周?chē)M織缺血是誘導(dǎo)組織水腫，加重神經(jīng)損傷，引起癥狀?lèi)夯闹匾?。因而，改善缺血在腦出血治療中的作用正引起重視。由于出血后48h內(nèi)，有部分患者有活動(dòng)性出血，因而，使用改善缺血的治療在48h后進(jìn)行較為安全。改善組織缺血

臨床可選擇尼莫地平2-5mg/d，靜脈緩慢滴注，使用中應(yīng)及時(shí)調(diào)整滴速，嚴(yán)密監(jiān)視血壓，避免血壓過(guò)度下降。使用時(shí)間控制在3-5天為易，之后改口服制劑。4.細(xì)胞保護(hù)腦出血血腫周?chē)M織神經(jīng)元損害是近幾年倍受關(guān)注的問(wèn)題之一。目前認(rèn)為腦出血后，消除血腫自身對(duì)組織的機(jī)械壓迫作用外，血腫周?chē)M織的水腫和神經(jīng)元損害是與患者預(yù)后密切相關(guān)的重要因素。血腫周?chē)M織的神經(jīng)元損害的機(jī)制尚不清楚。細(xì)胞保護(hù)目前認(rèn)為國(guó)內(nèi)可供臨床試用的腦保護(hù)劑有尼莫地平、依達(dá)拉奉、神經(jīng)節(jié)苷脂、燈盞花素、鎂制劑、銀杏制劑、中藥、亞低溫等可能通過(guò)不同機(jī)制發(fā)揮腦保護(hù)作用，可有選擇的試用。腦出血患者止血?jiǎng)┑膽?yīng)用Brott前瞻性研究顯示即便是在沒(méi)有凝血障礙的情況下，大約有38%的腦出血患者發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)，血腫會(huì)增加33%以上。在上述患者中，所比較的基線CT檢查在發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)完成的占2/3Mayer回顧性檢查結(jié)果顯示，如果基線CT在發(fā)病后6小時(shí)后做，則僅有5%的患者血腫增大5.止血藥物止血藥物的是否使用曾引起廣泛爭(zhēng)論。目前的觀點(diǎn)是，當(dāng)有明確的凝血障礙，肝功能異常，存在長(zhǎng)期酗酒或合并消化道出血時(shí)，應(yīng)積極使用止血藥物，以有利于止血，使用不超過(guò)一周為易。一周以后能否使用，應(yīng)對(duì)凝血功能評(píng)價(jià)后再?zèng)Q定。6.維持水、電解質(zhì)平衡急性期每日測(cè)定血K+、Na+、Ca2+、Mg2+、尿量、血滲透壓、血?dú)?、進(jìn)食量等，以決定補(bǔ)給量。液體補(bǔ)給總量為最近一天的尿量加上500ml非顯性失水。若有發(fā)燒，應(yīng)按每上升一度增加300ml計(jì)算，存在電解質(zhì)異常，酸中毒和堿中毒應(yīng)及時(shí)糾正。7.外科治療腦出血時(shí)究竟采取內(nèi)科治療還是外科治療好，多年來(lái)一直存在爭(zhēng)議。通?？筛鶕?jù)出血部位、血腫量、有無(wú)繼發(fā)性腦室出血、有無(wú)腦積水、腦疝、意識(shí)狀態(tài)、一般情況等綜合考慮，（二）外科手術(shù)治療

我國(guó)自50年代末、60年代初開(kāi)始外科手術(shù)治療，術(shù)后死亡率仍較高，達(dá)32%-65%，術(shù)后生存質(zhì)量亦差，且費(fèi)用高、創(chuàng)傷大、技術(shù)條件及設(shè)備要求高，故手術(shù)治療多為大醫(yī)院用于搶救生命。小骨窗手術(shù)損傷相對(duì)較少，結(jié)果尚待進(jìn)一步研究。（三）神經(jīng)內(nèi)窺鏡治療設(shè)備昂貴，費(fèi)用高，目前國(guó)內(nèi)開(kāi)展不多，結(jié)果尚待觀察。不可能廣泛開(kāi)展。（四）碎吸技術(shù)及單純抽吸

碎吸術(shù)操作中不易控制，易引起再出血，并可引起周?chē)M織損傷，目前已多不應(yīng)用。

單純抽吸術(shù)主要為鉆顱后插入硅膠管抽吸，雖血腫清除多不徹底，但費(fèi)用低廉，仍有某些醫(yī)院使用。（五）血腫微創(chuàng)清除術(shù)

主要由YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針及血腫液化技術(shù)配套完成，自應(yīng)用于臨床以來(lái)已在全國(guó)迅速推廣應(yīng)用，取得明顯療效，治愈率及顯效率明顯提高，死亡率降至10%-15%左右，且操作技術(shù)易于掌握、安全、副作用小、費(fèi)用低，是很有前途的治療方法。九、腦出血治療展望

