PDCA在院感防控中的應用

PDCA在院感防控中的應用王海明PDCA開展背景1PDCA工具介紹2PDCA開展步驟3PDCA案例分析4CO

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S目錄PDCA開展背景等級評審評分說明的制定遵循 PDCA 循環(huán)原理，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。為什么要開展PDCA為什么要開展PDCA隱患反復排查整改反復落實問題反復出現(xiàn)警鐘“?！兵Q院感防控理念零容忍、零寬容不滿足于醫(yī)院感染保持在某一基準發(fā)病率，而是要朝著“零發(fā)病”努力。每一例醫(yī)院感染都是不應該發(fā)生的，一旦發(fā)生，要進行追因分析。院感防控理念不只關注結(jié)果還要關注過程強調(diào)防患于未然只有改變行為流程，才能改變結(jié)果問題與不足管理部門一廂情愿臨床科室認識不足規(guī)范制度數(shù)不勝數(shù)形勢主義比比皆是PDCA工具介紹PDCA循環(huán)PDCA01Plan計劃02Do執(zhí)行03Check檢查04Action行動PDCA循環(huán)P DACP DAC維持改進PDCA循環(huán)階段步驟主要方法P1.分析現(xiàn)狀，找出原因柏拉圖，直方圖，控制圖2.分析各種影響因素或原因魚骨圖3.找出主要影響因素柏拉圖，散布圖4.針對主要原因，制定措施計劃回答“5W1H”為什么制定該措施（Why）達到什么目標（What）在何處執(zhí)行（Where）由誰負責完成（Who）什么時間完成（When）如何完成（How）D5.執(zhí)行、實施計劃C6.檢查計劃執(zhí)行結(jié)果柏拉圖，直方圖，控制圖A7.總結(jié)成功經(jīng)驗，制定相應標準制定或修改工作規(guī)程、檢查規(guī)程及其它有關規(guī)章制度8.把未解決或新出現(xiàn)問題轉(zhuǎn)入下一循環(huán)四個階段、八個步驟、七種工具質(zhì)量管理七大工具1、檢查表別名：調(diào)查表，查檢表作用：收集、整理資料使用簡單易了解的標準化表格或圖形填入規(guī)定的檢查表記號，再加以統(tǒng)計匯總自然的記錄和計數(shù)提供量化分析或比對檢查1、檢查表2、柏拉圖別名：排列圖作用：確定影響和導致問題的主導因素意大利經(jīng)濟學家V.Pareto在1897年發(fā)現(xiàn)國民所得的大部分均集中在少數(shù)人身上，稱為“柏拉圖法則”20

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80理論在醫(yī)療管理工作中，影響問題的因素有很多，但僅有少數(shù)因素起著決定性的作用——“關鍵的少數(shù)”將導致問題產(chǎn)生的眾多因素按其影響程度的大小，用直方圖形順序排列，從而找出主要因素。2、柏拉圖3、魚骨圖別名：因果圖，石川圖，特性要因圖作用：尋找導致結(jié)果的原因，進行分類層別問題（結(jié)果）總是由相關因素（原因）所導致的，我們通過頭腦風暴法找出這些因素，并將它們按不同特性進行分類，按相互關聯(lián)性整理而成的層次分明、條理清楚，并標出重要因素的圖形。因其形狀如魚骨，叫魚骨圖，是一種透過現(xiàn)象看本質(zhì)的分析方法。3、魚骨圖的做法在紙上劃一橫線，將要討論的品質(zhì)問題寫在箭頭旁。將大要因以方框框起來，再畫一條60°斜線指向橫線大要因遵循4M1E法（Man、Machine、Material、Method）來分類，必要時可加上：Measurement及Environment，依各大要因分析出次要因，畫在小骨上。4、分層法別名：層別法，分類法，分組法作用：將性質(zhì)相同的，在同一條件下收集的數(shù)據(jù)歸納在一起，以便進行比較分析對問題原因或數(shù)據(jù)進行歸類和整理。有助于扣除混雜因素的影響，明確原因和結(jié)果之間的關系。是“收集和整理數(shù)據(jù)時所須遵循的基本思考方法”。4、分層法4、分層法一定要根據(jù)目的確定分層的種類；切勿分層過細，反而不能反映各類別代表性；分層法不是一種獨立的方法，需要與其他方法共同使用注意事項5、直方圖別名：柱狀圖、質(zhì)量分布圖。作用：通過直方圖的分布判斷是否存在質(zhì)量問題。直方圖是將所收集的測定值、特性值或結(jié)果值分為幾個相等的區(qū)間作為橫軸，并將各區(qū)間內(nèi)所測定的值依所出現(xiàn)的次數(shù)累積而成的面積，由一系列高度不等的縱向條紋或線段表示數(shù)據(jù)分布的情況。橫軸表示數(shù)據(jù)類型，縱軸表示分布情況。5、直方圖控制下限控制上限數(shù)據(jù)平均值控制平均值02015105頻數(shù)251012 14 16 18 20 22 24 天腦梗死患者住院天數(shù)5、直方圖6、控制圖別名：管制圖作用：評估、監(jiān)測醫(yī)療管理流程或質(zhì)量是否處于受控狀態(tài)，預測變化趨勢。表現(xiàn)形式為帶有控制界限的折線圖，一般其橫軸代表時間點，縱軸代表質(zhì)量特性值，表示質(zhì)量特性值隨時間變化而發(fā)生的變化。UCL樣本統(tǒng)計量數(shù)值LCL時間或樣本號7、散布圖別名：相關圖是研究兩個變量之間關系的一種圖形工具，能大概掌握原因與結(jié)果之間是否有關聯(lián)及關聯(lián)的程度如何。將X與Y的兩組數(shù)據(jù)繪在方格紙上，可看出X、Y之間相關情形的圖。7、散布圖手法名稱檢查表柏拉圖(3)