主要從以下幾方面入手：

（一）內(nèi)科治療

是腦出血的基礎(chǔ)治療，適用于小量輕型腦出血及微創(chuàng)術(shù)或開(kāi)顱術(shù)（包括小骨窗清除術(shù)）后的治療。除傳統(tǒng)治療方法外，可考慮局部亞低溫治療及加強(qiáng)出血周?chē)鷵p傷組織保護(hù)及治療。

（二）微創(chuàng)治療

適用于出血量較大的高血壓腦出血（基底節(jié)出血>30ml、丘腦出血≥20ml、小腦出血≥10ml）、腦室出血致鑄型或梗阻性腦積水、硬膜下血腫，不受年齡、血壓的限制。目前已有醫(yī)院對(duì)急性硬膜外血腫、腦膿腫、腦腫瘤、大面積腦梗死等治療，取得可喜的經(jīng)驗(yàn)，值得探索及擴(kuò)大適用范圍。

（三）外科手術(shù)治療

雖然不可能廣泛開(kāi)展，但在急癥時(shí)挽救生命仍是十分重要的方法，甚至微創(chuàng)術(shù)后有些緊急情況仍需外科手術(shù)治療。總之，急性腦出血的治療已有突破性進(jìn)展，特別是微創(chuàng)術(shù)開(kāi)展后死亡率已大大降低，為了進(jìn)一步提高療效，不僅需要繼續(xù)降低死亡率，而且要提高生存質(zhì)量（包括康復(fù)）。提高和規(guī)范腦出血的治療工作，仍需廣大神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)生共同努力，有組織、有領(lǐng)導(dǎo)的來(lái)完成。

十、康復(fù)

①早期保持肢體的功能位。②針灸、按摩。③功能鍛煉。十一、預(yù)后綜合文獻(xiàn)報(bào)道，日常生活能力：完全恢復(fù)社會(huì)生活（15%）可獨(dú)立家庭生活（25%）需人幫助，可拄拐行走（30%）臥床不起，保持意識(shí)（25%）植物生存（5%）謝謝PPT制作思路及技巧97調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過(guò)程中的主要問(wèn)題有如下幾類(lèi)：邏輯結(jié)構(gòu)問(wèn)題制作技巧問(wèn)題輔助呈現(xiàn)問(wèn)題98學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動(dòng)畫(huà)：理解功能，方便呈現(xiàn)99PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式100PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場(chǎng)景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷(xiāo)售提案101PPT的邏輯性討論：請(qǐng)同事為我們做個(gè)公司介紹，聽(tīng)聽(tīng)看你都記住了什么？小要求：1、在臺(tái)下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽(tīng)匯源吉迅的公司介紹；2、聽(tīng)完后，每人請(qǐng)寫(xiě)下你記住的關(guān)鍵詞和對(duì)公司的印象。102PPT的邏輯性PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？103PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考104PPT的邏輯性PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問(wèn)題挺多：1、邏輯問(wèn)題；2、版面問(wèn)題；3、技巧問(wèn)題；4、呈現(xiàn)問(wèn)題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問(wèn)題，３小時(shí)的課程時(shí)間：1、邏輯問(wèn)題2、版面設(shè)計(jì)3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會(huì)相應(yīng)的方法3、設(shè)計(jì)講的思路和順序1223105PPT的邏輯性工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷(xiāo)部門(mén)的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況客戶維護(hù)情況內(nèi)部管理情況3如何達(dá)到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類(lèi)匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況106PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C子論點(diǎn)1子論點(diǎn)2子論點(diǎn)3子論點(diǎn)4子論點(diǎn)5子論點(diǎn)6規(guī)則一：主論點(diǎn)對(duì)分論點(diǎn)進(jìn)行概括規(guī)則二：同一組的分論點(diǎn)按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點(diǎn)必須屬于同一范疇107PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三角工具108PPT的邏輯性時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會(huì)議圓滿成功會(huì)議前、會(huì)議中、會(huì)議后主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看！109PPT的邏輯性地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會(huì)議室高層研討會(huì)議圓滿成功接待處、會(huì)議室、餐廳主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！110舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會(huì)議記錄、明年計(jì)劃高層研討會(huì)議圓滿成功時(shí)間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！111舉例PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總112PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績(jī)效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫(xiě)出大綱113PPT的邏輯性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁(yè)的設(shè)計(jì)如何排版114PPT的美觀性關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面目錄頁(yè)過(guò)渡頁(yè)正文頁(yè)封底115PPT的美觀性關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱(chēng)4作者姓名/ID人力資源部王丫丫116PPT的美觀性封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；設(shè)計(jì)要求簡(jiǎn)約、大方，突出主標(biāo)題，弱化副標(biāo)題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計(jì)感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無(wú)關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風(fēng)格的顏色保持一致；封面是一個(gè)獨(dú)立的頁(yè)面，可在母版中設(shè)計(jì)（如母版有統(tǒng)一的風(fēng)格頁(yè)面，可在其對(duì)應(yīng)的母版頁(yè)覆蓋一個(gè)背景框）。117關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性①簡(jiǎn)單圖文型②多圖型設(shè)計(jì)③設(shè)計(jì)感風(fēng)范④PNG圖片型1234118關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性119關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息120關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺(jué)；封底的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達(dá)致謝的圖片；如果覺(jué)得設(shè)計(jì)封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計(jì)一個(gè)通用的封底。121關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性4①左右圖文型②簡(jiǎn)單設(shè)計(jì)型③win8風(fēng)格型④藝術(shù)設(shè)計(jì)型123122關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性3頁(yè)碼2頁(yè)面標(biāo)識(shí)1目錄123關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄124關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫(huà)面不足配上圖。125關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。126關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來(lái)有創(chuàng)意。127關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。128關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性目錄頁(yè)標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁(yè)面標(biāo)識(shí)恰如其分地融入目錄頁(yè)當(dāng)中。方法一：頁(yè)面標(biāo)識(shí)放在大色塊中。129關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁(yè)面標(biāo)識(shí)。130關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性方法三：頁(yè)面標(biāo)識(shí)借助其他頁(yè)面要素融入版面。131關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性PPT頁(yè)碼要求能夠自動(dòng)顯示當(dāng)前頁(yè)數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁(yè)碼，設(shè)計(jì)的方法是：將找一個(gè)有頁(yè)碼的PPT，將其母版中頁(yè)碼所對(duì)應(yīng)的“<#>”符號(hào)拷貝到自己PPT需要放頁(yè)碼的母版中對(duì)應(yīng)位置就可以了。132關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性1332章節(jié)名稱(chēng)1頁(yè)面標(biāo)識(shí)3章節(jié)內(nèi)容4頁(yè)碼關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