1特性要因圖。目

的形狀

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7蕁＼ ／容易記錄、整理數(shù)據(jù)、掌握問題對于多種問題，找出該從什么地方下手整理特性（問題點）與主要原因的關系并找出原因。散布圖直方圖..．．．．暑

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視覺化，用千管理方法的決定方面?？刂茍D、圖表

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是否有影響。PDCA開展步驟步驟一

分析現(xiàn)狀、發(fā)現(xiàn)問題目前存在哪些問題？哪些問題導致不良事件風險比較高？哪些問題是有希望改進的？不要將問題表述成原因……確認問題收集和組織數(shù)據(jù)設定目標確認問題頭腦風暴法收集所需的數(shù)據(jù)制定數(shù)據(jù)收集計劃執(zhí)行計劃用圖表組織數(shù)據(jù)（檢查表、直方圖、控制圖等）分析組織好的數(shù)據(jù)步驟一

分析現(xiàn)狀、發(fā)現(xiàn)問題收集和組織數(shù)據(jù)頭腦風暴法分析所有可能的原因組織數(shù)據(jù)（魚骨圖、5W2H、4M等）步驟二

分析影響因素如何開展頭腦風暴三個臭皮匠賽過諸葛亮所有小組成員都應該參加明確頭腦風暴會議的目的發(fā)表想法、觀點，但不要駁斥他人觀點發(fā)表觀點應該簡單明確步驟三

分析主要因素每一個問題的產(chǎn)生，都有少數(shù)主要的因素找到主要因素才能夠徹底解決問題收集和整理所有的末端因素對末端因素進行逐條確認，找出主要原因?qū)χ饕蜻M行測試驗證，確定為真正的原因排列圖、散布圖、關聯(lián)圖/親和圖……步驟四

制定措施用頭腦風暴法獲取所有的解決方法針對主要原因驗證所建議的解決方法選擇最佳的備選方法明確描述解決方法步驟四

制定措施WhereWhenHowWhoWhatWhy步驟五

實施行動科主任護士長感控醫(yī)護醫(yī)生護士步驟六

檢查，評估結(jié)果收集并組織數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)，結(jié)果確實體現(xiàn)出改進？結(jié)果同目標相比如何？分析差距確認每個措施的有效性步驟七

標準化，進一步推廣總結(jié)經(jīng)驗制定新的標準保持改進在類似領域內(nèi)推廣知識和方法步驟八

提出問題，轉(zhuǎn)入循環(huán)總結(jié)未解決的問題將未解決的問題轉(zhuǎn)入下一個循環(huán)不要期望一次PDCA解決所有問題注意事項PDCA不是一個人的工作不要將PDCA做在紙面上注意事項注意事項尋求支持指導質(zhì)管辦院感科……PDCA案例分析P 分析現(xiàn)狀

發(fā)現(xiàn)問題確認問題2016年VAP發(fā)生率為16.6

例／千機械通氣日設定目標設定VAP預防集束化措施落實率、VAP發(fā)生率、護理工作指標為觀察指標，但無目標值。現(xiàn)狀VAP是一種嚴重醫(yī)院感染，是人工氣道病人最常見的并發(fā)癥。發(fā)生

VAP后病人的病死率為30％～50％。P

分析影響因素P

分析主要因素P

制定措施計劃制定VAP預防集束化措施落實VAP預防集束化措施培訓、監(jiān)督查檢表執(zhí)行人為操作護士質(zhì)量控制表執(zhí)行人為護士長或質(zhì)量控制組長護士實施過程中使用查檢表自查護士長、責任組長使用質(zhì)量控制表每周、每日檢查。P

制定措施計劃D

落實制定VAP預防集束化措施手衛(wèi)生規(guī)范環(huán)境管理氣囊管理呼吸機管