過(guò)渡頁(yè)P(yáng)PT的美觀性134一個(gè)PPT中往往包含多個(gè)部分，在不同內(nèi)容之間如果沒(méi)有過(guò)渡頁(yè),，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當(dāng)?shù)倪^(guò)渡頁(yè)則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書(shū)籍、雜志都會(huì)有過(guò)渡頁(yè)，或者前者正是借鑒于后者。過(guò)渡頁(yè)的頁(yè)面標(biāo)識(shí)和頁(yè)碼一般和目錄頁(yè)保持完全的統(tǒng)一；過(guò)渡頁(yè)的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁(yè)保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過(guò)渡頁(yè)，可以通過(guò)顏色對(duì)比的方式，展示當(dāng)前課題進(jìn)度；獨(dú)立設(shè)計(jì)的過(guò)渡頁(yè)，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

過(guò)渡頁(yè)P(yáng)PT的美觀性135123①獨(dú)特設(shè)計(jì)的過(guò)渡頁(yè)，展示課程綱要；②圖文型目錄對(duì)應(yīng)的、顏色對(duì)比方式的過(guò)渡頁(yè)；③普通目錄通過(guò)加背景色框的方式形成過(guò)渡效果。關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

過(guò)渡頁(yè)P(yáng)PT的美觀性1361一級(jí)標(biāo)題2二級(jí)標(biāo)題4LOGO3頁(yè)碼關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性137標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個(gè)內(nèi)容頁(yè)，都有明確的一級(jí)標(biāo)題、二級(jí)標(biāo)題甚至三級(jí)標(biāo)題，仿佛就似網(wǎng)站的導(dǎo)航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時(shí)了解當(dāng)前內(nèi)容在整個(gè)PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁(yè)都安裝了一個(gè)GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標(biāo)題欄是一個(gè)PPT主要風(fēng)格的體現(xiàn)，設(shè)計(jì)要點(diǎn)如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設(shè)置，具體章節(jié)標(biāo)題根據(jù)需要選擇是否在母版中設(shè)置；如果PPT課件邏輯層次較多，標(biāo)題欄至少要設(shè)計(jì)兩級(jí)標(biāo)題；標(biāo)題欄一定要簡(jiǎn)約、大氣，最好能夠具有設(shè)計(jì)感或商務(wù)風(fēng)格；標(biāo)題欄上相同級(jí)別標(biāo)題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性1381傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點(diǎn)、二級(jí)標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁(yè)導(dǎo)航式的標(biāo)題欄。2一級(jí)標(biāo)題獨(dú)立背景式設(shè)計(jì)的標(biāo)題欄；關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性139關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性140請(qǐng)各組在大白紙上設(shè)